KUZEY KIBRIS TENİS FEDERASYONU YENİ LİSANS BAŞVURU FORMU

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "KUZEY KIBRIS TENİS FEDERASYONU YENİ LİSANS BAŞVURU FORMU"

Aysu Levni
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 YENİ LİSANS BAŞVURU FORMU Sporcunun: Adı Soyadı Doğum Tarihi ve Yeri Mesleği Tabiyeti Baba Adı Ana Adı Kimlik Kartı No Telefon No :. :. :.. :.. :. Yabancılar İçin Pasaport No Adres.. Ben aşağıda imza sahibi. Yukarıdaki bilginin tamam ve doğru olduğunu beyan ederim. Tenis dalında lisansımın / /.. tarihinden itibaren derneğine / ferdi çıkarılması hususunda gerekli işlemlerin yapılmasını saygılarımla rica ederim. Kuzey Kıbrıs Tenis Federasyonu tarafından tescil edilmiştir Lisans No :.../ /..... Onay : Tarih :././.. Sporcunun İmzası

2 TRANSFER BAŞVURU FORMU ADI SOYADI: LİSANS NO: MAKBUZ NO: DOĞUM TARİHİ DOĞUM YERİ UYRUĞU E-POSTA REŞİT DEĞİLSE VELİ ADI KAYIT-ONAY TARİHİ MESLEĞİ KİMLİK(PSPRT) NO TELEFON KULÜBÜ EV ADRESİ İŞ ADRESİ YENİ KULÜBÜ (TRANSFERDE) ANNE-BABA ADI LİSANS YILI: İMZA: BEN, İMZA SAHİBİ..YUKARIDAKİ BİLGİLERİN TAM VE DOĞRU OLDUĞUNU BEYAN EDER, TENİS SPORU YAPABİLMEM İÇİN KAYIT YAPILARAK GEREKLİ OLAN LİSANS-KİMLİK BELGESİ ÇIKARILMASINI RİCA EDER, TENİS KURALLARINA UYGUN HAREKET EDECEĞİMİ BELİRTİRİM. TARİH: 18 YAŞINDAN KÜÇÜKLER İÇİN VELİ ONAYI: YUKARIDA AÇIK KİMLİĞİ VE İMZASI BULUNAN VELİSİ OLDUĞUM TENİS SPORU YAPMAK İÇİN DOLDURMUŞ OLDUĞU BU BELGEYİ ONAYLIYOR VE TÜM SORUMLULUĞU KABUL EDİYORUM. VELİNİN; ADI SOYADI : YAKINLIK DERECESİ : İMZASI : KKTF ONAY

3 MUHTAR TASDİK FORMU Tarih. Kuzey Kıbrıs Tenis Federasyonu Aşağıda açık kimliği yazılı velisi bulunduğum.. Federasyonunuzda spor yapmasına iznim vardır. Velinin İsmi :. Velinin İmzası :.. Yakınlığı :. Sporcunun: Adı Soyadı Doğum Tarihi ve Yeri Baba Adı Ana Adı :. :.. :.. Yukarıdaki imzanın. Ait olduğunu tasdik olunur. Muhtar Tasdiki

4 SPORCU TEMEL SAĞLIK MUAYENE FORMU Adı ve Soyadı: Doğum Tarihi (G/A/Y): / / KKTC Kimlik No: Muayene Tarihi (G/A/Y): / / Kan Grubu: FOTOĞRAF Boy (m / persantil değeri): VKİ (ağırlık/boy 2 ): Ağırlık (kg / persantil değeri): Nabız: Yağ (%) (mümkünse): Kan basıncı: / mmhg Solunum hızı: / dakika Cinsiyet: K E Dominant Ayak: Sağ / Sol Dominant El: Sağ / Sol Hekimin adı ve soyadı: Kurum: TEMEL ÖYKÜ CEVAP AÇIKLAMA Bugüne kadar bir sağlık kuruluşunda yatarak tedavi görmüş müdür? Geçirdiğiniz ameliyat(lar) var mı? Varsa nelerdir? Uzun süredir devam eden bir hastalık var mı? Geçirilmiş herhangi bir kalp problemi / hastalığı Doğuştan Kalp Problemi Ailede kalp hastalığı geçiren / 50 yaşından önce kalp krizi veya açıklanamayan nedenler ile ölen var mı? Ailenizde yüksek tansiyon / şeker / yüksek kolesterol vb. hastalıkları olan var mı? Egzersiz sırasında göğüste rahatsızlık, ağrı, sıkışma veya baskı var mı? Geçirilmiş herhangi bir solunum sistemi problemi / hastalığı var mı? Egzersiz sırasında baş dönmesi veya nefes darlığı var mı? Egzersiz sırasında arkadaşlarınızdan daha çok yorulur veya daha kısa zamanda nefesiniz kesilir mi? Astım Anemi Diyabet Enfeksiyon Diğer

