ÇOK DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI RİSKLİ PREMATÜRELERİN SOMATİK GELİŞİMLERİNE ETKİ EDEN FAKTÖRLER

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY DOĞUMEVİ KADIN VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ. ÇOK DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI RİSKLİ PREMATÜRELERİN SOMATİK GELİŞİMLERİNE ETKİ EDEN FAKTÖRLER (UZMANLIK TEZİ) KLİNİK ŞEFİ: Dr. SULTAN KAVUNCUOĞLU Dr. SERDAR YEŞİNEL İSTANBUL

2 İÇİNDEKİLER BÖLÜM SAYFA 1. KISALTMALAR 1 2. GİRİŞ VE AMAÇLAR 2 3. GENEL BİLGİLER BİREYLER VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA ÖZET/SONUÇLAR KAYNAKLAR

3 KISALTMALAR WHO: Dünya sağlık örgütü GH: Gestasyon haftası DA: Doğum ağırlığı DDA: Düşük doğum ağırlığı ÇDDA: Çok düşük doğum ağırlığı ÇÇDDA: Çok Çok düşük doğum ağırlığı SGA: Small for gestational age AGA: Appropriate gestational age LGA: Large gestational age VLBW: Very low birth weight RDS: Respiraruar distress sendromu BPD: Bronkopulmoner displazi NEC: Nekrotizan enterokolit EMR: Erken membran rüptürü GM-IVK: Germinal matriks- intraventriküler kanama PDA: Patent duktus arteriyozus IUBG: İntrauterin büyüme geriliği PDI: Physical development index MDI: Mental development index 3

4 GİRİŞ VE AMAÇ Normal bir gebelik periyodu 40 hafta sürmektedir. Ancak, Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl doğumların % 11 i, ülkemizde ise her yıl 1.5 milyon canlı doğumun i, dolayısıyla % 10 u, 37. gebelik haftasından önce doğmaktadır. Preterm doğumlar, uzun dönem izlemde artmış morbiditeyi de beraberinde getirmektedir. Özellikle son yılda neonatolojideki hızlı gelişme ve teknik olanakların artması, bilgi ve deneyim birikimi ile önceleri 28 hafta olan dış ortamda yaşayabilme sınırı 24 haftaya kadar düşürülmüştür. Ancak bu olumlu gelişme prematüre doğan bebeklerin ileri dönemlerdeki yaşam kalitelerine ilişkin kaygıları da beraberinde getirmiştir. Gelişmiş ülkelerde ve ülkemizde sayıları giderek artan bu bebeklerin uzun süreli izleminden amaç; geç morbiditelerde erken tanı, tedavi, rehabilitasyon ve aile desteği ile onlara kaliteli bir yaşam şansı vermektir. Prematüre doğumlarda belki yaşamsal olmasa da, karşılaşılan sorunlardan biri bu bebeklerin term doğan yaşıtlarına göre somatik gelişmelerinin geri kalıp kalmadığıdır. Bu soru ailelerin hekimlere sıkça sordukları soruların başında gelmektedir. Bizim bu çalışmadaki amacımız; prematüre polikliniğimizde izlediğimiz 1500gr ve/veya 32GH dan küçük doğan riskli prematürelerin düzeltilmiş 3 yaştaki somatik büyüme özeliklerinin, aynı yaştaki sağlıklı term çocuklarla karşılaştırılması ve büyümeye etki eden faktörlerden; prenatal, natal ve postnatal morbiditelerin yanında ailenin sahip olduğu genetik, sosyo-ekonomik ve kültürel profilinin ışığı altında değerlendirmektir. 4

5 GENEL BİLGİLER PREMATÜRELİK NEDİR? Normal bir gebelik (gestasyon) süresi, annenin son adet kanamasının ilk gününden doğuma kadar geçen süredir. Bu süre normalde 40 haftadır ve 38 ile 42 hafta arasında değişebilir. Term ya da miadında doğan yenidoğanlar, bu süreyi tamamlayarak dünyaya gelmiş olan bebeklerdir. 38 gestasyon haftasından erken doğan bebekler (<37 hafta + 6 gün) ise prematüre bebek olarak adlandırılır (1). Dünya sağlık örgütünün tanımına göre (WHO), son adet tarihinden itibaren 37 gestasyonel haftadan önce doğan tüm canlı doğumlara prematüre doğum adı verilmektedir (2). Prematüre bebekler gebelik yaşına ve doğum kilosuna göre sınıflandırılmıştır. Gestasyon haftasına göre, 36 hafta ve üzerinde olanlara sınırda prematüre, hafta arasında olanlara orta derecede prematüre, hafta arasında olanlara ise ileri derecede prematüre denilmekteyken; doğum kilosuna göre 2500 gr gr arası doğan prematüreler düşük doğum ağırlıklı prematüre (DDA), 1500 gr gr arası doğan prematüreler çok düşük doğum ağırlıklı prematüre (ÇDDA), 1000gr ve altında doğan prematüreler ise çok çok düşük doğum ağırlıklı (ÇÇDDA) prematüre olarak adlandırılmaktadır (1, 2). Diğer bir sınıflamaya göre prematüre bebekler intrauterin büyüme özelliklerine göre 3 e ayrılırlar (3, 4) : 1) Gebelik yaşına göre küçük bebek (Small for Gestational Age- SGA): a) Simetrik SGA: Gebelik yaşına göre ağırlığı, boy ve baş çevresi 10. persantilin altında olan bebeklerdir. b) Asimetrik SGA: Gebelik yaşına göre ağırlığı 10. persantilin altında olup boy ve baş çevresi normal sınırlarda olan bebeklerdir. 5

