Meme Ucu Rekonstrüksiyonunda Yeni Bir Teknik: Ying-Yang Yöntemi

Transkript

1 Meme Hastalıkları Dergisi Meme Ucu Rekonstrüksiyonunda Yeni Bir Teknik: Ying-Yang Yöntemi A NEW TECHNIQUE FOR THE NIPPLE RECONSTRUCTION : YING-YANG METHOD Uzm. Dr. Erdem Güven 1, Dr. Barış Keklik 1, Dr. Barış Yiğit 1, Yrd. Doç. Dr. Samet Vasfi Kuvat 1,2 Prof. Dr. Hülya Aydın 1 1 İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi ABD 2 Dicle Üniversitesi, Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi ABD Key Words Nipple; reconstruction; Ying-Yang flap Summary Intraduction: There are several methods described in the literature for nipple reconstruction. In our study we present a new method for this purpose: the Ying-Yang flap. Materials and Methods: Sixteen patients who had gone two-staged breast reconstructions with tissue expanders and silicone implants were included in our study. While 8 of them had immediate breast reconstruction concurrently with the tumor resection, the other 8 had gone through late breast reconstructions. Ying-Yang shaped flaps designed on the mastectomy scar at the same level with the other nipple were utilized for nipple reconstructions. Results: No partial or total flap necrosis were observed. Nipple projections have been stable in all patients during follow up period which was approximately 23 months, in average (13-41 mths). Discussion: Various methods have been described for nipple reconstructions previously in literature. Our method was capable of creating an adequate nipple size and it did not require additional incisions. Therefore, it can especially be preferred when the previous mastectomy scar is at the same level with the contralateral nipple. Anahtar Kelimeler Meme ucu, Rekonstrüksiyon, Ying-Yang flep, Özet: Amaç: Meme ucu rekonstrüksiyonu için literatürde tanımlanmış çok sayıda metot mevcuttur. Bu çalışmada meme ucu rekonstrüksiyonu için tariflenen Ying-Yang flep metotu tartışılmıştır. Hastalar ve Metot: Doku genişletici ve silikon implant ile iki seanslı meme onarımı yapılan 16 hasta çalışmaya dahil edildi. Sekiz hasta tümör rezeksiyonu ile eş zamanlı rekonstrüksiyon olgusu iken, diğer sekiz hasta geç meme rekonstrüksiyonu uygulanan olgular idi. Meme ucu onarımı için, karşı meme ucu ile aynı seviyede mastektomi skarı üzerinde Ying- Yang şekilli flepler kullanıldı. Bulgular: Hiçbir hastada kısmi-tam flep kaybı gözlenmedi. Tüm olgularda karşı meme ucu ile aynı seviyede meme ucu oluşumu sağlandı. Ortalama 23 (13-41) ay takip edilen hastaların tamamında meme ucu projeksiyonunun stabil kaldığı gözlendi. Tartışma: Meme ucu rekonstrüksiyonunda tanımlanmış metotlar olmasına rağmen eski mastektomi insizyonu karşı taraf meme ucu ile aynı seviyede ise yeterli büyüklükte bir meme ucu oluşturabilecek bu yöntem yeni bir insizyon yapılmayacağından dolayı tercih edilebilir. Yazışmacı Adresi: Erdem GÜVEN guvenmd@istanbul.edu.tr Tel: , Faks: Adres: Ahu sokak No:22 D:8, 34144, Bakırköy, İstanbul

