GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ. Dr.Eyup Sabri TEZCAN Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı

Transkript

1 GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Dr.Eyup Sabri TEZCAN Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı

2 KURUMSAL YAPI 16/05/2006 tarihli ve 5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu

3 MERKEZ TEŞKİLATI Ana Hizmet Birimleri Rehberli Teftiş Başkanlığı Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sigorta Primleri Genel Müdürlüğü Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü Aktüerya ve Fon Yönetimi Daire Başkanlığı Danışma Birimleri Strateji Geliştirme Başkanlığı Hukuk Müşavirliği Basın ve Halkla İlişkiler Müşavirliği İç Denetim Birimi Başkanlığı Yardımcı Hizmet Birimleri İnsan Kaynakları Daire Başkanlığı Destek Hizmetleri Daire Başkanlığı İnşaat ve Emlak Daire Başkanlığı Eğitim Araştırma ve Geliştirme

4 GENEL SAĞLIK SİGORTASI SGK Tek yetkili organ KATKI TEMELLİDİR Prime dayalı sistem ZORUNLUDUR Yasal dayanakları mevcuttur GENELDİR Ülke nüfusunun neredeyse tümünü kapsar

5 Fatura Geri Ödeme GENEL SAĞLIK SİGORTASI SİSTEMİNİN İŞLEYİŞİ Devlet Katkısı ve Açık Finansmanı MERKEZİ YÖNETİM BÜTÇESİ SGK İlave Ücret VATANDAŞLAR Sağlık Hizmetleri SÖZLEŞMELİ SAĞLIK HİZMET SUNUCULARI

6 Sağlık Uygulama Tebliği Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını, iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin SHFK ca belirlenen bedellerin bildirildiği tebliğdir.

7 Sağlık Uygulama Tebliği Hazırlanması Kurum Üniteleri STK lar Sigortalılar vb Meslek Kuruluşları temsilcileri İlgili branş hekimleri Kurum yetkilileri Bilimsel Komisyon ÇSGB MB SB Hazine Kalkınma Üniversite/Özel SHS SGK Resmi Gazete SHFK Kararına göre yayımlanma Talepler SHFK

8 Sağlık Uygulama Tebliği İçeriği Sağlık Uygulama Tebliği metin kısmı ve ekleri olma üzere iki bölümden oluşur. GSS kapsamındaki kişiler, Sağlık Hizmeti Sunucuları, Katılım Payı Uygulaması, İlave Ücret Uygulaması, Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetlerinin Sağlanma Yöntemleri ve Ödeme Kuralları, Yol ve Gündelik Giderleri, Tıbbi Malzeme Temini ve Ödeme Esasları, İlaç Reçete ve Sağlık Raporu Düzenleme Esasları, Yurtdışı İlaç Temini, Faturalandırma ve Ödeme Kriterleri vb. Metin kısmında yer almaktadır.

9 Sağlık Uygulama Tebliği Ekleri EK-1 LİSTELER EK-2 LİSTELER EK-3 LİSTELER EK-4 LİSTELER Muayenesi Katılım Payı Alınmayacak Kronik Hastalıklar Listesi, İstisnai Sağlık Hizmetleri Listesi Tanı ve Tedavide Kullanılan İşlem Listeleri (8 Liste) Tıbbi Malzeme Listeleri (Branş bazında 32 liste) İlaç İle İlgili Listeler

10 Sağlık Uygulama Tebliği Ekleri EK 2A AYAKTAN BAŞVURULARDA ÖDEME, LİSTESİ EK-2A-2 AYAKTA İLAVE İŞLEMLER LİSTESİ HİZMET BAŞI İŞLEM PUAN LİSTESİ, EK-2C TANIYA DAYALI İŞLEM PUAN LİSTESİ EK-2C-1 İLAVE ORAN UYGULANACAK İŞLEMLER LİSTESİ

11 MEDULA SİSTEMİ NEDİR? SGK ile sağlık tesisleri arasında, sağlık tesislerinin iç süreçlerine müdahale etmeksizin, Elektronik olarak fatura bilgilerinin kaydedildiği, Kayıtlar üzerinden gerekli incelemenin yapıldığı, Hizmetlerin ödemesinin gerçekleştirildiği bütünleşik bir sistemdir. Günlük ortalama provizyon ile 3089 sağlık hizmet sunucusuna On-Line hizmet verilmektedir. AMAÇ? Sağlık ödemelerinin takibi, Sağlık politikalarının geliştirilmesi amacıyla veri toplamak, Geri ödemeleri yapmak. SİSTEM Kamu hastaneleri Üniversite hastaneleri Özel hastaneler Özel tedavi merkezlerinin kullanımı için geliştirilmiştir SGK MEDULA SHS

12 . MEDULA SİSTEMİNİN SGK AÇISINDAN ÖNEMİ MEDULA nın bileşenleri olan Medula Hastane, Medula Eczane, Medula Şahıs Ödemeleri ve Medula Optik uygulamaları ile Geleceğe yönelik sağlık harcaması tahminleri yapılabilmesi, Risk analizlerinin yapılabilmesi, Harcama kalemlerinde değişikliklerin takip edilebilmesi, Kapsamlı istatistiki bilginin alınabilmesi, SUT işlemlerinde gerekli kontrollerin elektronik olarak sağlanabilmesi, Ödemelerin hızlı ve doğru olarak yapılabilmesi sağlanmıştır.