6 2) Gebelik yaşına göre uygun bebek (Appropriate Gestational Age AGA): Ağırlığı, gebelik yaşına göre 10. ile 90. persentilin arasında bebeklerdir. 3) Gebelik yaşına göre iri bebek (Large Gestational Age-LGA): Ağırlığı gebelik yaşına göre 90. persentilin üzerinde bebeklerdir. Gelişmiş ülkelerde düşük doğum ağırlıklı (<2500 gr) yenidoğanların yaklaşık %70 ini preterm yenidoğanlar oluşturmaktadır (62). Amerika Birleşik Devletleri nde son yirmi yılda prenatal bakım kalitesinin, gebe beslenme destek programlarının ve preterm kontraksiyonları durdurmaya yönelik ilaçların artmasına rağmen preterm doğum oranları 1980 de % 9,5 iken 1998 de % 11 lere kadar artmıştır. Bu artışın nedeni infertilite tedavisindeki gelişmeler ile çoğul gebeliklerin artmasına bağlanmaktadır (63). Hastanemizde Altuncu ve arkadaşlarının 5000 canlı doğumda yaptığı bir çalışmada düşük doğum ağırlıklı bebek oranı % 9,14; preterm doğum oranı ise % 5,74 bulunmuştur (65). Preterm doğumlar neonatal ölümlerin % 70 ini, neonatal morbiditenin ise %75 ini oluşturmaktadır (64). Hastanemizde Hanedan ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada erken neonatal mortalite hızı % 8,1; perinatal mortalite hızı % 23,5; geç neonatal mortalite hızı % 0,84 ve düzeltilmiş perinatal mortalite hızı % 21,01 olarak rapor edildi. Erken neonatal mortalitede RDS ve GM-IVK gibi prematürelik sorunları başlıca etkenler olarak bulundu (%56,3), geç neonatal mortalitede ise başlıca neden % 55,5 oranıyla prematüreliğe bağlı geç morbiditeler (solunum hastalıkları, sepsis, hidrosefali) tesbit edildi (66). Son birkaç dekaddır preterm doğumların sağkalım oranlarında önemli artış olmuştur. Bunda rol oynayan faktör preterm doğumların önlenmesinden çok, preterm doğumlara yapılan zamanında girişimler, eksojen sürfaktan tedavisi ve antenatal kortikosteroid tedavisine bağlanmaktadır (64). Gebelik yaşı tayininde bebeğin fiziksel bulguları ve nörolojik özellikleri değerlendirilir. En çok kullanılan Dubowitz yöntemi genellikle eksi iki haftalık bir kesinlik derecesi ile yaşamın birinci gününde gestasyon yaşının elde edilmesini sağlamaktadır. Dubowitz skorlama sistemi kulak kepçesinin katılığı, meme dokusunun büyüklüğü, lanugo kılları ve derinin değerlendirilmesi gibi 11 6

7 fiziksel muayene bulgusu ve bacak, kalça ve kolların fleksiyonu, boyun fleksör kaslarının tonüsü, eklem gevşekliği gibi 10 nörolojik muayene bulgusunun değerlendirilmesini içerir. Ballard yöntemi de Dubowitz yöntemine benzer bir skorlama yöntemidir. Fizik ve nörolojik değerlendirmeden elde edilen puanlar kombine edilerek gebelik yaşı hesaplanır. Dubowitz skorlama sistemi 11 fizik ve 10 nörolojik muayene bulgusu içerdiğinden pek çok merkezde uygulama güçlüğü vardır. Bundan dolayı Ballard ve arkadaşları Dubowitz skorlama sistemini 6 fizik ve 6 nörolojik kriteri kapsayacak şekilde kısaltmışlardır.yeni Ballard metodu özellikle immatür bebeklerde ve yoğun bakımda kateterizasyon gibi girişimler uygulanan bebeklerde bebeği yerinden kaldırmak gerekmediğinden kolayca uygulanır. Bunun yanında annenin son adet tarihi yardımıyla yapılan hesaplamalar, radyolojik olarak kemik yaşının saptanması, fetal ultrasonografi, üç aşamalı gebelik yaşı belirleme yöntemi gibi yöntemlerle de gestasyon yaşı hesaplanabilmektedir (2, 4). PREMATÜRELERİN FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ (62, 67): 1. Kahverengi yağ dokusu ve kas kitlesinin azlığı yanında vücut ağırlığına oranla cilt yüzeyinin fazla olması prematüreleri hipotermi riski ile karşı karşıya bırakan başlıca nedenlerdir. Hipotermiden yüksek mortalite ve morbidite nedeniyle kaçınılmalıdır. 2. Akciğerlerin yapısal ve fizyolojik eksikliği nedeniyle solunum sorunları ilk sıradadır, desteklenmek ister. 3. Santral sinir sisteminde solunum ve dolaşım sistemi merkezlerinin immatüritesine bağlı santral apne ve bradikardi yine sık rastlanan sorunlardandır. 4. PDA varlığı soldan sağa şanta neden olarak pulmoner hava değişiminin daha da bozulmasına yol açar. 5. Serebral damarların immatür olması intraventriküler germinal matriks kanamalarına neden olur. 6. Enfeksiyonlara eğilim artmıştır. 7

8 7. Sıvı elektrolit bozuklukları böbrekteki glomerulo tubüler dengesizlik nedeniyle sık olur ve özellikle gestasyon haftası <32 hafta olan pretermlerde önemlidir. Prematürelerin glomerüler filtrasyon hızları term bebeklerden daha düşüktür. İnsensibl sıvı kayıpları term bebeklere göre daha fazla olmaktadır. Fototerapi, çevre ısısının yüksek olması, ventilasyon ihtiyacı da insensibl sıvı kayıplarını arttırmaktadır. Ayrıca bu kayıplar karşılanamazsa kolaylıkla elektrolit dengesi bozulur ve hipernatremik dehidratasyon, asidoz, hipotansiyon gelişebilir. Fazla sıvı verilmesi ise PDA, BPD, GM- İVK ve NEK gelişme riskini arttırmaktadır (24). 8- Glikojen, kalsiyum ve demir depoları azdır. Son 30 yılda prematüre bebekler giderek artan oranda yaşatılabilmektedir. Antenatal steroidler ve sürfaktanın klinik kullanıma girmesi gibi perinatal ve neonatal bakım süreçlerindeki ilerlemeler, daha küçük ve daha immatür bebeklerin de yaşama oranını artırmıştır. Günümüzde 23. gebelik haftasında doğan bebeklerin yaşama oranları % 2-35, 24. haftada doğanların % ve 25. haftada doğanlarınki ise % olarak bildirilmektedir (5). Olgunlaşmanın başka bir göstergesi olan doğum ağırlığı esas alındığında ise, doğum ağırlığı 750 gramın altında doğan bebeklerin % si, doğum ağırlığı gram arasında doğan bebeklerin % ü, doğum ağırlığı 500 gramın altında doğan bebeklerin ise % 4-18 i yaşama şansı bulabilmektedir (5). Bugün geçerliliği kabul edilen bakım yöntemleriyle yaşayabilirlik sınırı oldukça aşağılara çekilmiştir. Bu sınır zorlandıkça neonatal morbidite ve buna bağlı olarak nöro-gelişimsel özürlülük oranında meydana gelen artış ciddi bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Bunun sonucunda da hastaneden taburcu edilen bebeklerin uzun süreli izlemi, bu izlemlerde sorunlarının saptanması ve de bebeklerle ailelerin uygun ve yeterli programlarla takip sorumluluğu doğmaktadır (6). Preterm doğumlar ülkemizde ve dünyada artan bir sıklıkta görülmektedir. Doğumuyla beraber sorunları da beraber getiren bu bebekleri erken doğuma iten 8

9 sebeplerin bir bölümü günümüz olanakları ile çözülememiştir. Riskli gebeliklerin belirlenmesi ise önemlidir (1, 7, 8). Bu risk faktörleri; I.MATERNAL FAKTÖRLER 1. Genç (<18 yaş) veya yaşlı (>35 yaş) anne 2. Zayıf anne 3. Kısa boylu anne 4. Düşük eğitim düzeyi 5. Irk 6. Medeni hal 7. Düşük sosyoekonomik düzey 8. Yüksek rakım 9. Nulliparite 10. Gebelikte az kilo alımı 11. Antenatal bakım yokluğu 12. Kötü obstetrik hikaye 13. İstenmeyen gebelik 14. Önceden prematüre doğum hikayesi 15. Annede kronik hastalık hikayesi 16. Preeklampsi-Eklampsi 17. Toksik madde, sigara ve alkol kullanımı 18. İlaç kullanımı(anti metabolitler, warfarin, fenitoin) 19. Fiziksel ve ruhsal travma II. FETAL FAKTÖRLER 1. Kromozom anomalileri ve dismorfik sendromlar 2. Cinsiyet 3. Çoğul gebelik 4. Konjenital enfeksiyonlar 9

10 III. OBSTETRİK FAKTÖRLER 1. Plasenta ile ilgili faktörler 2. Fetal membran ile ilgili nedenler 3. Uterus anomalileri 4. Kordon anomalileri Bilinen risk faktörlerine rağmen prematüre doğumlar tümüyle önlenemez. Ancak daha iyi bir beslenme, sık doğumların önlenmesi, anne sağlığının düzeltilmesi, sosyo-ekonomik ve sosyo-kültürel yapının iyileştirilmesi, gebelik süresince izlem gibi birinci basamak sağlık hizmetlerinden itibaren yapılabilecek takiplerle bu doğumlar önemli ölçüde azaltılabilir. Bilinen risk faktörleri ve yapılan önlemlere rağmen doğan prematüre bebekleri bekleyen problemlerin ise en önemlileri şunlardır (9): 1. Fiziksel gelişme geriliği 2. Psikomotor gelişme geriliği 3. Preterm retinopatisi 4. İşitme bozuklukları 5. Preterm osteopenisi 6. Apne ve bradikardi 7. İntrakranial kanamalar 8. Nekrotizan enterokolit 9. Anemi 10. Enfeksiyonlara eğilim 11. Majör nörolojik problemler 12. Minör nörolojik problemler 10