2 2 Erdem Güven ve ark. Giriş Dünyada çok sayıda kadın mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu ameliyatı olmaktadır 1,2. Meme rekonstrüksiyonunda ulaşılmak istenen ana hedefler; yeni memede yeterli kitlenin elde edilmesi, karşı meme ile simetrinin sağlanması ve meme ucu-areola kompleksi (MAK) nin ideal yer ve şekilde onarımıdır 3. Retrospektif analizler göstermiştir ki meme rekonstrüksiyonu olan hastanın memnuniyeti meme ucu ve areolanın varlığıyla koreledir 4. MAK rekonstrüksiyonu için literatürde lokal fleplerden oluşan çok sayıda teknik tariflenmiştir. Rekonstrüksiyonun amacı, projeksiyon, nitelik ve renk açısından gerçeğe yakın bir MAK elde edilmesidir 5. Bu çalışmadaki amacımız; şekil ve hacim olarak iyi bir şekilde onarımı yapılmış memede, yeni bir verici saha morbiditesi (skar) oluşturmadan meme ucu rekonstrüksiyonunu sağlayacak yeni bir tekniği tanımlamaktır. Hastalar ve Yöntem Doku genişletici ve silikon implant ile iki seanslı meme onarımı yapılan 16 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların sekizinde rekonstrüksiyon tümör rezeksiyonu ile eş zamanlı olarak başlatılırken, diğer sekiz hasta geç meme rekonstrüksiyonu uygulanan olgular idi. Geç meme rekonstrüksiyonu uygulanan iki olguda, endoskopik olarak hazırlanan pediküllü latissimus dorsi kas flebinin transpozisyonu sonrası doku genişleticiler bu kas ile örtüldü. Diğer altı geç meme rekonstrüksiyonu olgusu standart iki seanslı meme onarımı yapılan hastalar idi. Olgularda ikinci seans ameliyatları için yeterli doku genişlemesi ortalama ayda sağlandı. Eş zamanlı rekonstrüksiyon yapılan olguların tamamında, pediküllü latissimus dorsi kas flebinin kullanıldığı iki geç rekonstrüksiyon olgusu ile standart iki seanslı onarım yapılan üç geç rekonstrüksiyon olgusunda, MAK rekonstrüksiyonu, ikinci seans (doku genişleticinin çıkarılması ve kalıcı protez ile değişim) sırasında yapıldı. Kalan üç geç rekonstrüksiyon olgusunda, MAK onarımı ikinci seans sonrasına bırakıldı. Bu olguların tamamında, Ying-Yang tekniği ile meme ucu onarımı uygulandı. Mastektomi insizyonunun karşı taraf meme ucu ile transvers planda aynı seviyede olduğu hastalarda bu yöntem tercih edildi. Bu metotta kullanılacak flepler eski mastektomi insizyon hattı üzerinde planlandı. Cerrahi Teknik: Mastektomi insizyonu üzerinde karşı meme ucuna simetrik olacak şekilde merkez nokta belirlendi. Bu şekilde yeni meme ucunun yeri tespit edildi. Merkez nokta etrafında 50 mm lik bir daire çizildi. Daire vertikal ve transvers çaplar çizilerek 4 eşit parçaya bölündü (Şekil 1). Bu konumda eski insizyon hattı nedbesi transvers plandaki çap olarak kabul edildi. Flepler üst lateral ve alt medial çeyreklerde Ying-Yang (Çin felsefesinde karşıt kutupluluğun sembolüdür; Ying-güneşli-, Yang-gölgeli- gibi) sembolüne uygun olacak şekilde 15x25 mm boyutlarında planlandı ve kaldırıldı (Şekil 2). İki flebin ön 1/2 lik kısmı de-epitelize edildi ve bu kısımlar içe doğru kendi üzerine katlandı. Bu şekilde, meme ucunda uygun projeksiyonun oluşması sağlandı. Flepler merkez nokta esas alınarak birbirleri üzerine adapte edildi. Cilt-altına iki veya üç adet emilebilen dikiş yerleştirildi ve deri 5/0 polipropilen ile suture edildi. Meme ucu onarımından 4 ay sonra dövme ile areola onarımı yapılarak MAK rekonstrüksiyonu tamamlandı. Sonuç Hiçbir hastada kısmi ya da tam flep kaybı gözlenmedi. Hastaların tümünde karşı meme ucu ile aynı seviyede ve mastektomi skarı üzerinde yeni meme ucu oluşumu sağlandı (Şekil 1,2). Ortalama 23 (13-41) ay takip edilen hastaların tamamında meme ucu projeksiyonunun stabil kaldığı gözlendi. Tartışma MAK rekonstrüksiyonu ideal bir meme rekonstrüksiyonunun vazgeçilmez bir parçasıdır 4. Meme ucu rekonstrüksiyonunda yeterli projeksiyon ve areola renk uyumunun sağlanması cerrah için zor ama hasta memnuniyeti için çok önemli bir konudur. Bu önemleri sebebi ile meme-ucu ve MAK rekonstrüksiyonları daima ilgi çekmiş ve bu konuda çok sayıda teknik tariflenmiştir. Vertikal bir cilt ve cilt-altı yağ dokusunu içeren skate flep, 1984 yılında Little tarafından tariflenen bir lokal fleptir 6. Deri grefti kullanımını gerektirdiği için skate flep, ek verici saha morbiditesine neden olmaktadır. Anton ve ark. 7 tarafından 1990 yılında tanımlanan star flep, skate flebin modifiye edilmiş halidir. Bu flepte donör saha vertikal bir skarla primer kapatılır, ancak bu yöntem ile yeterli projeksiyon sağlanamamaktadır. Kroll and Hamilton 8 tarafından 1989 da tanımlanan double-opposing tab (DOT) flepte, aynı eksen üzerinden doku çalındığı için meme projeksiyonu azalmakta

3 3 Meme Ucu Rekonstrüksiyonunda Yeni Bir Teknik: Ying-Yang Yöntemi A B D C E F Şekil 1: A. Mastektomi tarafında, karşı tarafta redüksiyon yapılan meme ile aynı seviyede yeni meme ucunun planı, B.Ying-Yang flebin dizaynı, C. Fleplerin kaldırılması ve kısmi de-epitelizasyon, D. Fleplerin birbirine adaptasyonu, E. Yeni meme ucunun anterior görünümü, F. Meme ucunun lateral görünümü. ve areola platosunda düzleşme görülmektedir9. DOP flep oval şekilli bir meme başı oluşturduğundan ikincil bir şekillendirme işlemine ihtiyaç duyurabilmektedir5. Ying-Yang flepte tüm insizyonlar meme ucu ve eski mastektomi skarında kaldığı için verici sahada ek deformite (skar) oluş- turulmamaktadır. Ek verici saha deformitesi bırakmaması, doku genişletici sebebi ile incelmiş derili olgularda önemli bir avantajtır. Bununla beraber, eski mastektomi insizyonu karşı taraf meme ucu ile aynı seviyede olan seçilmiş olgu ihtiyacı tekniğin bir dezavantajıdır.

