Çocuk ve Ergenlerde Obsesif Kompulsif Bozukluk: Sosyodemografîk, Klinik Özellikler ve Eştanılar

Transkript

1 Türk Psikiyatri Dergisi 1999; 10(4): Çocuk ve Ergenlerde Obsesif Kompulsif Bozukluk: Sosyodemografîk, Klinik Özellikler ve Eştanılar Dr. Rasim Somer DİLER*, Dr. Ayşe AVCI**, Dr. Lut TAMAM***, Dr. Fevziye TOROS* ÖZET Amaç: Bu çalışma ile, polikliniğimize başvuran çocuk ve ergenlerden obsesif kompulsif bozukluğu (OKB) olanları belirleyerek sosyodemografîk, klinik özelliklerini ortaya koymak, eş tanı sıklığı ve klinik belirtilerin yoğunluğu üzerindeki etkilerinin saptanması amaçlanmıştır. Yöntem: Bu çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı Anabilim Dalı'ııa ilk kez başvuran, klinik görüşme ve psikometrik incelemeler sonrası DSM-IV e göre OKB tanısı konulan, daha önce hiç tedavi görmemiş, 9-15 yaşları arasındaki 47 çocuk ve ergen hasta (31 erkek, 16 kız.) alınmıştır. Hastaların ilk başvurdukları zaman sosyodemografîk verileri kaydedilmiş, aynı anda Çocuklar İçin Depresyon Ölçeği (ÇDÖ), Çocuklar İçin Sürekli- Dıırunıluk Kaygı Envanteri (ÇDSKE) ve Maudsley Obsesif Konıpulsif Soru Listesi (MOKSL) uygulanmıştır. Daha sonra hastalar ile psikiyatrik görüşme yapılarak hastalık belirtileri, eştanıkırı ayrıntılı olarak değerlendirilmiştir. Bulgular: Polikliniğimize ilk kez başvuran hastalar arasında OKB görülme sıklığı %2.7 olarak saptanmıştır. Yapılan görüşmeler sırasında ise ilk başvuru yakınmalarının çok değişken olduğu, obsesyon ya da kompulsiyon içerikli bir yakınma ile başvuran hasta sayısının sadece %I4.9 olduğu belirlenmiştir. Tiim olgularda obsesyon ve kompulsiyonlar bir arada gözlenmiştir. Hastalarda en sık kirlenme obsesyonn (%48.9) ve temizlik kompulsiyonu (%68.l) vardı. 01- *Uzm., **Doç., Çocuk Psikiyatrisi Dİ. ***Uzm., Psikiyatri Bl., Çukurova Ü. Tıp Fak., Adana. g ularda ortalama /.77 obsesyon ve 2.02 kompulsiyon bulunduğu belirlendi. Olguların %66 smda OKB yanında en az bir eş tanı vardı. En sık görülen psikiyatrik eş tanı %29.8 ile major depresyondu. Eştaııı olup olmamasına göre olgular gruplandırılıp MOKSL ve alt ölçek puan ortalamalarına göre karşılaştırıldığında, gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farkldık görülmedi. Sonuç: OKB çocuk ve ergenleri de etkileyen, çoğunlukla (yaklaşık %50-75 oranında) bu dönemlerde başlayan, heterojen özellikleri olan ve çok çeşitli bozukluklarla birlikte görülebilen bir hastalıktır. Bu nedenlerle farklı yakınmalar ile başvuran OKB u olan çocuk ve ergenlerin, pratisyen doktorların, çocuk sağlığı uzmanlarınca ve erişkin psikiyatristleriııee, hatta çocuk psikiyatristlerince tanınabilmesi için bu bozukluğun sıklığının, mesleki, toplumsal işlevlere yaptığı olumsuz etkilerin ve de OKB nun klinik özelliklerinin iyice anlaşılması gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Obsesif-kompıılsif bozukluk, çocuk, ergen, fenomenoloji SUMMARY: Obsessive Compulsive Disorder in Children and Adolescents : Sociodemographic, Clinical Features and Comorbidity Objective: The purpose of this study was to evaluate and determine sociodemographic and clinical features of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder (OCD) who have applied to our outpatient clinic. Another aim o f this study was to find out comorbid disorders present in these patients, and 294

2 ascertain the influence o f these disorders on the severity of clinical symptoms. Method: 47 children and adolescents (31 boys, 16 girls) aged between 9-15 years who were diagnosed as obsessive-compulsive disorder according to DSM-IV for the first time were included in this study. At the first interview, sociodemographic data o f patients were recorded and Children Depression Inventory (CDI), State and Trait Anxiety Inventory for Children (STAI-C), Maudsley Obsession Compulsive Questionnaire (MOCQ) were administered concurrently. After the completion of these scales, the comorbid diagnosis and clinical features of OCD were investigated in detail with a thorough psychiatric interview. Results: The OCD percentage among outpatients who were accepted to our clinic for the first time was %2.7. The primary complaint of OCD patients varied. Obsession or compulsion were observed only in 14.9% of patients as a presenting complaint. Contamination (48.9%) and cleaning (68.1%) were the most common obsession and compulsion found among the patients while all cases had at least one obsession and compulsion together. The mean number of obsession and compulsions detected in patients were 1.77, 2.02 respectively. 66% of the cases had at least one comorbid disorder with OCD. Most commonly determined psychiatric comobidity was major depression (29.8%). There were no significant difference between the patients with comorbid disorder and without comorbid disorder in terms of MOCQ and subscales scores. Conclusion: OCD is a heterogenous disease commonly observed with various different comorbid disorders, which has an onset in childhood and also commonly involves children and adolescents. In order to avert the negative impact of this disorder on social and occupational fields of these young patients in the future, the prevalence and clinical features of OCD should be clearly understood and, child and adolescent OCD outpatients with different primary complaints should be accurately diagnosed by practitioners, pediatricians, psychiatrists and child psychiatrists. Key words: Obsessive compulsive disorder, child, adolescent, phenomenology GİRİŞ Obsesyon ve kompulsiyonlar insanlık tarihi kadar eskidir. Janet in 1903 te tanımladığı klasik olgularda çocukluk dönemlerindeki belirtiler vurgulanmış olsa da, son dönemlere değin obsesif kompulsif bozukluk (OKB) çocuk psikiyatristlerinin çoğu tarafından yabancı bir kavram olarak algılanmıştır. OKB un önceden düşünüldüğünden daha sık olduğunun anlaşılması ve geriye dönük çalışmalarla erişkinlerin yaklaşık %50'sindc bozukluğun çocukluk ya da ergenlikte başladığının belirlenmesi, çocuk psikiyatrisinin ilgisini bu kronik ve çoğu zaman işlevselliği engelleyen bozukluğun üzerine çekmiştir (Rapoport 1986, Rapoport ve ark. 1994). Psikanalitik teorilerde obsesif kompulsif fenomen ile çocukluk çağı oyunları ve dinsel törenler arasındaki benzerliğe dikkat çekilerek. ilginç ve yaratıcı saptamalarda bulunulmuştur. Ancak bu katkıların OKB tedavisinde ve ağır olguların etyolojisini açıklamada bir yararı olmamıştır. Günümüzde ise OKB etyolojisine yönelik olarak, OKB ile diğer bazı nörolojik bozukluklar arasındaki ilişkinin değerlendirilmesini amaçlayan çalışmalar başta olmak üzere birçok nörobiyolojik araştırmalar yapılmış ya da yapılmaktadır. Bu çalışmaların sonuçlarının OKB un tedavisinde önemli gelişmelere neden olabileceği düşünülmektedir (Martinot ve ark. 1990, Towbin ve Riddle 1996). Yaklaşık her 200 ergen ya da çocuktan biri, çoğu zaman okul, sosyal ve iş alanlarında belirgin işlev kaybına yol açacak şekilde OKB geliştirmektedir. Literatüre göre OKB olan ergenlerin çok azma doğru tanı konulmakta ve çok daha azı doğru tedavi