11 Prematürenin uzun dönem sonuçlarının bütüncül bir yaklaşımla ele alınıp incelenmesi, doğumundan itibaren gelişimi risk altında olan, incinebilirliği yüksek prematüre çocuklar ve ailelerinin prognozu açısından büyük önem taşımaktadır (57). Prematüre bebeklerin izleminde fiziksel büyüme ve gelişme ebeveynler tarafından merak edilen, zaman zaman kaygı duyulan bir konudur. Büyüme; organizma boyutlarında meydana gelen fiziksel ölçü artışını temsil eder. Aynı zamanda vücut hacminin ve kitlesinin artması olarak da tanımlanabilir (1, 10). Büyüme, anne karnında başlayan ve erişkin boya ulaşıncaya kadar devam eden, kalıtsal ve çevresel birçok faktörün etkisi altında bulunan bir süreçtir. Anne ve baba boylarının, çocuğun erişeceği final boy için iyi bir gösterge olduğu bilinmektedir. Ayrıca beslenme, geçirilen hastalıklar, hormonal faktörler de büyümeyi etkileyen faktörler olarak göze çarpmaktadır (1, 10). Çevresel ve genetik etkenlerin sürekli etkileşimi sonucu büyüme gerçekleşmektedir. Bireyin büyüme kapasitesi genetik olarak belirlenir; ancak diğer faktörler (beslenme, metabolizma, endokrin sistem, periferik dokunun cevabı) ve bunlar arasındaki karmaşık etkileşimler bu genetik potansiyelin kullanımını etkiler (44). Büyüme ve gelişme süreğen ve çok değişkenli bir süreç olduğu için, prematüre bebeklerin de gelişimine etki eden birçok etmen söz konusudur. Biyolojik ve psikolojik süreçleri birbirinden ayırmak, fiziksel ve ruhsal sağlığı da sosyo demografik ortamdan ayrı ele almak mümkün değildir. Üçü birlikte prematüre bebeğin gelişimine ; prenatal, perinatal, postnatal tıbbi durumu kadar ait olduğu ailenin sosyoekonomik düzeyinden de etkilenir (58, 59, 60). Büyümeyi etkileyen bazı temel faktörleri özetleyecek olursak: A) Genetik: Anne ve babanın boyları, etnik grup ve ırk özellikleri büyümeye etki eden en başta gelen etkendir. Genetik etmenler sadece boy 11

12 uzunluğu değil aynı zamanda büyüme hızı üzerine de etkilidir (1, 10). Anne ve babadan gelen iki grup gen birbirlerinden bağımsız olarak büyümeyi etkiler. Bir grup gen büyüme potansiyelini belirlerken, ikinci grup gen ise büyüme hızını belirler. Bu genetik faktörler çevresel faktörlerle ayrılmaz bir ilişki içerisindedir (11). Bebeğin doğum boyu annenin boyundan, doğum ağırlığı ise gebelik süresince annenin kazandığı ağırlıktan etkilenmektedir. Anne boyları ile bebeklerin doğum boyları arasındaki ilişkiyi incelemek amacıyla yapılan bir çalışmada boy uzunluğu cm olan annelerin bebeklerinin doğum boylarının, boy uzunluğu cm olan annelerin bebeklerinin doğum boylarından daha kısa olduğu bulunmuştur (12). Çocuğun boyunun anne ve baba boyu ile korelasyon göstermesi 2 yaş ve civarında % 80 iken bu ilişki doğum boyunda % 30 dur (1, 13). Ülkemizde yapılan bir çalışmada erkek bebeklerin 12. ayda ulaştıkları boy uzunluğu ile baba boyu arasında, kız bebeklerin 12. ayda ulaştıkları boy uzunluğu ile anne boyu ve doğum boyları arasın da ilişki olduğu saptanmış (14). Genetik bozukluk sonucu oluşan kronik hastalıklar ve kromozom anomalileri de büyümeyi etkileyen faktörlerdir. B) Metabolizma: Mevcut genlerin belirlediği potansiyelin tam olarak kullanılabilmesi için organizmanın tam bir metabolik denge durumunda olması gerekir. Metabolik dengenin de enzimlere, hormonal uyarılara ve enejiye ihtiyacı vardır (14). Tip I glikojen depo hastalığı gibi karbonhidrat metabolizması ve tirozinemi, fenilketonüri, orotik asidüri gibi aminoasit metabolizması hastalıkları da büyüme geriliğine neden olur (83). C) Obstetrik: Annenin gebelik yaşı, gebelikte aldığı kilo, gebelik esnasında geçirilen hastalıklar, düşük doğum ağırlığı, doğum sırasında meydana gelen problemler, çoğul gebelik ve sık doğumlar büyümeyi etkileyen faktörlerdendir. Gebelikte fetus sayısı arttıkça ortalama gestasyon yaşı azalmaktadır ve çoğul gebelikler özellikle preterm doğum için risk faktörü olmaktadır. Uterustaki volüm artışı ve artış hızı erken doğuma sebep olmaktadır. Mekanizma halen tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Kanada da yapılan bir çalışmada ikiz doğumlarda IUBG oranı % 25 olarak gösterilmiştir (7). Özellikle 12

