SAĞLIK HİZMETİ GERİ ÖDEMELERİ VE YALIN UYGULAMALAR GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ MART 2017

Transkript

1 SAĞLIK HİZMETİ GERİ ÖDEMELERİ VE YALIN UYGULAMALAR GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ MART 2017

2 Sağlık Hizmeti Geri Ödemeleri ile Yalın Uygulamaların İlişkisi 2

3 Sağlık Hizmeti Geri Ödemeleri ile Yalın Uygulamaların İlişkisi Yalın Düşünce Ölçütleri Hastayı Önceliklemek Kaliteyi Sağlamak Yetenekli Hasta Bakım Ekibi Oluşturmak Hasta Bakımı Sürecine Hastanın Aktif Katılımını Sağlamak Yalın Çalışmalara İlişkin Hizmet Performansları Finansal Performans Hasta Memnuniyeti Çalışan Performansı Kaynak: Uluslararası Sağlık Yönetimi ve Stratejileri Araştırma Dergisi Cilt:1 Sayı:1 Yıl:2015 3

4 Sağlık Hizmeti Geri Ödemeleri ile Yalın Uygulamaların İlişkisi Yalın Uygulamalardan Beklenen Sonuçlar İsraflar ve maliyetlerde azalma Hasta akışlarında iyileşme Bekleme zamanlarında kısalma Acil servislerde daha kaliteli hizmet verme imkânı elde etme Daha güvenli ve daha sorumlu servisler kazanma Verimlilikte artma Kapasiteden en iyi şekilde yararlanılma Süreçler ve kullanılan araçlarda standartlaştırılma Teşhis ve tedavi süresinde hızlanma Kaynak: Uluslararası Sağlık Yönetimi ve Stratejileri Araştırma Dergisi Cilt:1 Sayı:1 Yıl:2015 4

5 Sağlık Hizmeti Geri Ödemeleri ile Yalın Uygulamaların İlişkisi Yalın Hastane Uygulamaları SGK Sağlık Finansmanı 5

6 Sosyal Güvenlik Kurumu Stratejik Planı 6

7 Sosyal Güvenlik Kurumu Stratejik Plan MİSYONUMUZ Değişen sosyal güvenlik ihtiyaç ve risklerine karşı toplumu güvence altına alarak güvenilir, kaliteli ve yenilikçi bir anlayışla sürdürülebilir sosyal güvenlik hizmeti sunmak. İLKE VE DEĞERLERİMİZ Sürdürülebilirlik İnsan odaklılık Kaliteli hizmet.. 7

8 Sosyal Güvenlik Kurumu Stratejik Plan MİSYONUMUZ Değişen sosyal güvenlik ihtiyaç ve risklerine karşı toplumu güvence altına alarak güvenilir, kaliteli ve yenilikçi bir anlayışla sürdürülebilir sosyal güvenlik hizmeti sunmak. İLKE VE DEĞERLERİMİZ Sürdürülebilirlik İnsan odaklılık Kaliteli hizmet.. 8

9 Sosyal Güvenlik Kurumu Stratejik Plan AMAÇ: Sağlık Hizmetlerine Erişimi Kısıtlamadan Sağlık Harcamalarının Sürdürülebilirliğini Sağlamak Hedefler Sağlık hizmetlerinin kalitesini geliştirmeye yönelik önlemler alarak takibinin ve değerlendirilmesinin sağlanması Sağlık hizmetlerinin doğru kullanılması konusunda toplumu bilinçlendirmek Sağlık giderlerinin etkin yönetimi için izleme, değerlendirme, kontrol ve denetim sistemini geliştirmek Sağlık hizmetinin kötüye kullanılmasını (gereksiz kullanım, hizmetlerde suiistimal, az/fazla kullanım) engelleyici çalışmalar yapılması Sunulan sağlık hizmetlerinin kalitesini geliştirmeye yönelik önlemler alarak takibinin ve değerlendirilmesinin sağlanması 9