4 4 Erdem Güven ve ark. A B C Şekil 2: Sol meme rekonstrüksiyonu tamamlanmış olguda meme ucunun A. anterior, B. lateral ve C. oblik görünümü. Meme ucu projeksiyonun uzun takiplerde azalmasına sebep olarak birçok neden gösterilmiştir. Bunlar sert bağ doku desteğinin kaybı, onarılan meme ucunun kontraksiyon ile aşağı çekilmesidir10,11. Meme ucu projeksiyonun sağlanması ve devamlılığı için yağ, kostal kartilaj gibi otolog materyaller yanında hidroksiapatit, alloderm gibi yabancı cisimler de kullanılmıştır. Bu uygulamalarda; ekstrüzyon, enfeksiyon ve rahatsızlık hissi gibi istenmeyen yan etkiler sıklıkla olasıdır Ying-Yang tekniğinde ki de-epitelizasyonlar ideal projeksiyonun sağlanmasında büyük önem taşır. Bununla beraber, de-epitelize dokunun avasküler bir greft değil, vasküler bir doku olması projeksiyonun kalıcı olmasında rol oynar. Bu durum Ying-Yang flebini diğer lokal fleplerden ayıran önemli avantajıdır. Meme ucu rekonstrüksiyonunu daha gerçekçi kılan uygun renkteki pigmentlerin intradermal enjeksiyonu prensibine dayanan dövme ile areolanın yapılandırılmasıdır15. Bu sebeple YingYang flep olgularımızda areola için dövmeyi tercih ettik. Bununla beraber, flebin diğer areola oluşturucu tekniklerle rahatlıkla kombine edilebileceğini söyleyebiliriz. Sonuç olarak, ek verici saha deformitesine neden olmayan Ying-Yang flebi ile projeksiyonu kalıcı meme ucu onarımının kolayca yapılabileceği düşüncesindeyiz.

5 Meme Ucu Rekonstrüksiyonunda Yeni Bir Teknik: Ying-Yang Yöntemi 5 Kaynaklar 1. Alderman AK, Wilkins EG, Lowery JC, et al. Determinants of patient satisfaction in postmastectomy breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000;106: Wilkins EG, Cederna PS, Lowery JC, et al. Prospective analysis of psychosocial outcomes in breast reconstruction: one-year postoperative results from the Michigan Breast Reconstruction Outcome Study. Plast Reconstr Surg 2000;106: Sheshtak KC, Gabriel A, Landecker A, et al. Assessment of long term nipple projection: a comparison of three techniques. Plast Reconstr Surg 2002;110: Wellisch DK, Schain WS, Noone RB, Little JW 3rd. The psychological contribution of nipple addition in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1987;80: Farhadi J, Maksvytyte GK, Schaefer DJ, et al. Reconstruction of the nipple-areola complex: an update. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59: Little JW 3rd. Nipple-areola reconstruction. Clin Plast Surg 1984;11: Anton MA, Eskenazi LB, Hartrampf CR Jr. Nipple reconstruction with local flaps: star and wrap flaps. Perspect Plast Surg 1991;5: Kroll SS, Hamilton S. Nipple reconstruction with the double-opposing-tab flap. Plast Reconstr Surg 1989;84: Kroll SS, Reece GP, Miller MJ, et al. Comparison of nipple projection with the modified double-opposing tab and star flaps. Plast Reconstr Surg 1997;99: Guerra AB, Khoobehi K, Metzinger SE, Allen RJ. New technique for nipple areola reconstruction: arrow flap and rib cartilage graft for long lasting nipple projection. Ann Plast Surg 2003;50: Pribaz JJ, Pousti T. Correction of recurrent nipple inversion with cartilage graft. Ann Plast Surg 1998;40: Garramone CE, Lam B. Use of AlloDerm in primary nipple reconstruction to improve long-term nipple projection. Plast Reconstr Surg 2007;119: Evans KK, Rasko Y, Lenert J, Olding M. The use of calcium hydroxyapatite for nipple projection after failed nipple-areolar reconstruction: early results. Ann Plast Surg 2005;55: Bernard RW, Beran SJ. Autologous fat graft in nipple reconstruction. Plast Reconstr Surg 2003;112: Spear SL, Convit R, Little JW 3rd. Intradermal tatoo as an adjunct to nipple-areola reconstruction. Plast Reconstr Surg 1989;83: