Bo maca nas l yay l r? Bo maca hava yoluyla yay l r ve çok bulafl c bir hastal kt r.

Transkript

1 Bo maca HASTALIK Bo macaya ne sebep olur? Bo maca Bordatella pertussis ad nda bir bakteri taraf ndan meydana getirilen bir hastal kt r. Bo maca nas l yay l r? Bo maca hava yoluyla yay l r ve çok bulafl c bir hastal kt r. Bo maca mikrobunu ald ktan sonra belirtiler ne zaman ortaya ç kar? Bo maca n n kuluçka dönemi s kl kla 5-10 gün aras nda de iflir. Belirtilerin ortaya ç kmas için maksimum süre 21 gündür. Bo macan n belirtileri nelerdir? Bo maca hastal üç döneme ayr l r: Kataral dönem: Bu dönem 1-2 hafta sürer. Burun ak nt s, hapfl rma, düflük dereceli atefl ve hafif öksürük (so uk alg nl belirtilerine benzer belirtiler). Paroksismal dönem: Genellikle 1-6 hafta sürer ancak 10 haftaya kadar devam edebilir. Karakteristik bulgular patlar tarzda, yo un ve h zl öksürük nöbetleridir. Nöbetlerin sonunda hastalar oksijensiz kald klar için tipik tiz bir ses ç kmas na neden olan derin bir nefes al rlar. Bebekler ve küçük çocuklar çok hasta ve s k nt l gözükürler ve nöbetler s ras nda morarabilir veya kusabilirler. yileflme dönemi: Aylarca sürebilir. Öksürük genellikle 2-3 haftada kaybolmas na ra men hastalar bir solunum yolu enfeksiyonu geçirirlerse nöbetler tekrarlayabilir. Bo maca adolesan ve eriflkinlerde genellikle daha hafiftir ve di er solunum yolu enfeksiyonlar nda görülen öksürü e benzer dirençli öksürük vard r. Bununla birlikte bu bireyler hastal afl lanmam fl veya eksik afl lanm fl di er insanlara bulaflt rabilirler. 86 Bo maca ne kadar ciddi bir hastal kt r? Bo maca özellikle küçük bebekler için çok ciddi bir hastal k olabilir y llar aras nda bo maca geçiren her befl çocuktan birisi hastaneye yat yordu ve bu oran

2 6 ayl ktan küçük tüm çocuklar n yar s ndan fazlas (%63) demekti. Yine ayn dönemde bo macaya ba l 62 bebek ölümü gerçekleflmiflti ve ölümlerin çok büyük k sm (%90) çok küçük bebekler aras ndayd. Bo macaya ba l oluflan solunum güçlü ü hem hasta hem de ailesi için oldukça s k nt l ve korku verici bir tablo oluflturur. Bo macaya ba l oluflmas muhtemel olan komplikasyonlar nelerdir? Küçük yafltaki çocuklar, daha büyük yafltaki çocuklara ve eriflkinlere k yasla daha fazla istenmeyen sonuçlara maruz kalmaktad r. Bo macaya ba l en s k görülen ve en s k ölüme neden olan komplikasyon, hastal n seyri s ras nda görülen ikinci bir enfeksiyon geliflmesidir. Her 20 bo maca hastas ndan birisinde zatürre geliflir. Küçük bebekler, muhtemelen beyine oksijen temininin azalmas na ba l olarak ortaya ç kan, nöbet ve beyin enfeksiyonuna (ensefalit) daha fazla yakalanma riski tafl rlar y llar aras nda görülen tüm bo maca vakalar n n 1000 de 8 i ve 6 ayl ktan küçük bo maca geçiren çocuklar n 1000 de 14 ü nöbet geçirmifltir. Bo maca sonras nda daha az s kl kla görülen komplikasyonlar kulak enfeksiyonu, ifltahs zl k ve s v kayb d r. Bo macan n tedavisi var m d r? Antibiyotikler bo maca tedavisine yard mc olmaktad r. Hastal n tedavisi hekime dan fl lmal d r. Kullan lan antibiyotik ayn zamanda ayn evde yaflayan kiflilere ve hasta ile yak n temasta olan