10 SGK GELİR-GİDER DENGESİ 10

11 Sosyal Güvenlik Kurumunun Gelir ve Gider Dengesi Toplam Gelirlerin Toplam Giderleri Karşılama Oranı (%) Toplam Gelir Toplam Gider YIL (Bin TL) (Bin TL) , ,04 89, ,59 Toplam Sağlık Harcaması (Bin TL) , ,84 89, , , ,83 90, , , ,57 95, , , ,90 92, ,37 HASTANE FATURA TUTARI (Bin TL)(KDV HARİÇ) İlk 11 Ay DEVLET 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ , , , , ,93 DEVLET 3. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ , , , , ,55 ÖZEL - 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ , , , , ,99 ÜNİVERSİTE SAĞLIK TESİSLERİ , , , , ,60 GENEL TOPLAM , , , , ,08 11

12 Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlıkta Kalite Uygulamaları 12

13 Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Finansmanı Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı «Hasta Güvenliğini Önceleyen Sağlık Finansmanı» «Klinik Göstergelere Dayalı Finansman Yöntemi» Stratejik sağlık hizmeti alımı 13

14 Sağlıkta Kalite Uygulamaları Görevlerimiz Sağlık kurum ve kuruluşlarının akreditasyonu, Sağlık kurum ve kuruluşlarının sınıflanması, Hasta güvenliğini geliştirme, Kalite standartlarının tespiti, Genel sağlık sigortası uygulamalarının kalitesinin iyileştirilmesi, Sağlık hizmetlerinin etkinliği, kalitesi ve sürdürülebilirliği yönünde AR-GE faaliyetleri, Sağlık hizmeti sunucularının kalite standartları ile denetim kriterlerinin belirlenmesi. 14

15 FAALİYETLER 1. Hastane Denetimi ve Sağlık Hizmeti Kalitesi Artırılması Projesi 2. Ulusal Kayıt Sitemi 3. Sağlık Tesis Karnesi 4. Elektronik Risk Odaklı Denetim Sistemi (ERDS) 5. Hekim, Eczane ve Hastane Hizmet Dökümleri 15

16 1. Hastane Denetimi ve Sağlık Hizmeti Kalitesi Artırılması Projesi AMAÇ Geri ödeme açısından sağlık hizmetlerinde israfı engellemek, Klinik kalite göstergelerini geliştirmek (hak sahiplerinin aldığı hizmetin kalitesi), Hastane kaynaklı enfeksiyonların azaltılması ve bundan doğan maliyetleri engellemek, İnsan odaklı sağlık hizmeti sunulmasını teşvik etmek ve sağlamak. Proje Çıktıları Proje TÜBİTAK - TÜSSİDE ile gerçekleştirilmiştir. Proje sonucunda; 12 farklı konuda standart rehber, broşür, «Turkuaz Sağlık Bakımı Kalite Standartı» ve rehberler için sözlük hazırlanmıştır. 16

17 1. Hastane Denetimi ve Sağlık Hizmeti Kalitesi Artırılması Projesi Politika ve Proje Geliştirme Daire Başkanlığı

18 2. Ulusal Hasta Kayıt Sitemi Hasta Kayıt Sistemleri Hastalara ilişkin verilerin, sağlık politikalarına ve geri ödeme politikalarına esas teşkil etmesi amacıyla toplanmasını sağlayan sistemlerdir. Amaç Hastalıklara ilişkin yaygınlık ve yeni vaka sıklığı bilgilerinin izlenmesi, Hastalıkların sebeplerine ilişkin araştırmalar yapılması, Hasta Güvenliğinin takibi: Sağlık çıktısı/pazara erişim sonrası veriler, Klinik etkinliğin değerlendirilmesi, Sağlık hizmetlerinin kalitesinin değerlendirilmesi, Sağlık bütçesinde kaynak etkinliğinin sağlanması, Geri ödeme politikalarının gözden geçirilmesi. 18

19 2. Ulusal Hasta Kayıt Sitemi DİZ ARTROPLASTİSİ KAYIT FORMU 2015 yılı Eylül ayından 7 Mart 2017 tarihine kadar adet diz artroplastisi işlemi formlarıyla birlikte Kurumumuza fatura edilmiştir. ICD (INTRA CARDIAC CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR) Kayıt Formu Form hazırlanmış olup pilot uygulamaya geçilecektir. TAVI KAYIT FORMU (Transkateter Aortik Kapak İmplantasyonu) KALÇA ARTROPLASTİSİ KAYIT FORMU 19

