Hodgkin Lenfoma erken evre sistemik tedavi. Dr. Mert Başaran İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü

Transkript

1 Hodgkin Lenfoma erken evre sistemik tedavi Dr. Mert Başaran İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü

2 Erken Evre Hodgkin Hastalığı Risk Tanımlamasındaki Farklılıklar May 12 1

3 Erken Evre Hodgkin Hastalığında Sağkalım J Clin Oncol 20: , 2002 May 12 2

4 Erken Evre Hodgkin Hastalığında Geç Mortalite Nedenleri J Clin Oncol 20: , 2002 May 12 3

5 Erken Evre HH Uygulana gelen tedaviler ile % genel sağkalım Amaç: Yüksek sağkalım Düşük morbidite sekonder maligniteler kardiyovasküler, pulmoner toksisite gonadal toksisite May 12 4

6 Erken Evre HH o ABVD>MOPP o Kemoterapi süresi o o o ABVD den ilaç azaltılabilir mi? RT dozu RT den vazgeçilebilir mi? May 12 5

7 Erken Evre Hodgkin Hastalığında 4 siklus KT Sonrası STNI v IFRT hasta TC 4 yıllık n % FFS OS ABVD x 4 + STNI ABVD x 4 + IFRT COPP/ABVD x 4 + STNI COPP/ABVD x 4 + IFRT RT: Gy Blood 94: Sup 1: 528a, 1999 May 12 6

8 Early-Stage HL: GHSG HD patients randomized Arm A n = 346 Arm B n = 340 Arm C n = 341 Arm D n = 343 Patients with early-stage (IA-IIB) Hodgkin s lymphoma (N = 1370) Analysis set for arm comparison: 1190 patients 180 patients excluded (179 excluded from trial and lost to follow-up, 1 lost before start of therapy) n = 298 n = 299 n = 295 n = 299 Analysis set for CT comparison: 1190 patients Primary endpoint: noninferiority Engert A, et al. ASH Abstract x ABVD n = Gy n = 575 2x ABVD n = 594 Analysis set for RT comparison: 1163 patients 27 patients excluded (drop out before start of radiotherapy) 20 Gy n = 588 May 12 7

9 GHSG HD10: Patient Characteristics Characteristic Patients (N = 1370) Median age, yrs (range) 36 (16-75) Female, % 39 Stage, % IA 30 IB 2 IIA 62 IIB 6 Histology,* % MC 40 NS 39 LR 9 LP 8 Infradiaphragmatic disease, % 8 *Documented in 91% of patients. Engert A, et al. ASH Abstract 716. May 12 8

10 GHSG HD10: Results Response or Progression Outcome, % 4 Cycles ABVD (n = 596) 2 Cycles ABVD (n = 594) 30 Gy IF-RT (n = 575) 20 Gy IF-RT (n = 589) CR/CRu PR < 1 < 1 < 1 < 1 No change < 1 < 1 < 1 < 1 PD < 1 < 1 -- < 1 Relapses NR NR NR NR 2 <1 <1 NR NR 3 < 1 0 NR NR Engert A, et al. ASH Abstract 716. May 12 9

11 , 1370 hasta HD 10 evre I ve II risksiz grup PASCO 2005 medyan takip 41 ay FFS OS 4 ABVD + 30 Gy IFRT ABVD + 20 Gy IFRT ABVD + 30 Gy IFRT ABVD + 20 Gy IFRT May 12 10

12 Erken Evre Kötü Prognostik May 12 11

13 HD 8 IFRT Is Equally Effective and Less Toxic Compared With EFRT After Four Cycles of Chemotherapy in Patients With Early-Stage Unfavorable Hodgkin s Lymphoma: Results of the HD8 Trial of the German Hodgkin s Lymphoma Study Group J Clin Oncol 21, , , 1204 hasta Medyan takip 54 ay (5.yıl) FFS OS 2 COPP + 2 ABVD + 30 Gy IFRT COPP + 2 ABVD + 30 Gy EFRT Bulky bölge + 10 Gy RT Sekonder malignite 2.8 v 4.5 (P=ns) May 12 12

14 Intensified Chemo + Dose Reduced IF-RT in Early Unfavorable HL: GHSG HD11 Inclusion criteria Stage I/IIA HL with large mediastinal mass, extranodal involvement, elevated erythrocyte sedimentation rate, and 3 involved nodal areas Or Stage IIB HL with elevated erythrocyte sedimentation rate and 3 involved nodal areas 4x ABVD 30 Gy IFRT CSI, 11A with risk factors a-d, CS 11B with risk factors c, d (a: large mediastinal mass; b: extranodal involvement; c: elevated ESR; d: 3 nodal areas) 4x ABVD 20 Gy IFRT Randomization 4x BEACOPP 30 Gy IFRT 4x BEACOPP 20 Gy IFRT Arm A Arm B Arm C Arm D Borchmann P, et al. ASH Abstract 717. May 12 13