kiflilere de, afl l olup olmad klar na bak lmaks z n, hastal n bulaflmas ihtimalini azaltmak amac yla uygulanmal d r. Bo maca geçiren kifli ile temasta bulunan 7 yafl n alt ndaki çocuklar e er hala difteri, tetanoz, bo maca afl serilerini tamamlamad ysa, hemen tamamlamas önerilir. E er difteri, tetanoz, bo maca afl lar tamam ise, ancak son doz afl dan sonra 3 y l veya daha uzun bir süre geçtiyse, bir tekrar doz (güçlendirme dozu-rapel doz) difteri, tetanoz, bo maca afl s uygulanmas önerilir. Bo maca hastalar n n ayr ca yatak istirahati, s v deste i ve atefli varsa ateflinin kontrol alt na al nmas önerilir. 87 Bo maca Bo maca geçiren kifli ne kadar süreyle hastal bulaflt r r? Bo maca geçiren kifliler kataral dönemde ve öksürük bafllad ktan sonraki ilk iki hafta içinde (yaklafl k 21 gün süreyle) en yo un flekilde hastal bulaflt r rlar.

3 Bo maca bir kereden fazla geçirilebilir mi? Bo maca geçirmifl bir kiflinin yeniden bo maca geçirmesi s k görülmeyen bir durumdur ama oluflabilir. Yeniden geçirilen bo maca, tipik bo maca tablosu yerine, sürekli devam eden dirençli bir öksürük tablosu fleklinde kendini gösterir. Bo maca geçirdi i laboratuvar testleri ile kesin olarak kan tlanan bir çocu un difteri, tetanoz, bo maca afl lar tamamlanmam flsa, tamamlamas gerekmeyebilir ancak bo maca hastal n n tan s sadece oluflturdu u klinik tabloya dayanarak kondu ise afl lar n tamamlamas nda fayda vard r. BO MACA AfiISI Bo maca afl s ne tip bir afl d r? Bo maca afl s inaktive (ölü) bir afl d r. naktive afl lar canl de ildir ve afl n n içerisinde verilen mikroorganizma vücutta ço almaz. Bu nedenle inaktive afl lar n yeterli düzeyde koruma sa layabilmesi için birden fazla dozda uygulanmas ve belli aral klarla tekrar dozlar n n uygulanmas gerekmektedir. Yan etkisi azalt lm fl difteri, tetanoz, bo maca afl lar n n (aselüler bo maca afl lar ) içerisinde bulunan bo maca etkeninin antijenik yap lar, bakterinin uygun besi yerlerinde ço alt ld ktan sonra komponentlerine ayr lmas, inaktive edilmesi ve saflaflt r lmas yoluyla elde edilir. Bo maca afl s nas l uygulan r? Difteri, tetanoz, bo maca afl s (DTB veya aselüler DTB) kas içine uygulan r. Kimler bo maca afl s olmal d r? Tüm küçük bebekler, e er afl lanmalar n engelleyen herhangi bir t bbi durumlar yok ise, rutin afl lama flemalar dahilinde difteri, tetanoz, bo maca afl s olmal d r. Aselüler bo maca afl s nedir? Difteri, tetanoz, bo maca afl s n n (DTB) içerisinde bulunan bo maca içeri i bu afl ya karfl görülen reaksiyonlar n büyük k sm ndan sorumludur. Afl sonras nda, afl yerinde k zar kl k, flifllik ve a r ve yüksek atefl, huzursuzluk ve a lama gibi yan etkilere neden olabilmektedir. 88 Bo maca Aselüler bo maca içeren difteri, tetanoz, aselüler bo maca (DTaB) afl lar nda ise afl n n içerisinde bo maca mikroorganizmas n n tamam de il baz antijenik yap lar kullan lmaktad r ve yan etkiye neden olan bölümleri büyük oranda uzaklaflt r lm flt r. Bu nedenle difteri, tetanoz ve aselüler bo maca afl lar, bo maca mikrobunun tamam n n kullan ld DTB afl lar na k yasla yar yar ya daha az yan etkiye neden olmaktad r.

