PULMONER HİPERTANSİYONUN. Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

Transkript

1 PULMONER HİPERTANSİYONUN YBÜ de TEDAVİSİ Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

2 YBÜ-pulmoner hipertansiyon PULMONER VENÖZ HİPERTANSİYON Kalp yetersizliği PULMONER ARTER HİPERTANSİYONU A-Kronik PAH ın kötüleşmesi 1-Doğal gidiş 2-Eklenen patoloji (pulmoner emboli, infeksiyon, sepsis, ARDS, hamilelik, anemi, travma ) B-Yeni gelişen PAH 1-Masif pulmoner emboli 2-Sepsis 3-ARDS Curr Opin Crit Care 17: , 2011

3 YBÜ-PHT hastalarının özellikleri Fizyolojik reservleri azalmış, daha kolay ve hızla kötüleşebilen hasta Az yüklenme ile kalp debisi ve gaz değişiminde ciddi bozulma Daha düşük PCWP da akciğer ödemi gelişmesi Sol ventrikülde diyastolik disfonksiyon

4 Sağ ventrikül yetmezliğini tetikleyen faktörler 46 hastadan 19 unda (%41) neden saptanmış Sepsis %7 Pnömoni %3 Tedavinin kesilmesi %4 Aritmiler %3 Gebelik %1 B. SZTRYMF et al Eur Respir Journal 2010

5 Prognostic factors of acute heart failure in patients with pulmonary arterial hypertension B. SZTRYMF et al Eur Respir Journal 2010

6 YBÜ monitorizasyon Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp , 2011

7 Prognostic factors of acute heart failure in patients with pulmonary arterial hypertension Sztrymf B. et al Eur Respir J 2010

8 PHT kötüleşmelerinde YBÜ tedavisi 1-KÖTÜLEŞME NEDENİNİN TEDAVİSİ 2-SAĞ KALP YETERSİZLİĞİNİN TEDAVİSİ

9 YBÜ-kötüleşme nedeninin tedavisi Enfeksiyon Aritmi SLE HASTALIK Sol ventrikül yetersizliği Pulmoner emboli Akciğer hastalıklarından kaynaklanan PHT da pulmoner vazodilatör kullanımı için veri yok TEDAVİ Antibiyotik, odak kontrolü Antiaritmikler, girişimsel tedaviler İmmünosupresyon Sol V ön ve ard yükünü azalt, kontraktiliteyi arttır, girişimsel tedaviler Antikoagülan, trombolitik, girişimsel tedaviler Hipoksemi ve hiperkapni ve asidozu düzelt

10 SAĞ VENTRİKÜL YETERSİZLİĞİNİN TEDAVİSİ Ön yük azaltılır Ard yük azaltılır Kontraktilite artışı

11 Sağ ventrikül ön yükünün azaltılması Sıvı kısıtlaması Diüretik Hemofiltrasyon Atriyal septostomi

12 Sağ ventrikül ard yükünün azaltılması- PHT tedavisi-temel mekanizmalar Targets for Current or Emerging Therapies in Pulmonary Arterial Hypertension. Humbert M et al. N Engl J Med 2004;351:

13 Sağ ventrikül ard yükünün azaltılması- Pulmoner hipertansiyonun tedavisi IV prostasiklin deriveleri (epoprostenol, treprostinil, iloprost). Hipotansiyona dikkat. Stabilize olduktan sonra endotelin reseptör antagonistleri ve PDE-5 inhibitörleri eklenir.

14 Sağ ventrikül ard yükünün azaltılması- Pulmoner hipertansiyonun tedavisi İnhale NO ve inhale ilioprost Özellikle akut tablolarda hızlı bir şekilde hemodinamik stabilizasyon ve gaz alışverişinde düzelme sağlayabilir Hipotansiyon nadir.

15 Sağ ventrikül kontraktilitesinin arttırılması Price et al. Critical Care 2010

16 Sağ ventrikül kontraktilitesinin arttırılması Dobutamin (<10 mcg/kg/dakika) sağ ventrikül fonksiyonlarını düzeltebilir. Levosimendan, sol ve sağ ventrikül yetersizliği olanlarda kısa süreli sağ ventrikül fonksiyonlarını düzeltebilir Fosfodiesteraz III inhibitörleri (milrinon) sağ ventikül fonksiyonlarıı iyileştirebilir, pulmoner vasküler direnci düşürebilir Price et al. Critical Care 2010

17 YBÜ-Destek tedavisi Mekanik ventilasyon Hipoksemi ve hiperkapninin engellenmesi Atelektazinin önlenmesi Düşük ortalama havayolu basıncı

18 YBÜ-Destek tedavisi Mekanik ventilasyon Pplato< 30 cm H2O PEEP 5 cm H2O Oto-PEEP in engellenmesi Tidal volüm=5 ml/kg

19 YBÜ-destek tedavisi Optimal doku oksijenasyonu SO2>%90 Hgb>10g/dL Genel anestezi gerekirse etomidat önerilir. (Kardiyovasküler sistem yan etkileri en az) Anestezi öncesi katakolamin kullanılabilir Entübasyondan kaçınmak için her şey yapılmalıdır. (Sedasyona ikincil kalp fonksiyonlarında depresyon ve hipotansiyon) Kardiyopulmoner resüsitasyon genellikle başarısızdır

20 YBÜ-destek tedavisi- ECMO endikasyonları SOLUNUM Optimal medikal tedavi ve ventilatör desteğine rağmen PaO2/FiO2<100 mmhg Hiperkapnik solunum yetmezliği ve ph<7.20 (Mekanik ventilatör süresi 7 günü geçmeyen hastalar) KALP Refrakter kardiyojenik şok Kalp durması Kalp cerrahisi sonrası pompadan çıkılamaması Cerrahi girişime köprü (kalp transplantasyonu, ventriküler yardımcı cihazların yerleştirilmesi öncesinde)

21 YBÜ-destek tedavisi ECMO Sağ ventrikül yükü alınır Pulmoner vazodilatör ve katakolamin gereksinmesi ortadan kalkar Organ fonksiyonları düzelir

22 Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp , 2011

23 PHT YOĞUN BAKIM-SONUÇLAR PHT hastaları fizyolojik rezervleri azalmış hastalardır Monitorizasyon, şok ya da solunum yetersizliği nedenleriyle YBÜ ne yatırılırlar En sık kötüleşme nedeni enfeksiyonlardır YBÜ mortalitesi %40-50 dir ve büyük oranda sağ kalp yetersizliğine bağlıdır Nedenin tedavisi sürerken sağ ventrikülün iş yükünü azaltmak temel tedavidir Tedaviye yanıt veremeyen hastalarda ECMO, transplantasyon düşünülmelidir