İNVAZİV PULMONER ASPERJİLLOZ Dr. Münire Gökırmak. Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A.D.

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "İNVAZİV PULMONER ASPERJİLLOZ Dr. Münire Gökırmak. Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A.D."

Gülbahar Çevik
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 İNVAZİV PULMONER ASPERJİLLOZ Dr. Münire Gökırmak Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A.D.

2 OLGU 1 23 yaşında kadın hasta Ateş, yorgunluk ve anemi Lökosit: 6.800/mm3, %8 nötrofil, %26 blast, Hb: 8.0 gr/dl Kemik iliği aspirasyonu: %95 blast hücreleri Sitogenetik analiz: Akut bifenotipik lösemi İndüksiyon KT: idarubisin + sitozin arabinozid

3 Hastaya proflaktik tedavi verilmeli mi? 1. Evet, kotrimoksazol ile 2. Evet, flukonazol ile 3. Evet, izoniazid ile 4. Evet, asiklovir ile 5. Hayır, profilaktik tedavi vermeyi düşünmem

4 OLGU 1 Antifungal proflaksi için flukonazol KT nin 16. gününde febril nötropeni Seftazidim ve amikasin tedavisi Hastanın yüksek ateşi devam ediyor

5 Hastaya yaklaşımınız nasıl olur? 1. Vorikonazol tedavisine başlarım. 2. Konvansiyonel Amfoterisin B tedavisine başlarım. 3. Lipozomal Amfoterisin B tedavisine başlarım. 4. Mikafungin tedavisine başlarım. 5. Kan ve balgam kültürlerini alırım. 6. Serum galaktomannan düzeyine bakarım. 7. Toraks BT ile değerlendiririm.

Lipozomal Amfoterisin B tedavisine başlarım. 4. Mikafungin tedavisine başlarım.

6 OLGU 1 Mikafungin 150 mg infüzyon Kan ve balgam kültürleri negatif ARB için PCR negatif KT nin 22. gününde hastada sağ göğüs ağrısı, öksürük ve hemoptizi Nötrofil sayısı 2000/mm 3 Dispneik, SaO 2 : %90 Akciğer grafisinde yamalı infiltrasyonlar Toraks BT de sağ üst lobda kitle benzeri lezyon

gününde hastada sağ göğüs ağrısı, öksürük ve hemoptizi Nötrofil sayısı

7 Antifungal tedavinin beşinci günü

8 Hastaya yaklaşımınız nasıl olur? 1. Bronkoskopi ile TBAB ve BAL yaparım 2. Tedaviye vorikonazol eklerim 3. Serum galaktomannan antijenine bakarım 4. Serum β-d-glukan düzeyini ölçerim 5. Antistafilokokal (MRSA) tedaviye başlarım 6. Antiviral tedavi uygularım 7. Yeniden toraks BT ile değerlendiririm

9 OLGU 1 β-d-glukan düzeyi yüksek (34.9 pg/ml) Serum Candida-antijen testi negatif Bronkoskopi, TBAB ve BAL yapılamıyor Klinik olarak IPA tanısı konulup vorikonazol tedavisine geçiliyor

10 Sizce tomografide aşağıdaki bulgulardan hangisi/leri mevcuttur? 1. Pnömonik konsolidasyon 2. Hava bronkogramları 3. Mantar topu 4. Hare bulgusu 5. Yamalı infiltrasyonlar 6. Akciğer apsesi 7. Hava hilal bulgusu

Hava bronkogramları 3. Mantar topu 4. Hare bulgusu 5.

11 Bu bulgularla hastada aşağıdaki tanılar içinden en muhtemel olanları sizce hangileridir? 1. Legionella pneumophila pnömonisi 2. Aspergillus topu 3. Invaziv pulmoner asperjilloz 4. Aktif akciğer tüberkülozu 5. Candida pnömonisi 6. Staphylococcus aureus pnömonisi

Legionella pneumophila pnömonisi 2. Aspergillus topu 3.

12 Vorikonazol tedavisine başlandıktan 3 hafta sonra oral tedaviye geçiliyor Tam remisyon sağlanıyor Hastada oral vorikonazol ile antifungal proflaksiye devam ediliyor OLGU 1 Kobayashi et al. Acta Med Okayama 2009; 63:

vorikonazol ile antifungal proflaksiye devam ediliyor

13 OLGU 2 42 yaşında erkek hasta Şubat 2002 de AML tanısı Sitarabin, İdarubisin ve Etoposid 2 kür konsolidasyon tedavisi Singeneik periferik kök hücre transplantasyonu Busulfan ve Siklofosfamid Kısa süreli metotreksat ve siklosporin A ile GVHD proflaksisi