13 zayıf kadınlarda, annenin doğumdan önce alacağı kilo 5 kilodan az ise, doğumda bebekler daha küçük olma eğilimindedir (4) yenidoğanın alındığı başka bir çalışmada aşırı genç anne (12-16 yaş) bebeklerinin, diğer ileri yaştaki (17-29 yaş) anne bebeklerinden (her ne kadar DDA insidansında artış saptanmasa da) daha küçük ve hafif oldukları saptanmıştır (34). Ayrıca yapılan bir çalışmada gebelikte düşük protein dieti ile beslenen ratlarda, annede malnütrisyon ve reprodüktif kapasitede azalma olmaksızın yavrularında organ büyüklüğünde azalma ve büyüme geriliği saptanmıştır (17). Konsepsiyondan kısa süre önce veya gebelik esnasında geçirilen enfeksiyonlar da çocuğun büyüme ve gelişmesini olumsuz yönde etkileyen faktörlerdendir. Mikroorganizmalar anneden bebeğe plasenta vasıtasıyla, enfekte serviksten assendan yolla veya vaginal doğumda enfekte sekresyonlar vasıtasıyla geçebilir. İlk trimesterde geçirilen enfeksiyonlar simetrik SGA gelişimine ve yapısal malformasyonlara neden olurlar. Bu enfeksiyonlardan en sık rastlanılan TORCH grubu enfeksiyonlardır. III. trimesterde geçirilen fetal enfeksiyonlarda ise malformasyon ve SGA gelişimi beklenmemektedir (1). Annenin gebelikte geçirdiği hipertansif hastalıklarda hem prenatal hem de postnatal büyümeyi ve gelişmeyi etkileyen önemli faktörlerdendir. Sibai ve ark. eklamptik annelerden doğan 28 prematür ve 14 miadında yenidoğanı 50 ay boyunca izlemişlerdir. Gebelik yaşına göre küçük olan 12 yenidoğandan 8 i ortalama 20.6 ayda yaşıtlarını yakalamışlardır. Sadece 2 yenidoğanda büyüme geriliği devam etmiş ve her ikisinde de mental retardasyon tesbit edilmiş (4). Prematüre doğum yapacağı önceden belirlenen gebelere yapılacak olan girişimlerle prematüre bebeği bekleyen komplikasyonları azaltmamız yapılan çalışmalara göre mümkün görülmektedir. Erken doğum riski olan annelere, akciğer matürasyonunu hızlandırmak için doğumdan en az 24 saat önce betametazon 24 mg verilmesi önerilmektedir. Maternal steroid proflaksisi RDS ile birlikte IVK, ölüm, BPD, cerebral palsi gibi nörogelişimsel sekel, PDA ve NEK insidansını da azaltmaktadır (50, 51, 52, 53). Çoklu steroid uygulamasının nöronal migrasyonu inhibe ederek cerebral palsy ve mental retardasyonu arttırdığı rapor edilmiştir. Yapılan çalışmalarda da son yıllarda tek doz antenatal steroid proflaksisi önerilmektedir (81, 82). 13

14 D) Cinsiyet: Organizmanın erkek ve kız olmasına göre büyüme potansiyeli etkilenir. Kız cinsiyetin fetal büyüme için risk faktörü olduğu önceden beri söylenmektedir (31). Kramer, kız cinsiyetin SGA riskini %20 arttırdığını bildirmiştir (32). Kızlar 2,5 kat daha fazla IUBG riskine sahipken, pretematüre doğum riskinde farklılık yoktur (31). E) Beslenme: Annenin gebelikte ve emzirme dönemindeki beslenme durumu, bebeğin beslenmesi ve anne sütü alma zamanı büyümeyi doğrudan etkileyen faktörlerdendir. Çocuklar kalıtsal potansiyellerine ancak yeterli ve dengeli beslenme ile ulaşılabilirler. Beslenme doğumdan ergenliğe kadar büyümenin bütün evrelerinde önemli olmakla beraber en büyük etkisi ilk iki yıllık dönemdir. Bebeğe özellikle ilk 6 aylık dönemde immunolojik, nörogelişimsel ve metabolik özelliklerinden dolayı anne sütünün verilmesi özendirilmeli ve teşvik edilmelidir.yapılan bir çalışmada ilk 3 aylık dönemde anne sütü alınmasının mama ile beslenmeye göre boy ve kilo artışında daha yararlı olduğu gösterilmiştir (16). Term bebeklerde yapılan yeni bir çalışmada da 6 ay ve üzerinde anne sütü alan bebeklerde daha az alanlara göre 6. aydaki anne sütü yağ içeriği ile anlamlı olarak fiziksel gelişim indeksi (PDI) 6,6 puan ve mental gelişim indeksi (MDI) 2.0 puan daha yüksek bulunmuştur (17). Bebeklerin anne sütü alma süreleri ve aylık ortalama ağırlık artışları üzerine yapılan bir çalışmada da en fazla ağırlık kazanan bebeklerin 5-6 ay sadece anne sütü ile beslendikleri bulunmuş (14). Beynin en hızlı büyüme dönemi 32. gestasyon haftası ile ilk 6 aylık dönemdir. Bu dönemde büyümenin durması ve malnütrisyonun etkileri ağırdır. Özellikle postnatal ilk aylarda beslenme çok önemlidir. Bu dönemde en hızlı baş çevresi büyümeyi yakalar. Büyüme ise diğer dönemlere göre ilk 3 ayda en hızlıdır. Bütün bu bilgilerin ışığı altında ilk 3 ayda anne sütü alınmasının hayatın tüm dönemlerinde büyüme ve gelişmeyi etkilediği açıktır (17). Anne sütü ile beslenme bebeklerin sağlıklı büyümesi ve mental motor gelişimleri için en uygun beslenme şeklidir (22, 23). Ayrıca yeterli ve dengeli beslenme ile beraber sindirim ve emilimin de tam olması gerekmektedir. Anne sütünü yeterli miktar ve sürede alma kadar ek besinlere geçme weanıng dönemi de tüm bebeklerin olduğu kadar prematüre bebeklerinde büyümesini 14

15 etkileyen önemli bir süreçtir. Weanıng dönemine geçiş zamanının belirlenmesinde bebeğin gastrointestinal ve metabolik işlevlerinin yanı sıra nörolojik ve psikososyal gelişiminde belirleyici bir rolü vardır. Baş ve boyun kontrolünün tamamlanması, el ve göz koordinasyonun gelişmesi, bebeğin anne ve çevre ile ilişkiye geçmesi, oturmaya başlaması, çiğneme ve yutma koordinasyonun gelişmesi ek besinlere başlanması için aşılması gerekli gelişim basamaklarıdır. Bu durum prematüre bebeklerde daha bir önem kazanmaktadır. Term bir yenidoğanda metabolik (gastrointestinal enzimlerin olgunlaşması vb.) ve nörolojik gelişme 4-6 ay civarında ek gıdalara başlanmasına olanak verir. Bu nedenle prematüre bebeğin hekim kontrolünde düzeltilmiş yaşı hesaplanarak yeterli metabolik ve nörolojik olguluğa eriştiğine emin olunduktan sonra bu döneme geçilmelidir. Zaten anne sütü bebek D vitamini ile desteklendiği sürece 4-6 ay bebeğin tüm gereksinimlerini karşılayacak kapasitededir. Buna karşılık ek besinlere başlamada gecikme enerji ve özellikle demir sağlamada yetersizliğe neden olurken yarı-katı ve katı besinlere erken başlamanında oluşturacağı olumsuzluklarda vardır. Enerji gereksiniminin göreceli olarak azaldığı 3-9 aylarda hayatın ilk 3 ayına göre büyüme yavaşlamıştır, henüz yoğun fiziksel aktivite de yoktur. Bu sürede bebeğin vücut ağırlığının arttığı düşünülürse günlük toplam enerji ihtiyacı giderek artmaktadır. Artan enerji ihtiyacının karşılanması yanı sıra diğer bazı örneğin demir ihtiyacının karşılanması için de ek besinlere gereksinim vardır. Bu dönemin getirdiği olumsuzluklar da bebeğin büyümesi açısından önem arzetmektedir. Bu dönemde bebeğin intrauterin dönemde anneden sağladığı pasif bağışıklık koruma sağlamamaktadır. Enfeksiyonlardan koruyucu faktörleri içeren anne sütünün tüketimi de azalmıştır. Enfeksiyonlar gerek iştahı azaltarak, gerek katabolik yollarla kayıpları arttırarak çocuğun protein ve enerji açısından negatif dengeye girmesine ve büyümenin yavaşlamasına hatta durmasına neden olabilmektedir. Bütün bu nedenlerle ek besinlere geçiş döneminde bebeğin büyümesinin izlenmesi son derece önemlidir. Büyüme eğrisindeki küçük bir sapma hekimi ve anneyi gelecek büyük tehlikelere karşı uyarır (45). 15

16 Prematüre bebeklerin demir depoları zamanında doğan yaşıtlarına göre azdır. Ayrıca serviste yattıkları süre içinde sık sık kan alınan bebeklerde bu durum daha da belirgindir. Bu nedenle bu bebeklere koruyucu dozda demir verilmesi gerekmektedir. Genel olarak ikinci aydan itibaren, bazı araştırmacılara göre 4-6. haftalardan itibaren koruyucu dozda demir (vücut ağırlığı gr ise 2mg/kg/gün, gr ise 3mg/kg/gün, 1000 gr ın altında ise 4mg/kg/gün ) verilmesi ve bu uygulamaya hemoglobin kontrolleri yapılarak, bebek bütün besinleri ağızdan yeterli miktarda alana kadar (çoğu zaman altı ay, bazen aya kadar uzun süre ) verilmesi önerilmektedir. Yalnız anne sütü ile beslenen prematüre bebeklere polivitamin verilmesi konusu tartışmalıdır. Ancak vücut depolarının az, büyüme hızlarının fazla ve mide-barsak sisteminden absorpsiyonlarının nisbeten az olduğu VLBW bebeklere, özellikle yeterli A ve D vitamini içeren polivitamin preparatlarının verilmesi önerilmektedir. Anne sütü veya mama ile beslenen prematüre bebeklere ek olarak manganez, molibden, krom, iyot ve flor verilmesine gerek yoktur (46). Son yıllarda çok küçük prematüre bebeklerin yaşam şansının artmasıyla birlikte prematüre osteopenisi neonatolojinin önemli problemlerinden biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Prematüre osteopenisi, prematüre bebeğin kemik mineralizasyonun intrauterin yaşamdakine göre daha az olmasıdır. Doğum ağırlığı 1500 gr ın altında, gebelik yaşı 32 haftadan küçük olan bebeklerin büyük bir kısmında değişik derecelerde olmak üzere prematüre osteopenisi görülmektedir. Gebelik yaşı küçüldükçe ya da bebek hasta ise osteopeninin şiddeti artar. Osteopeninin tedavisi tartışmalı olmakla beraber DDA lı bebeklerde günde IU/ gün D vitamini verilmesinin yeterli olduğu, ek doz D vitamini verilmesinin gereksiz olduğu gösterilmiştir; çünkü osteopenik hastalarda 25- OHD düzeyi normal, 1,25 (OH)H2 düzeyi yüksektir. Prematüre osteopenisinin etyolojisinde mineral eksikliği olması nedeniyle önemli olan minerallerin yerine konulmasıdır. Bu amaçla oral olarak yaklaşık 200mg/kg kalsiyum, 90mg/kg/fosfor verilir ve kalsiyumun %65 inin, fosforun ise %80 inin emildiği kabul edilirse yeterli mineral sağlanmış olur (47). 16

17 F) Alışkanlıklar: Annenin alkol, sigara ve uyuşturucu gibi alışkanlıkları hem prenatal hem de postnatal büyüme ve gelişmeyi olumsuz etkilemektedir. Etanol hücre replikasyonu ve büyümesini etkileyerek; kokain uterin arter vazospazmı yaparak; nikotin ve bunu izleyen katekolamin salınımı uterin vazokontriksiyon ve fetal hipoksi oluşturarak fetal büyümede geriliğe neden olur (56). Kokain ve eroin gibi maddeler preterm travay, EMR, IUBG, ablasyo plasenta, asfiktik doğum, majör konjenital anomali ve ani bebek ölümlerine neden olabilir. Sigaranın kötü etkileri 35 yaşın üstündeki gebelerde, 20 yaşın altındakilere göre daha belirgindir. Sigara plasenta perfüzyonunu düşürür ve hemoglobinin oksijen transportunu engeller. Sigara içen anne bebeklerinde prematürelik, IUGR ve ani bebek ölümü daha sıktır (1). Gebelikte sigara içimi fetal doğum ağırlığını azaltır ve bu doğrudan içilen sigara sayısı ile ilgilidir. Günde 10 sigaranın üzerinde içiliyorsa term bebekte doğum ağırlığı ortalama 170 gr, 15 in üzerinde içiliyorsa 300 gr azalır (55). Yapılan bir çalışmada düşük doğum ağırlıklı bebeklerin % 9,6 sının sigara ile ilişkili olduğunu bildirilmiştir (33). Pasif içiciliğin de düşük doğum ağırlığı üzerine önemli etkileri olduğu söylenmektedir (1). Ayrıca ülkemizde yapılan bir çalışmada sigara içen anneden doğan bebeklerde hipertansiyon sıklığında artış saptanmıştır (21). Bir başka çalışmada da sigara içmeyen annelerin çocuklarının intrauterin dönem ve doğum sonrası gelişimlerinin daha iyi olduğu bulunmuştur (42). G) Hastalıklar: Normal bir büyüme için gerekli olan koşullardan biri de çocuğun sağlık durumunun iyi olmasıdır. Doğumsal (Konjenital kalp hastalığı, renal displaziler vb.) veya edinsel (bronkopulmoner displazi, ciddi intrakranial kanama, tüberküloz vb.) hastalıklar kronik gidişleri ve bıraktığı sekellerle büyümeyi etkileyebilirler. Bronkopulmoner displazili hastalarda nörolojik sorunlar ve gelişme geriliği sık görülür fakat bu sorunların doğrudan BPD ye değil de aşırı prematürelik ve buna bağlı gelişen intraventriküler kanama, periventriküler lökomalazi vb. gibi sorunlarla ilgili olabileceği de öne sürülmüştür. BPD li olgular da solunum sistemi bulguları ne kadar fazla ise somatik büyüme geriliklerin de o kadar belirgin olduğu bulunmuş. Bu bebeklerin ilk aylarındaki büyümesi 3. persantilin altında kalabilir. Ancak daha sonra, 17

18 solunum rahatladıkça büyüme hızı da artar (4). Dexamethazone kullanan bronkopulmoner displazili prematür bebeklerde yapılan bir çalışmada ise özellikle kilo alımı olmak üzere büyüme ve gelişmede gerilik saptanmıştır (38). Nekrotizan enterokolitin büyüme ve nörolojik gelişim üzerine etkilerini değerlendiren bir çalışmada nekrotizan enterokoliti olan prematüre bebekler, NEC gelişmeyen prematürelerle somatik gelişmeleri yönünden karşılaştırıldığında iki grup arasında bir fark bulunmamış, fakat NEC li prematürelerde nöromotor gelişme geriliği gözlendiği ve hayatın ilk yıllında nöromotor gelişmelerinin yakından takip edilmesi gerektiği önerilmiştir (39). Benzer bir diğer çalışmada da nekrotizan enterokoliti olan prematüreler, yine NEC olmayan prematürelerle karşılaştırılmış, ancak burada NEC li grupta hem nöromotor hem de somatik gelişme geriliği saptanmıştır (49). RDS li bebekler de nörolojik ve somatik büyümeyi belirleyen faktörler RDS nin kendisinden ziyade prematüreliğe ve bunu komplikasyonlarına bağlıdır. Prematüre doğan bebeklerin 2. yıl sonundaki mental ve motor gelişimleri, RDS varlığı ve ağırlığından ziyade doğum tartısı ve gestasyon yaşı ile orantılıdır. Ancak ağır RDS olan ve daha sonra BPD gelişen bebeklerde veya GM-IVK gelişen olgular da nörolojik ve somatik problemler daha sık görülmektedir. Hafif veya şiddetli solunum sıkıntılı prematüre bebeklerle ilgili yapılan bir başka çalışmada, bu durumun bebeklerin gelecekteki büyümeleri üzerine vurucu bir etkisinin olmadığı ve prematüre bebeklerin büyümesinde prematüreliğin sanıldığı kadar önemli etkilere sahip olmadığı bildirilmiştir (35). Kronik hastalıkların tersine akut hastalıklarda da büyüme pek etkilenmez. Uzun süren bir hastalığın ortadan kalkmasıyla sabit kalan veya gerileyen büyüme, koşulların iyi olması durumunda standartlarını yakalamaya doğru ilerler. Prematüre bebeklerde de başlangıçdaki olumsuz koşullara rağmen kronik bir problemin ortadan kalkmasından sonra büyüme eğrileri hızlı bir artış trendine girer. Hastalıklar karşısında en çok etkilenen büyüme parametresi vücut ağırlığıdır. Boy uzaması ise daha dirençlidir (24). 18