5 Bugüne kadar geçirilmiş ve/veya devam etmekte olan Sinir Sistemi rahatsızlıkları (Epilepsi, vb.) Egzersiz sırasında veya sonrasında bayılma geçirdiniz mi? Hiç nöbet geçirdiniz mi? Geçirilmiş ateşli hastalıklar var mı? Sizde veya Ailenizde Talasemi (Akdeniz Anemisi) hastalığı veya taşıyıcılığı olan var mı? Bugüne kadar geçirilmiş ve/veya devam etmekte olan Kulak-Burun-Boğaz ile ilgili problem, hastalık veya girişimsel uygulama Bugüne kadar geçirilmiş ve/veya devam etmekte olan Sindirim Sistemi ile ilgili problem, hastalık veya girişimsel uygulama Bugüne kadar geçirilmiş ve/veya devam etmekte olan böbrek, idrar yolları, cinsel problem / hastalıkları Herhangi bir alerjiniz var mı? (ilâç, bitki, hayvan, gıda vs.) Daha önce uzun süre kullandığınız veya şu anda kullanmakta olduğunuz ilâç(lar) var mı? Aşılarınız tam mı? (Hepatit A Hepatit B Tetanoz, vs.) FİZİK MUAYENE BULGULARI Baş - Boyun Muayenesi Kardiyovasküler Sistem Muayenesi Solunum Sistemi Muayenesi Nörolojik Muayene Kas - İskelet Sistemi Muayenesi Cilt Muayenesi Batın Muayenesi Ağız - Diş Muayenesi Göz Muayenesi

6 RADYOLOJİ Akciğer Grafisi (*) : Normal / Tüm Batın USG (*) : Normal / (*) Muayene eden doktorun lüzumlu görmesi halinde gereklidir. LABORATUVAR HEMOGRAM WBC RBC Hb Htc Plt Fe TDBK Ferritin BİYOKİMYASAL PARAMETRELER Açlık Kan Şekeri Total Kol. HDL LDL KC Fonksiyon Testleri Bb Fonksiyon Testleri ALT AST Dir. Bil. İnd. Bil. Üre Krea TAM İDRAR TETKİKİ (*) : Normal /

7 KARDİYOLOJİK DEĞERLENDİRME EKG Eforlu EKG Ekokardiyografi (*) Sporcu 18 yaşından küçük ise; Sporcunun Tenis oynamasında bir engel bulunmamaktadır. Velinin Adı Soyadı İmza Hekimin Adı Soyadı İmza-Kaşe Sporcu sağlık raporunun; a. İlk-lisans/Lisans (16 yaş ve daha küçük yaş sporcular) çıkarmak için Çocuk Hastalıkları Uzmanı, Aile Hekimi veya Spor Hekimliği Uzmanı tarafından, b yaş yeni lisans çıkarmak veya 18 yaşını bitirdikten sonra yapılacak vize veya transfer işlemi için Spor Hekimliği, Dahiliye veya Kardiyoloji Uzmanı tarafından onaylanmış, en fazla 6 ay içerisinde alınmış olması gereklidir. (*) Muayene eden doktorun lüzumlu görmesi halinde gereklidir.

Benzer belgeler

MİLLİ SPORCU SAĞLIK MUAYENE FORMU

MİLLİ SPORCU SAĞLIK MUAYENE FORMU Ek- 1 (İlk Muayene) Federasyon Lisans No :.../.../... T.C.Kimlik No : Adı Soyadı : Doğum Yeri ve Tarihi : Kan Grubu : Cinsiyeti : Spor Dalı : Spor Kulübü : Antrenör Adı