15 GHSG HD11: Patient Characteristics Characteristic Patients (N = 1405) Median age, yrs (range) 33 (16-75) Female, % 51 Stage II disease, % 94 B symptoms, % 29 Risk factors, % 3 involved nodal areas 68 High ESR 51 Large mediastinal mass 20 Extranodal involvement 10 Histology, % Mixed cellularity 20 Nodal sclerosis 69 Nonclassified HL 6 Borchmann P, et al. ASH Abstract 717. May 12 14

16 GHSG HD11: Results Primary endpoint: 5-yr estimated freedom from treatment failure Freedom From Treatment Failure Pts. at Risk, n ABVD + 30 Gy BEACOPP + 30 Gy 0 P = Borchmann P, et al. ASH Abstract Yr Estimate (95% CI) 4x ABVD: 85.3% (81.1% to 88.7%) 4x BEACOPP: 87.0% (82.8% to 90.2%) ABVD + 30 Gy BEACOPP + 30 Gy Mos May 12 15

17 GHSG HD11: Response Rates Secondary endpoints: response rates, toxicity Outcome, % ABVD + 30 Gy (n = 356) ABVD + 20 Gy (n = 347) BEACOPP + 30 Gy (n = 341) BEACOPP + 20 Gy (n = 356) ORR (CR + PR) CR SD PD First relapse Borchmann P, et al. ASH Abstract 717. May 12 16

18 HD 11 Temmuz 2005 ara sonuçlar evre I ve II riskli grup (bulky mediasten, ESR, ekstranodal, 3 bölge lenf) PASCO , 1570 hasta Medyan takip 40 ay FFS 4 ABVD + 30 Gy IFRT ABVD + 20 Gy IFRT BEACOPP + 30 Gy IFRT BEACOPP + 20 Gy IFRT OS CR ve CRu %95 May 12 17

19 YORUM HD 11 Temmuz 2005 ara sonuçlar evre I ve II riskli grup (bulky mediasten, ESR, ekstranodal, 3 bölge lenf) FFS düşük KT yeterli değil, dozlar daha da yoğunlaştırılacak HD 14 çalışması: 4 ABVD + IFRT (30 Gy) 2 BEACOPP doz yoğunlaştırılmış + 2 ABVD + IFRT (30 Gy) May 12 18

20 GHSG HD14: BEACOPP vs ABVD in Early Unfavorable Hodgkin s Lymphoma Patients aged yrs with histologically confirmed CS I, IIA disease and one of the following: extranodal disease, elevated ESR, large mediastinal mass, 3 LN- areas (N = 1655) Arm A ABVD for 4 cycles (n = 818) Arm B Escalated BEACOPP for 2 cycles + ABVD for 2 cycles (n = 805) 30 Gy IFRT 30 GY IFRT Arm A closed on 10/07/08 Primary objective: freedom from treatment failure Engert A, et al. ASH Abstract 765. May 12 19

21 GHSG HD14: Results (ITT Population)* FFTF PFS Proportion of Patients With FFTF Mos Pts at Risk, n A B Arm A Arm B P =.0001 A B 5-Yr FFTF 87.6% 94.3% HR: 0.49 (95% CI ) *Median observation time: 42 mos. Engert A, et al. ASH Abstract 765. BEACOPP ABVD 95% CI 84.8% % 92.5% % Proportion of Patients With PFS Mos Pts at Risk, n A B Arm A Arm B P =.0002 A B 5-Yr PFS 89.3% 95.3% BEACOPP ABVD 95% CI 86.7% % 93.6% % HR: 0.47 (95% CI: ) May 12 20

22 HD 14 J Clin Oncol Mart 2012 Medyan takip: 43 ay Genel sağkalım: % 96.8 vs % 97.2 P= 0.73 Akut toksisteye bağlı ölüm: % 0.5 Geç toksisteye bağlı sekonder malignite ve lösemi % 2.0 vs % 2.2 Yorum: Alman Grubunun yeni standardı May 12 21

23 EORTC-GELA H9 H9 F: 3 RT dozu H9 U: 3 farklı KT erken evre iyi ve kötü prognostik hastalar PASCO , 1591 hasta, evre I II H9 F: 6 EBVP sonrası randomizasyon IFRT: 36 Gy v 20 Gy v no RT (CR ve CRu hastalarında) 783 hasta, % 79 CR ve CRu RT siz kol nükslerin >%20 olması ile durduruldu 33 ay medyan takip 4 yıl EFS % 87 v % 84 v % 70 OS her 3 kolda da 4 yıl % 98 May 12 22

24 EORTC-GELA H9 H9 F: 3 RT dozu H9 U: 3 farklı KT erken evre iyi ve kötü prognostik hastalar PASCO , 1591 hasta, evre I II HD U: Randomizasyon KT: 6 ABVD v 4 ABVD v 4 BEACOPP sonrası IFRT 30 Gy 808 hasta 4 yıl EFS % 94 v % 89 v % 91 P= yıl OS % 96 v % 95 v % 93 P= 0.89 YORUM (ön sonuçlar için) BEACOPP kolunda toksisite arttı 6 ABVD = 4 ABVD May 12 23

25 May 12 24

26 Hodgkin Lenfoma ileri evre sistemik tedavi Olgu ve Tartışma May 12 25

27 28 yaş erkek hasta 2 ay önce başlayan terleme ve halsizlik 15 gündür öksürük yakınması başlamış Hastaneye başvurmuş FM: kilo kaybı ve ateş tarif etmiyor boyunda ele gelen 2 cm çaplı LAM ler solunum sesleri ve kalp sesleri normal organomegali yok May 12 26

28 Laboratuar: sedimentasyon 66mm/saat LDH: > x2 TKS normal, lenfopeni yok PA-Akc: mediasten geniş Toraks BT: mediastende konglomere LAM May 12 27

29 May 12 28

30 May 12 29

31 Boyundan lenf bezi eksizyonel Bx yapıldı Tanı: Hodgkin Hastalığı klasik tip, nodüler sklerozan Evreleme PET-BT: boyun, mediasten ve batın paraaortik (boyun 2 cm, mediasten 11 cm ve batın < 2 cm (3 adet) Kİ Bx: tutulum yok Evre III B May 12 30

32 Tedavi planlama: Kemoterapi ile tedaviye başlanmasına karar verildi Sorular: ABVD veya BEACOPP veya Stanford V? Tedavi siklus sayısı? Ara değerlendirme? May 12 31

33 May 12 32

34 HD 9 Hastalar < 60 yaş Sağkalım farkı IPS e göre 0-1 ve 4 te yok IPS 2-3 sağkalım farkı var BEACOPP kolunda infertilite yüksek May 12 33

35 May 12 34

36 331 hasta Evre IIB-IV Tedavi kolları: ABVD vs BEACOPP İtalya NEJM 2011 ABVD veya BEACOPP ve end varsa RT Medyan takip: 61 ay May 12 35

37 May 12 36

38 May 12 37

39 Yorum: BEACOPP ile tümör kontrolü daha iyi, Ancak klinik sonuçlarda anlamlı fark yok. May 12 38

40 E2496: ABVD vs Stanford V ± Radiation Therapy in Advanced Hodgkin Lymphoma Previously untreated patients with histologically proven HL, advanced or locally extensive disease, massive mediastinal adenopathy* (N = 812) ABVD 6-8 cycles modified IFRT 36 Gy only in patients with massive mediastinal disease (n = 404) Stanford V 12 wks chemotherapy, modified IFRT 36 Gy to sites > 5 cm in max transverse dimension (n = 408) *Defined as mass 1/3 maximum intrathoracic diameter on standing PA chest x-ray. Primary endpoint: failure-free survival Gordon LI, et al. ASH Abstract 415. May 12 39

41 E2496: Sonuçlar Measure, % ABVD Stanford V Response* CR + CCR PR SD PD < yr FFS* yr OS* ABVD standard 5-yr FFS: ABVD daha iyi Toksisite farkı yok *P = anlamlı değil Gordon LI, et al. ASH Abstract 415. May 12 40

42 Olgu ABVD tercih edildi. Planlanan tedavi sayısı 6-8 siklus ABVD 1. siklus sonrası terleme yakınması geçti, öksürük kayboldu ve iştah açıldı 4. siklus sonrası BT ile ara değerlendirme yapıldı May 12 41

43 May 12 42

44 May 12 43

45 May 12 44

46 Ara değerlendirme (4.KT sonrası) radyolojik olarak boyun ve abdomen LAM leri tam regrese, mediastende 3-4 adet <2 cm LAM var Tedavi yorumu: kısmi yanıt (PR) konfirme edilmeyen tam yanıt (ucr) tam yanıt (CR) May 12 45

47 Sonraki tedavi planı? a. Aynı şema (ABVD) b. Kurtarma kemoterapisi c. Radyoterapi d. PET-BT çekilmesi May 12 46

48 Yapılan tedavi ve plan: ek 2 KT (ABVD) verilmesi 6. KT sonrası PET-BT çekimi May 12 47

49 Sorular: 6. KT sonrası PET-BT çekimi sonuç senaryoları: a) Metabolik tam yanıt ve radyolojik 4. KT ile aynı görünüm b) Metabolik tam yanıt ve radyolojik olarak 4. KT ye göre LAM de küçülme c) Kısmi yanıt d) 4. KT ye göre LAM de büyüme ve ilk filme göre kısmi yanıt May 12 48

50 1. senaryo: Metabolik tam yanıt ve radyolojik 4. KT ile aynı görünüm a) İlave 2 siklus ABVD ve RT b) RT c) Tedaviyi bitirir, takibe alırım May 12 49

51 2. senaryo: PET-BT ile tam yanıt ve radyolojik olarak 4. KT ye göre LAM küçülme a) İlave 2 siklus ABVD ve RT b) RT c) Tedaviyi bitirir ve takibe alırım May 12 50

52 3. Senaryo PET-BT ile kısmi yanıt: a) Radyoterapi b) Kurtarma kemoterapisi ve radyoterapi c) Kurtarma kemoterapisi ve otolog KİT May 12 51

53 May 12 52

54 May 12 53