4 Kaç doz difteri, tetanoz, bo maca afl s uygulanmal d r? Bebekler için rutin afl flemas 2., 4., 6. aylarda veya 2., 3. ve 4. aylarda üç doz ve aylar aras nda dördüncü doz olmak üzere toplam dört doz olarak uygulan r. Beflinci dozun yani tekrar dozun (rapel) normal koflullarda 4-6 yafl aras nda uygulanmas önerilmektedir yafl nda tetanoz, difteri ve aselüler bo macaya karfl pekfltirme dozu önerilir. fiu anda Türkiye de ilkö retim 8. s n fta Td uygulanmaktad r. Yurtd fl nda birçok ülkede bu uygulama Tdab/ Tdab-IPV fleklinde yap lmaktad r. 19 veya daha üzeri yafllar için de her on y lda bir Td rapeli uygulanmas önerilir. Uygulanacak bu Td rapellerinden birinin aselüler bo maca içermesi önerilir. Ayr ca 1 yafl ndan küçük infantlarla temas halindeki eriflkinlerin aselüler bo maca afl s yla afl lanmas önerilir. Eriflkinlere uygulanabilecek aselüler bo maca afl lar (azalt lm fl doz) da Tdab veya Tdab-IPV fleklinde uygulanabilir. Ayr ca 7 yafl ndan büyük, tetanoza karfl afl lanmam fl veya afl kayd bulunmayan (emin olunamayan) kiflilerde, ilk karfl laflma (0),1. ay, 6 ile12. aylar aras nda olmak üzere üç doz Td afl lamas yap l r. Bu üç Td afl s ndan birinin, tercihen ilkinin, yerine aselüler bo maca içeren bir afl (örn: Tdab, Tdab-IPV) uygulanmas önerilir. Ayr ca Sa l k Bakanl n n do urganl k ça ve gebelerde, neonatal tetanozu engellemeye yönelik, tetanoz afl takvimi afla daki tabloda gösterilmifltir. 89 Bo maca Yukar da da bahsedildi i gibi infantla temas olan eriflkinler aselüler bo maca içerikli afl larla afl lanmal d rlar. Hamile kad nlarda, postpartum dönemde, bebe i bo macaya karfl koruma amac yla, mümkün olan en k sa sürede (mümkünse hastaneden taburcu olmadan) aselüler bo maca içerikli Tdab / Tdab-IPV uygulanmal d r. E er anneye gebeli inin 4. ve 5. ay nda Td uyguland ysa 3. doz Td do umdan sonraki 2. ayda uygulanacakt r. Fakat bu dönemde de, e er anne gebe kalmadan önce bo maca rapeli yapt rmad ise, infant anneden kapabilece i bo macaya karfl korunmas z olacakt r. 7 yafl üzeri eriflkinlerde 0,1,6-12 flemas ile yakalama dozu (catch-up) uyguland göz önünde bulundurulmal d r. ACIP bo maca ba fl klamas na ihtiyaç duyuldu unda, bo macaya karfl kazan lacak ba fl kl n sa layaca faydan n meydana gelebilecek lokal yan etki (k zar kl k, flifllik vb) riskinden çok daha yüksek oldu u için, Tdap/ Tdap-IPV nin son difteri veya tetanoz toksoidi içeren afl üzerinden geçen zamandan ba ms z olarak uygulanabilece ini söylemektedir. Dolay s yla 3. doz Td yerine Tdab/Tdab-IPV uygulan p 4. ve 5. dozlara da kal nd yerden devam edilebilir.

5 Yan etkileri azaltmak için afl n n yar m doz olarak uygulanmas ifle yarar m? Yar m doz difteri, tetanoz, bo maca afl s hiçbir koflulda önerilmemektedir. Yar m doz uygulanan afl yeterli derecede ba fl kl k düzeyi sa lamas aç s ndan bir soru iflaretine sebep olurken bu doz eksik kabul edilece i için çocu un yeniden tam dozlarla afl lanmas gerekebilecektir. Yan etkilerin azalt ld asellüler afl lar n kullan lmas en do ru yaklafl md r. Çocuklu unda bo maca afl lar n tam olarak yapt rm fl bir eriflkin belirli aral klarla tekrar doz bo maca afl s yapt rmal m d r? DTaB ya da DTB afl s 7 yafl n üzerinde önerilmedi i için bu afl lar n adolesan ve eriflkinlerde kullan m yoktur. Ancak bu afl larla çocukluk ça ndaki afl lanma oranlar yükseldikçe, afl ve do al hastal n oluflturdu u ba fl kl k zamanla da azald için bo maca hastal adolesan ve eriflkin döneme kaymakta, buna karfl n bo macaya ba l ölümlerin % 90' 4 aydan küçük bebeklerde y llar içerisinde artan oranlarda görülmektedir. Bo macaya karfl çocukluk ça nda yap lan afl lamalar zamanla koruyuculuk etkisini kaybetti i için bo maca vakalar art k adolesan ve eriflkinlerde daha s k görülmeye bafllanm flt r. Ülkemizde Sa l k Bakanl n n yapt bir araflt rmaya göre eriflkin vakalar n tüm vakalara olan oran n n 2005 y l ndan sonra 2,5 kat artt saptanm flt r. Hastal n bebeklere bulaflmas % 75 oran nda bebe in çevresindeki anne-baba-kardefl veya di er kiflilerden olmaktad r. DTaB ya da DTB afl s n n ilk 3 dozu tamamland ktan sonra bo macaya karfl tam koruyuculuk bafllar. Bu nedenle, bebekler yaflamlar n n ilk aylar nda bo macaya karfl korumas z kalabilmektedir. lk aylar nda bebe in bo macaya yakalanmamas için anne, baba, kardefl ve bebeklerle temas olan di er kiflilerin (örn. bak c, sa l k personeli vb.) bo macaya karfl ba fl kl klar n n tam olmas gerekir y l ndan itibaren kullan ma sunulmufl olan azalt lm fl difteri, azalt lm fl aselüler bo maca, tetanoz ve/veya inaktive polio içerikli adsorbe afl lar (Tdap/Tdap-IPV) 3 yafltan itibaren üst yafl s n r olmaks z n hat rlatma dozu olarak adolesan ve eriflkinlerde önerilmektedir. Adolesanlarda 1 doz ve eriflkin dönemde de 10 y lda bir yap lan Td dozlar ndan birisinin yerine bo maca içerikli bu yeni jenerasyon Tdap/ Tdap-IPV afl lar önerilmektedir. Ayr ca Küresel Bo maca Giriflimi (GPI) taraf ndan 2001 y l ndan itibaren ve Birleflik Devletler'de ACIP taraf ndan 2004 y l ndan itibaren, postpartum dönemde annelere ve infantla temas olan kiflilere (baba-kardefl-bak c -sa l k personeli dahil) bo maca rapeli yap lmas önerilmektedir 90 Bo maca

6 Adolesan ve eriflkin dönemde uygulanacak bo maca hat rlatma dozu hem genel olarak hafif seyretti ini bildi imiz ancak bo maca komplikasyonlar n n yine de görülebildi i (baz çal flmalara göre %26 oran nda) bu yafl grubu kiflilerde hastal k oluflumunu engelleyecek hem de bo macan n toplumdaki dolafl m n azaltarak 4 aydan küçük bebeklerde ölümcül sonuçlanabilen bo macan n bebeklere bulafl n engelleyecektir. Bo maca afl s ne kadar güvenilirdir? Çocuklar n ço unlu u difteri, tetanoz, bo maca afl s na karfl ciddi reaksiyon gelifltirmemektedir. Afl dan sonra en s k görülen reaksiyonlar, afl n n yap ld yerde k zar kl k, flifllik ve a r gibi lokal reaksiyonlard r. Bu reaksiyonlar özellikle afl n n dördüncü, beflinci dozlar ndan sonra görülmektedir. Di er muhtemel reaksiyonlar hafif atefl, ifltahs zl k, yorgunluk ve kusmad r. Yan etkisi azalt lm fl (aselüler) difteri, tetanoz, bo maca afl lar n n kullan lmas, görülen bu hafif reaksiyonlar n daha da az görülmesini sa lamaktad r. Bo maca afl s na ba l ne gibi yan etkiler bildirilmifltir? Aselüler difteri, tetanoz, bo maca afl s na ba l 3 saat veya daha uzun süren a lama (yaklafl k 1000 çocukta 1 oran nda) ve yüksek atefl ( çocukta 1 oran nda) gibi ciddi reaksiyon nadirdir. Bu yan etkilerin büyük k sm n n afl n n içeri indeki bo maca etkenine ba l oldu una inan lmaktad r. Bu nedenle bu yan etkilerin görüldü ü çocuklar difteri, tetanoz afl s ile afl lanabilirler. Nöbet gibi çok ciddi reaksiyonlar çok nadir görülmekte ve afl ya ba l olup olmad kesin olarak söylenememektedir. Difteri, tetanoz, bo maca afl s ne kadar etkin bir afl d r? Genelde inaktive (ölü) afl lar ba fl klama sa lamada canl afl lar kadar etkin de ildir. Aselüler difteri, tetanoz, bo maca afl lar ile yap lan çal flmalarda, 3 veya 4 doz afl lanan çocuklar bo macaya karfl %80-85 korunmaktad r. Elde edilen ba fl kl k ise 5-10 y l sürmektedir. Kimler bo maca afl s olmamal d r? Difteri, tetanoz, bo maca afl s na karfl ciddi alerjik reaksiyon ortaya ç kmas veya afl dan sonra ensefalopati geliflmiflse ve ensafalopati baflka herhangi bir sebebe ba lanamam flsa, afl n n di er dozu uygulanmamal d r. Bo maca afl s ndan sonra nadiren ortaya ç kan baz reaksiyonlar, afl n n takip eden dozlar n n uygulanmas konusunda dikkatli olmay gerektirir. Bu reaksiyonlar 40.5ºC nin üzerinde atefl ve flok durumu, 3 saat veya daha uzun süreyle sürekli a lama veya afl dan 91 Bo maca

7 sonraki 3 gün içinde ortaya ç kan konvülziyondur (nöbet). Bu yan etkilerden birisinin varl nda bile, yayg n bo maca salg n n n varl gibi, hastal n riskinin afl n n riskinden çok daha fazla oldu u durumlar vard r. Muhtemel veya potansiyel nörolojik hastal olan bebek veya çocuklar n durumlar tamamen de erlendirilip tedavi edilene veya kontrol alt na al nana kadar difteri, tetanoz, bo maca afl s ertelenmelidir. Difteri, tetanoz, bo maca afl s nörolojik bozuklu a yol açmamas na ra men, afl n n uygulanmas halihaz rda var olan nörolojik tablonun ortaya ç kmas na neden olup yanl fl de erlendirilebilmektedir. Orta ve ciddi derecede hastal olanlar n tamamen düzelene kadar afl lar n ertelemeleri önerilmektedir. Bo maca afl s bo macaya neden olabilir mi? Hay r. 92 Bo maca Eriflkinlerdeki güncel Bo maca afl s önerileri nelerdir? Afl lama oranlar yükseldikçe, bo maca hastal adolesan ve eriflkin döneme kaymakta buna karfl n bo macaya ba l ölümlerin % 90' 4 aydan küçük bebeklerde y llar içerisinde artan oranlarda görülmektedir. Hastal n bebeklere bulaflmas % 75 oran nda bebe in çevresindeki anne-baba-kardefl veya di er kiflilerden olmaktad r. Dünya Sa l k Örgütü verilerine göre tüm dünyada her y l 50 Milyon bo maca vakas görülmektedir ve toplam kifli bo maca nedeniyle hayat n kaybetmektedir. Bo