20 3. Sağlık Tesis Karnesi AMAÇ Kurumumuzla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularının sözleşme doğrultusunda izlenmesi ve değerlendirilmesi. Sözleşme yapılırken tesise ait gerekli süreçlerin görülmesi. İÇERİK Sağlık tesisi genel bilgileri, kapasite ve insan kaynağı ölçümleri, mali portföy, Sözleşmelerinin durumu, askıya alınma, feshedilme, devir bilgisi, cezai şartlar, Kurum ve Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan denetim, inceleme, soruşturma bilgileri, Yersiz ödemeler ve varsa bloke edilmiş alacak tutarları, tahsilat durumu, Davaların aşamalarının ve sonuçlarının ne olduğu, Hizmet alan vatandaşlarımızın memnuniyeti. Tesis Karnesi Kurum sisteminde oluşturulmuş ve 10 Mart 2017 tarihinde Eskişehir de pilot uygulama başlamıştır. 20

21 4. Elektronik Risk Odaklı Denetim Sistemi (ERDS) AMAÇ Sağlık giderlerinin etkin yönetimi için izleme değerlendirme kontrol ve denetim sistemini geliştirmek, Sağlık hizmeti sunumuna ilişkin olarak, senaryolar ile riskli noktaları belirlemek, risk modelleri ve haritaları oluşturmak, Denetim ve incelemelerin, belirlenen riskli durumlar dikkate alınarak daha etkin bir şekilde yapılmasını sağlamak, Belirlenen risklere karşı gerekli önleyici ve düzeltici faaliyetleri gerçekleştirmek. ERDS programı yapılmış olup geliştirilme sürecindedir. 21

22 4. Elektronik Risk Odaklı Denetim Sistemi (ERDS) ERDS de yer alması öngörülen parametreler Rollerine göre gruplandırılmış sağlık tesisleri, Tesislerin ayakta, yatarak ve günübirlik tedavi tutar oranları, Tesis bazında işlem, malzeme, ilaç tutarı, Ayakta tedavide branş bazında hasta başvuru başına maliyet, Yatarak ve günübirlik tedavide branş bazında yatılan gün başına maliyet, Branş bazında A, B, C, D, E grubu işlem oranları, Hekim başına işlem maliyeti, Hekim başına çalışılan gün sayısı, Acil müracaatlarda kişi başı maliyet, 2. ve 3. basamak yoğun bakımdan direkt taburcu oranları, Yoğun bakım toplam yatış gün sayısı ve yatılan gün başına maliyet. 22

23 5. Hekim, Eczane ve Hastane Hizmet Dökümleri AMAÇ Hekimleri, eczaneleri ve hastaneleri bilgilendirmek. Hastane Hizmet Dökümü Hastane ile ilgili genel bilgiler, branş bazında en çok yapılan müracaatlar ile tutar ve adet bakımından en çok yapılan ilk 20 işlem ve tetkik gibi bilgiler. Hekim Hizmet Dökümü Hekim ile ilgili genel bilgiler, reçete ve tedavi tutarları, ayakta, yatarak ve günübirlik tedavilere ait bilgiler, e-reçete bilgileri ve reçete edilen ilk 20 ilaç gibi bilgiler. Eczane Bilgilendirme Raporu Eczane ile ilgili genel bilgiler, benzer kategorideki eczane bilgileri, reçete maliyetleri, tutar ve adet bakımından en yüksek ilk 10 ilaç, tutar ve adet bakımından en çok reçetesi gelen ilk 10 hekim gibi bilgiler. 23

24 İŞBİRLİĞİ Kamu Kurum/Kuruluşları, Üniversiteler, Toplum Yararına Çalışmalar Yapan Sivil Toplum Kuruluşları, ile gerek nitelikli insan kaynağının etkin bir şekilde değerlendirilmesi, gerekse karar alma süreçlerinde çoğulcu yaklaşımla rasyonelliğin sağlanması için işbirliği. 24

25 ARZ/TEŞEKKÜR EDERİM Ecz. L. Deniz YİĞİT

26 26