Singeneik periferik kök hücre transplantasyonu Busulfan ve

14 OLGU 2 Hızlı engrafman Cilt (evre 1) ve barsakta (evre 3) akut GVHD Yüksek doz steroid tedavisi Yaygın kronik GVHD (barsak, karaciğer ve oral mukoza tutulumu) Steroid (1 mg/kg) ve Siklosporin A tedavisi VZV reaktivasyonu ve ağızda tekrarlayan Candida infeksiyonları

karaciğer ve oral mukoza tutulumu) Steroid (1 mg/kg) ve

15 OLGU 2 Kök hücre transplantasyonundan 372 gün sonra öksürük, hemoptizi ve pnömonik infiltrasyon Dispnesi veya ateşi yok

17 Ayırıcı tanıda düşünülebilecek aşağıdaki tanıları öncelik sırasına göre diziniz. 1. Candida pnömonisi 2. Busulfan pnömoniti 3. İdiyopatik pnömoni sendromu 4. Kriptojenik organize pnömoni (BOOP) 5. İnvaziv pulmoner asperjilloz 6. CMV pnömonisi 7. Difüz alveoler hemoraji 8. Gecikmiş pulmoner toksisite sendromu

İdiyopatik pnömoni sendromu 4. Kriptojenik organize pnömoni (BOOP) 5.

19 OLGU 2 Serum Aspergillus galaktomannan antijeni tekrarlanan incelemelerde negatif BAL kültüründe A. fumigatus üremesi Diğer patojenler için rutin incelemeler negatif

20 IPA da Aspergillus galaktomannan testinin yalancı negatiflik oranı sizce nedir? 1. Kanıtlanmış ve olası IPA da %1 2. Kanıtlanmış ve olası IPA da %5 3. Kanıtlanmış ve olası IPA da %10 4. Kanıtlanmış ve olası IPA da % 15

21 Pfeiffer CD, et al. CID 2006; 42:

22 Bu hastada BAL kültüründe Aspergillus üremesini nasıl yorumlarsınız? 1. Yüksek olasılıkla kolonizasyonu düşündürür 2. Yüksek olasılıkla hastalığı düşündürür

23 OLGU 2 Hastaya vorikonazol tedavisi başlanıyor 14 gün sonunda klinik düzelme olmadığı görülüyor Toraks BT de pulmoner infiltrasyonlarda artış ve hava hilal bulgusu taşıyan yeni lezyonlar saptanıyor

24 Tedavi seçiminiz nasıl olur? 1. Vorikonazol tedavisine devam ederim 2. Tedaviye Amfoterisin B eklerim 3. Tedaviye Kaspofungin eklerim 4. Vorikonazolü keser, Kaspofungin başlarım 5. Vorikonazolü keser, Kaspofungin + Amfoterisin B başlarım 6. Vorikonazolü keser, Kaspofungin + İtrakonazol başlarım

25 OLGU 2 Hastanın vorikonazol tedavisi sonlandırılıp, Caspofungin + Amfoterisin B tedavisi başlanıyor Serum kreatin düzeylerinde yükselme nedeniyle Lipozomal Amfoterisin B ye geçiliyor İki ay süren bu tedavinin başlangıcında klinik düzelmesi olan hastanın daha sonra yüksek ateşi oluyor, ancak ateş antibiyotiklerle kontrol altına alınıyor.

26 Transplant sonrası 407. gün

27 OLGU 2 Tedaviye itrakonazol eklenmesine rağmen 3 hafta sonra pnömonik lezyonların sayısında ve büyüklüğünde artış saptanan ve durumu giderek bozulan hastaya torakotomi ve açık akciğer biyopsisi uygulanıyor

28 TANI: İNFLAMATUVAR PSÖDOTÜMÖR

OLGU 2 Mantarlar, mikobakteriler ve HHV8 için yapılan özel boyalar ve moleküler analiz negatif Ayrıca, yapılan biyopsi kültürü ile mantar infeksiyonu ekarte ediliyor Hastaya yüksek doz

29 OLGU 2 Mantarlar, mikobakteriler ve HHV8 için yapılan özel boyalar ve moleküler analiz negatif Ayrıca, yapılan biyopsi kültürü ile mantar infeksiyonu ekarte ediliyor Hastaya yüksek doz steroid (3 gün 500 mg, 10 gün 1 mg/kg) veriliyor ve steroid tedavisine klinik ve radyolojik bulgular kayboluncaya dek (14 hafta) devam ediliyor Priebe-Richter C, et al. Eur J Hamatol 2005; 75: 68-72

Benzer belgeler

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ DENEYİMİ

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ DENEYİMİ Doç. Dr. Orhan YILDIZ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. KAYSERi Erciyes Üniversitesi Hastaneleri 1300 yatak / 10 milyon