görmektedir. Bu durumun nedenleri arasında OKB hastalarındaki içgörü eksikliği, belirtilerini gizlemeleri, utanmaları nedeniyle ısrarla sorgulanmadıkça hastalıkları ile ilgili konuşmamaları ve tedavi için başvurmamaları gösterilmektedir (Leonard ve ark. 1993). Ayrıca OKB u olan çocukların, hastalık belirtileri ve doğurduğu sonuçlar nedeniyle sıklıkla dermatologlar gibi diğer hekim gruplarına başvurdukları, psikiyatriye başvuranların daha çok anksiyete, duygudurum bozukluğu ya da davranış bozukluğu gibi bulguları ön plana çıkardıkları belirlenmiştir. Tüm bunlar, farmakolojik tedavinin ve bilişsel-davranışçı tedavinin OKB undaki etkinliğinin açıkça gösterildiği günümüzde, bu hastalara uygun tedavilerin zamanında ve yeterince uygulanamamasına neden olmaktadır (Leonard ve ark. 1993, Mardi ve Leonard 1996). Bu çalışmada amacımız, polikliniğimize başvuran çocuk ve ergen OKB hastalarını belirleye 295

3 rek sosyodemografik, klinik bulgularını ortaya koymak, eş tanı sıklığını ve bunun klinik belirtilerin yoğunluğu üzerindeki etkilerini saptamaktır. YÖNTEM ve GEREÇLER Bu çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı Anabilim Dalı'na Ocak 1997-Nisan 1998 tarihleri arasında ilk kez başvuran, klinik görüşme ve psikometrik incelemeler sonrası DSM-IV e göre OKB tanısı koyulan, daha önce hiç tedavi görmemiş, 9-15 yaşları arasındaki 47 çocuk ve ergen hasta (31 erkek, 16 kız) alınmıştır. Nörolojik bozukluk ya da EEG anormalliği, zeka geriliği, gelişimsel bozukluğu ve çocukluk çağı otoimmun nöropsikiyatrik bozukluğu (PAN- DAS) olan hastalar çalışma dışında bırakılmıştır. Çocuk ve ergen hastaların hepsi klinik görüşme ve psikometrik testlerle, tıbbi ve laboratuvar incelemeleriyle değerlendirilmiştir. Flastalara tam bir fizik ve nörolojik muayene yapılmış, tam kan sayımı, tam kan biyokimyası, tam idrar incelemesi, ASO, CRP, T3, T4 ve TSK düzeyleri ile EKG ve EEG değerlendirilmiş, ateş, nabız, yatarak ve ayakta tansiyon ve kilo ölçümleri yapılmıştır. Patolojik bulgusu belirlenen hastalara uygun tedavi ve önerilerde bulunulmuş, gerekli birimlere sevk edilmişlerdir. Flastaların ilk başvurdukları zaman sosyodemografik veri toplama formu ile sosyodemografik veriler kaydedilmiştir. Aynı anda çocuklara Çocuklar için Depresyon Ölçeği (ÇDÖ), Çocuklar için Sürekli-Durumluk Kaygı Envanteri (ÇDSKE) ve Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi (MOKSL) uygulanmıştır. Ayrıca hastaların birinci dereceden yakınlarıyla (başta anne ve babalar) ayrıntılı görüşmeler yapılarak ailede bulunan psikiyatrik bozukluklar hakkında bilgi edinilmiş, ulaşılabilenlerle psikiyatrik görüşme yapılmış ve tanıları belirlenmiştir. Kullanılan Ölçekler ve Veri Formları Sosyodemografik veri toplama formu: İlk başvuruda görüşmeyi yapan doktor tarafından sosyodemografik verilerin, doğum öncesi, doğum ve premorbid özelliklerin sistemli olarak kaydedilmesi amacıyla Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı tarafından geliştirilen bir formdur. Kliniğe ilk başvuran tüm hastalar için doldurulmaktadır. Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi (MOKSL): Doğru yanlış biçiminde yanıtlanan obsesif kompulsif belirtilerin türünü araştırmak ve obsesif hastaları diğer nevrotik hastalardan ayırt etmek amacıyla geliştirilen bir özbildirim ölçeğidir (Sanavio ve Vidotto 1985). MOKSL nin Türkçe uyarlaması Erol ve Savaşır (1988) tarafından yapılmıştır. Ölçeğin yaş arası normal ve psikiyatrik örneklemlerde obsesif kompulsif yakınmaların türünü ve yaygınlığını ölçmede, araştırmalarda ve klinik kullanımda geçerli ve güvenilir olduğu gösterilmiştir. Ancak ölçek genellikle 9 yaş ve üzerindeki çocuklarda uygulanmaktadır. Ölçekte temizlik, kuşku, kontrol ve yavaşlık ile ilgili alt değerlendirmeler vardır. Çocuklar için Depresyon Ölçeği (ÇDÖ): Çocuklarda da depresyon olduğu, gözlenip ölçülebileceği ve özelliklerinin erişkinlere benzediği varsayımlarından yola çıkarak hazırlanmış bir özbildirim ölçeğidir. Beck Depresyon Ölçeği esas alınmış, ancak cinsellikle ilgili sorular çıkarılarak okul durumu, arkadaş ilişkisi alanlarında sorular eklenmiştir. 7 yaş ve üzerindeki çocuklarda kullanılabileceği bildirilmektedir. Ölçeğin ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır (Öy 1991). Çocuklar için Durumluk-Sürekli Kaygı Ölçeği (ÇDSKE): Ölçek çocukların durumduk ve sürekli kaygılarını 20 şer soruyla ölçen bir özbildirim ölçeğidir. Genellikle 9-18 yaşlar arası kullanılmaktadır ve ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır (Özusta 1993). Durumluk kaygı ölçeğiyle (ÇDKE) gerginlik, sinirlilik, telaş, tedirginlik gibi durumluk kaygıyla ilgili durumlar ölçülmektedir. Çocuklardan içinde bulundukları o anı ve o anda kendilerini nasıl hissettiklerini işaretlemeleri istenmektedir. Yüksek puanlar gerginlik ve kaygılı olmayı göstermektedir. Sürekli kaygı ölçeğiyle (ÇSKE) kaygı yatkınlığında bireysel farklılıkların ölçümü amaçlanmıştır. Çocuğun genellikle kendini nasıl hissettiğini işaretlemesi istenir. İstatistiksel Analiz İstatistiksel analizler SPSS for Windows 6.0 paket programı kullanılarak t-testi, one-way ANOVA, Kolmogorov Smirnov uyum iyiliği tes- 296

4 TABLO 1. Olguların Yaş ve Cinsiyete Göre Dağılımı ve Yaş Ortalamalarının Değerlendirilmesi. Yaş Erkek Kız Toplam (97 12,8) (978,5) (9719,1) (9912,8) ( ) (992.8,3) (976.4) Toplam 31(9766.0) 16(904.0) 47 Yaş ortalaması 12.2±1.9.8 yıl 11.9±2.0 yıl yıl ti ile yapıldı. Parametrik varsayımların karşılanmadığı durumlarda parametrik olmayan testler (Mann Whitney U, Kruskal Wallis testi) kullanılmıştır. BULGULAR Sosyodemografik ve premorbid özellikler Çalışma için Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı Anabilim Dalı na 1997 Ocak-1998 Nisan arasında ilk kez başvuran 1739 olgu değerlendirilmiştir. Bu hastalardan, yapılan görüşme ve değerlendirmeler sonucu OKB tanısı konulan ve çalışma ölçütlerine uyan 47 olgunun tümü çalışmaya alınmıştır. Bu biçimde, polikliniğimize başvuran hastalar arasında OKB görülme sıklığı %2.7 olarak saptanmıştır. Çalışma grubu 31 erkek (%66) ve 16 kızdan (%34) oluşmaktaydı. Genel olarak grubun yaş ortalaması 12.06±1.95 yıl olarak belirlendi. Erkekler ile kızlar arasında yaş ortalaması açısından anlamlı bir farklılık yoktu (t= 0.41, df= 45, p= 0.685). Grupların yaş ve cinsiyete göre dağılımı Tablo l de verilmiştir. Hastaların doğum ile ilgili ve gelişimsel özellikleri incelendiğinde; %90 dan fazla olguda gebelik seyrinde ve doğumda sorun olmadığı saptandı. 3 hastada (%6.4) düşük tehdidi, bir hastada ilaç kullanımı öyküsü vardı. Doğum sırasında da sadece 4 hastada sorun ortaya çıkmıştı. Bunların 3 ünde (%6.4) anoksi, birinde ise (%2.1) uzamış travay mevcuttu. Olguların gelişimsel özellikleri değerlendirildiğinde ise konuşma, yürüme ve tuvalet eğitimi yönünden gelişimlerinin doğal sınırlarda olduğu belirlendi. Ortalama olarak konuşmaya başladıkları süre 17.7 (±7.3) ay (aralık: 8-42); yürüme ayları 12.9 (±2.8) ay (aralık= 8-18); tuvalet eğitimlerini tamamladıkları süre 29.4 (±27.0) (aralık= 8-156) aydı. Olguların en sık anneleri tarafından büyütüldükleri (%76.6) belirlendi. Büyükannelerin 8 çocuğun (%17) birincil olarak bakımını üstlendiği belirlenirken, 3 çocuğun (%6.4) bakımı birincil olarak bakıcılar tarafından yapılmıştır. Olguların %89.3 ü anne-babaları ile birlikte yaşamaktaydı. 