19 H) Sosyal Faktörler: Sağlıklı bir büyüme ve gelişme için, içinde yaşanılan ailenin sosyal profil düzeyi azımsanmayacak kadar önemlidir. Dahası prematür bebeklerin zamanında doğan bebeklere göre sosyal faktörlere daha duyarlı olduğu bilinmektedir (54). Ailenin gelir düzeyi, eğitim düzeyi, ailede yaşayan çocuk sayısı, yaşanılan çevre gibi etmenler sosyal faktörler olarak sıralanabilir. Bu saydığımız faktörlerden olumsuz olanların sayısı ve dereceleri arttıkça sosyoekonomik düzey de kötüleşmektedir. Gelir düzeyi düşük, çok çocuklu ailelerde beslenme yetersizlikleri görülmüş ve birçok ülkede yapılan çalışmalarda, çok çocuklu ailelerde çocukların büyüme hızlarının düşük olduğu bulunmuştur (20). Sosyal düzeyin düşük olması, çocuğun yeterli ve dengeli beslenememesi, enfeksiyonlara karşı daha duyarlı olması gibi etmenlere neden olarak büyümeyi etkiler. Aile bireylerinin sürekli hastalığı, sakatlığı, yangın ve göç gibi olaylar, boşanma ve ölüm de sosyal duruma ve çocuğun gelişimine olumsuz etkisi olabilecek durumlardır (19). Ailede olumsuz koşullar altında mücadele eden annenin ruhsal yapısı da preterm bebeğin büyümesini etkilemektedir. Sinirli ve sert mizaçlı anneler ile yumuşak mizaçlı anne bebeklerinin kilo alımını inceleyen bir çalışmada yumuşak mizaçlı annelerin bebeklerinin daha iyi kilo alımı gösterdiği bulunmuştur (40). Annenin davranışsal özelliklerinin prematüre bebeğin büyüme ve gelişmesi üzerine etkisini araştıran bir çalışmada, yüksek riskli ( Kr. akciğer hastalığı, grade IV intraventriküler kanama, posthemorajik hidrosefali gibi) preterm bebeklerin büyüme ve gelişmelerinin annelerinin davranışsal özelliklerinden etkilendiği saptanmış, ancak aynı özellik düşük riskli ( Hafif RDS, grade I-II intraventriküler kanama gibi) prematürelerde bu etkileşme gösterilememiştir (48). Yapılan çalışmalarda sosyoekonomik düzeyin ilk bir yıl içindeki gelişimden çok uzun dönem gelişim üzerine etkileri olduğunu bildirmişlerdir (18). Sosyoekonomik etmenlerin etkisi üzerinde duran bir başka çalışmada ise prematürelik nedeniyle gelişim üzerine olabilecek olumsuz etkilerin, olumlu çevre desteğiyle 5. yaşa dek iyileştirilebileceğinden söz edilmiştir (18). Düşük doğum ağırlıklı bebekleri kapsayan bir çalışmada gelişmiş sosyal imkanların, düşük doğum ağırlığına bağlı büyüme geriliğini önleyeceği görülmüştür (43). 19

20 Bu saydığımız faktörlerin etkisiyle gerçekleşen büyüme belli bir sıra ve düzen ile olur. Prematür bebekler 40 haftalık prenatal dönemi tamamlayamadıkları için büyüme süreçlerinde miadında doğan bebeklere göre farklılıklar vardır. Bu nedenle prematür bebeklerin büyümeyi yakalaması zaman almaktadır. Prematüre bebeklerin postnatal büyümesi üç evrede incelenebilir: a) I. Evre ( Kayıp dönemi): Doğumdan sonraki ilk günden itibaren sıvıelektrolit dağılımındaki değişikliklerle oluşan fizyolojik tartı kaybı ve hasta prematürelerde oluşan patolojik sıvı kayıpları, katabolizmada artma, yeterli ve dengeli beslenmenin sağlanamaması gibi nedenlerle büyümede gecikmenin başladığı evredir. b) II.Evre (Geçiş dönemi): Ağırlık kaybı durur, boy ve baş çevresinde büyüme başlar. c) III. Evre (Büyümeyi yakalama - catch-up growth dönemi): Erken doğum bebekte bir malformasyon veya başka bir bozukluk ile birlikte değilse, perinatal bir komplikasyon yoksa, doğumdan sonra optimal bir bakım sağlanmış ise preterm bebekler doğumu izleyen aylarda zamanında doğanlara göre daha hızlı büyürler ve boyları yaklaşık 2 yaşında normal persentil değerleri yakalar (catchup growth). Bu durum çoğul gebelik ürünü prematüreler içinde geçerlidir. Finlandiya da yapılan bir çalışmada, intrauterin büyüme geriliği olmayan preterm bebekler komplikasyonsuz gebelik geçiren term akranlarıyla karşılaştırıldığında 3. ayda term bebekleri yakaladığı rapor edilmiştir (35). Preterm ve düşük doğum ağırlıklı bebekleri kapsayan bir başka çalışmada ise bu bebeklerin 2 yaşından sonra büyümeyi yakaladıkları görülmüştür (41). İntrauterin büyüme geriliği ile doğan bebeklerin ilk haftalarda ağırlık, boy ve baş çevresi ölçümleri yakından izlenmelidir. İlk haftalarda baş çevresinin yaşa göre normal değerlere erişecek hızla artması, genellikle prognozun iyi olduğuna işaret eder. Büyüme geriliği dışında bir patoloji göstermeyen ve iyi koşullarda bakılan ve beslenen İUBG vakalarının yaklaşık %80 inde hızlı büyüme ile çocuğun zaman içinde açığını 20