13 GERİ ÖDEME KURALLARI Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık hizmeti sunucuları ile global bütçe üzerinden, Üniversiteler, kamu ve özel sağlık hizmeti sunucuları ile üretilen sağlık hizmet bedeli üzerinden sözleşme/protokol yapılarak, Sağlık hizmetleri, ilaç ve tıbbi malzeme bedelleri için SUT eklerinde belirtilen işlem listeleri referans alınarak geri ödemeler yapılmaktadır. EK-2 Listelerinde yer alan işlemler için ödemeye esas puanlar belirlenmiştir. İşlem bedeli bu puanlar ile (0,593) katsayısının çarpımı sonucu bulunacak tutardır. EK-3 Listelerinde yer alan malzemeler için ödemeye esas fiyatlar belirlenmiştir. Kurumca bedeli ödenecek olan ilaçlar EK-4 Listelerde belirlenmiştir. Bu listelerde yer almayan ilaçların bedelleri hiç bir koşulda Kurumca ödenmez.

14 DEFANSİF TIP Defansif tıp; sağlıkçıların tıbbi uygulama kusurları nedeniyle korunmak için yaptıkları uygulamalardır. Defansif tıpta amaç, sağlık hizmeti alanın yararı değil, sağlıkçıların kendilerini düşünerek davranmasıdır Defansif tıp iki ana dalda incelenir: 1. Pozitif defansif tıp (Güvence Davranışı). (gerekli uygulamalara özen göstermek, gerekmeyen uygulamalarda bulunmak) 2. Negatif defansif tıp (Kaçıngan Davranış). (gerekli uygulamaları yapmamaktır.).

15 Pozitif defansif tıp uygulama yolları Hastaneye yatması gerekmeyen hastanın yatırılması. Gerekmeyen tahlillerin yapılması. K:510000,r:99000,E: Gerekmeyen görüntüleme incelemelerinin yapılması.(bt: MR: ) Gerekmeyen ilaçların yazılması. Gerekmeyen ameliyatların yapılması. Gerekmeyen konsültasyonların istenmesi.

16 Negatif defansif tıp uygulama yolları Riskli hastalardan kaçınma. Riskli tedavi yöntemlerinden kaçınma. Riskli inceleme yöntemlerinden kaçınma. Riskli cerrahi girişimlerden kaçınma. Riskli hastaları başka yere sevk etme.

17 DEFANSİF TIBBIN MALİYETİ Defansif tıp uygulamalarının payı yalnız sağlık hizmeti içinde değil, sağlık giderleri içinde de artmaktadır. Ancak Ülkemizde defansif tıp çalışmaları yeni yeni yapıldığı gibi defansif tıbbın maliyeti ile ilgili de yeterli çalışma yoktur.

18 DEFANSİF TIBBIN MALİYETİ Sağlık hizmetlerinde geri ödeme yöntemlerinin tanısal süreçlere etkisi tam olarak bilinmiyor, ancak etkili olabileceği konusunda yaygın bir fikir birliği var. Bu yöntemler sağlık hizmet sunucularını yeterli miktarda ve kalitede hizmet sunabilmesini sağlayacak şekilde güdüleyici,aşırı ve gereksiz hizmet sunumu ve israfı önleyecek şekilde kısıtlayıcı olmalı En azından kullanılan kaynakları geri almaya yeterli olmalı En önemlisi kaliteli olanı ayırt edebilmeli Şu andaki sistem performansa göre bir ödeme sistemi, halbuki uluslararası düzeyde en büyük gelişme sayıdan performanstan çok hizmet kalitesini

19 DEFANSİF TIBBIN MALİYETİ Olması gereken tanımlanan klinik klavuzlar çerçevesinde standartları daha iyi karşılayan,akreditasyonları sağlayan, verdiği sağlık hizmetleri ile yaşam kalitesine daha çok katkı sağlayanları ödüllendirirken, standartlara uymayan verdiği hizmetler ile yaşam kalitesini düşürenleri cezalandırmaya yönelik bir sistem tanımlamalıyız. Hastaya değer katan bir ödeme yöntemi şüphesiz hataları da belirgin olarak azaltacaktır.

20 Sağlık Harcamaları SGK TOPLAM SAĞLIK HARCAMALARI (Milyon TL) BÜTÇE Toplam Sağlık Harcamaları İlaç Reçete Hizmet Bedeli** Tedavi Devlet Hastanesi Üniversite Hastanesi Özel Hastane* Yolluklar Diğer Giderler (Optik, Tıbbi Malzeme)

21 TEŞEKKÜRLER.. 25