maca özellikle küçük bebekler için çok ciddi sonuçlanabilen ölümcül bir hastal kt r. Küçük bebekler, muhtemelen beyinlerine oksijen sa lanmas n n azalmas na ba l olarak ortaya ç kan, nöbet ve ensefalite daha fazla oranda yakalanma riski tafl rlar. Her y l ülkemizde ve dünyada bo macaya yakalanan her 100 bebekten 4'ü hayat n kaybetmektedir. Antibiyotikler, bo macan n öksürük gibi belirtilerini azaltmada çok etkili de ildir. Hastal k gelifltikten sonra bo maca hastalar yatak istirahatine al nmal, s v deste i verilmeli ve atefli varsa kontrol alt na al nmal d r. Hastal k yaklafl k olarak hafta sürmekte ve bu dönemde iflgücü kayb ve afl r tedavi giderlerine neden olmaktad r. Bo macaya karfl anne-babalar, bebeklerini veya çocuklar n afl ile koruyabilirler. Bebeklere 2 ayl kken yap lmaya bafllanan ve 4, 6 ve 18 ayl k olduklar nda tekrarlanan karma afl DTaB (difteri, tetanoz, asellüler bo maca), bebe i bo macaya karfl korumak için uygulan r. Ancak, karma afl n n ilk 3 dozu tamamland ktan sonra bo macaya karfl tam koruyuculuk bafllar. Bu nedenle, bebekler yaflamlar n n ilk aylar nda bo macaya karfl korumas z kalabilmektedir. lk aylar nda bebe in bo macaya yakalanmamas için anne, baba, kardefl ve bebeklerle temas olan di er kiflilerin (örn. bak c, sa l k personeli vb.)

8 93 Bo maca bo macaya karfl ba fl kl klar n n tam olmas gerekir. Amerikan Ba fl klama Dan flma Komitesi ACIP, 2004 y l ndan itibaren postpartum dönemde annelere ve infantla temas olan kiflilere (sa l k personeli dahil) bo maca rapeli yap lmas n önermektedir. Koza stratejisi olarak adland r lan bu yaklafl m, 17 ülkeden 37 uzman n oluflturdu u Global Pertusis Griflimi (GPI) taraf ndan, 1 yafl alt bebeklerle temas olan tüm kifliler için de (anne-baba-kardefller vb gibi) önerilmektedir. ACIP, e er son Td dozundan 10 y ldan uzun bir süre geçmifl ise gebelikte trimesterda Td yerine Tdap (azalt lm fl difteri ve azalt lm fl asellüler bo maca içeren kombine afl ) önermektedir. nfantla temas olabilecek kiflilere (anne-baba-kardefl-bak c -sa l k personeli vb) yap lacak bir doz Tdap veya Tdap-IPV, infantlar ba fl kl geliflene kadar bo macaya karfl koruyacakt r. Ayr ca, yaflamlar n n ilk y llar nda uygulanan DTaB afl s n n koruyuculu unun devam etmesi için 4-6 yafltaki çocuklar n karma afl lar da Tdap-IPV olarak tekrar edilmelidir. Bu okul öncesi dönemde karma afl ile kombine çocuk felci afl s n n da tekrar edilmesi, her dört hastal a karfl (difteri, tetanoz, bo maca, çocuk felci) koruyuculu un devam aç s ndan önemlidir. 4-6 yafl çocuklara yap lacak 1 doz Tdap veya Tdap-IPV hem onlar hem de çevrelerindeki küçük bebekleri bo macaya karfl koruyacakt r. Ayr ca primer karma afl lar tamamlanm fl her anne-baba veya küçük bebeklerle temas olan kifliler (örn. bak c, sa l k personeli vb.) yaflamlar boyunca en az bir kez Tdap veya Tdap-IPV afl s olabilirler. Böylece hem kendilerini hem de bebeklerini bo macaya karfl koruyabileceklerdir. Tdap veya Tdap- IPV afl s 10 y lda bir uygulanan Td afl s dozlar ndan birinin yerine de kullan labilmektedir. Tetanoz hat rlatma dozu olarak uyguland nda tetanoza karfl yeterli düzeyde ba fl kl k oluflturur.