34 olgu (%65.4) orta sosyoekonomik düzeyi olan bir ailede yaşamakta iken 8 olgu (%15.4) yüksek sosyoekonomik düzeyi olan bir ailede yaşamaktaydı. Annelerin büyük çoğunluğu ev hanımıydı (%59.6). 15 anne (%34.1) öğretmenlik yaparken 3 anne (%6.3) işçi olarak çalışmaktaydı. Hastaların babalarının %68.3 ü (n= 30) memur, %14.9 u (n= 7) işçi, %14.9 ü (n=7) serbest meslek sahibi iken 3 ünün (%6.2) işi yoktu. Babaların annelere göre bir miktar daha yaşlı oldukları (ortalama TABLO 2. Anne, Baba ve Akrabalarda Psikiyatrik Bozukluk Öyküsünün Değerlendirilmesi. Bozukluklar Annede öykü Babada öykii Akrabada öykü Topluım n <7r n 97 n % n % OKB Yaygın anksiyete bozukluğu Majör depresyon Kekemelik Şizofreni ,13 T 4.23 Bipolar bozukluk Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu Toplam tanı , ikili tanı ,38 297

5 TABLO 3. Çocuk ve Ergenîerin Polikliniğe İlk Başvuru Yakınmalarının Değerlendirilmesi. Geliş yakınması n 97 Hırçınlık-sınirlilik Kekemelik Tik Obsesyon Kompulsiyon 3 (2 si el yıkama, l i herşeyi kez yapma) Anksiyeıe Depresyon Sosyal fobi Konversiyon Konversif bayılma Panik atak Baş ağrısı Aşırı hareketlilik Unkoprezis Trikotillomani Gece korkusu Somatik yakınmalar Hipertansiyon Abuk sabuk konuşma Cinsel istismar (6 yıl önce olan, ancak yeni öğrenilen) Toplam yaş; anneler için 36.0±6.7, babalar için 40.5±4.8 yıl) ve daha fazla eğitim (ortalama eğitim süresi; anneler için 8.7±4.3 yıl, babalar için 10.6±3.7 yıl) aldıkları saptandı. Olguların büyük çoğunluğunun genellikle bir (%31.9) ya da iki kardeşi (34.0) olduğu ve ailenin ilk çocukları (%55.3) oldukları anlaşılmaktadır. Kardeşi olmayan olgu oranı %6.4 olarak bulunmuştur. Olguların %23.4 ü (n= 11) ikinci, %21.3 ü üçüncü çocuktu. 19 olgunun (%40.4) göç ettiği ve olgulardan 11 inin anne-babası arasında (%23.4) ikinci dereceden akrabalık olduğu belirlendi. Olguların en sık kendi istekleri ile tedavi için başvurdukları (%40.4) tespit edildi. 15 hasta (%31.9) özel doktoru ya da psikiyatrisi önerisi ile başvururken, konsültasyon ile başvuranların sayısı 10(%21.3) idi. Öğretmen önerisi ile başvuran olgu sayısı 3 (%6.4) idi. Klinik Özellikler Anne, baba ve yakın akrabalardaki psikiyatrik bozuklukları değerlendirdiğimizde; hem anne hem babalarda en sık, başta OKB olmak üzere anksiyete bozuklukları saptanmıştır. Hastaların %21.3 ünün anne, baba ve yakın akrabalarının birinde OKB belirlenmiştir. Yaygın anksiyete bozukluğu, majör depresyon ve kekemelik, hastaların ailelerinde sık olarak görülen diğer bozukluklardı. 3 annede iki tanı bir arada vardı. Bu ikili tanılar şu şekildeydi; yaygın anksiyete bozukluğu+major depresyon, yaygın anksiyete bozukluğu+okb ve majör depresyon+okb. Tablo 2 de anne, baba ve yakın akrabalarda görülen psikiyatrik bozukluklar gösterilmiştir. Bu çalışmada OKB tanısı alan hiçbir çocukta PANDAS belirti ve bulgularına rastlanmadı. Gözlenen organik bozukluklar arasında tiroid fonksiyon bozuklukları (hipotiroidi (%4.2) ve hiperdroidi (%4.2), astım bronşiyal (%4.2), konjenital megakolon (%2.1), disfonksiyonel uterus kanaması (%2.1), demir eksikliği anemisi (%2.1) bulunmaktaydı. Yapılan görüşmeler sırasında hastaların polikliniğe ilk başvuru yakınmalarının çok değişken TABLO 4. Klinik Görüşme İle Belirlenen Obsesyon ve Kompulsiyonlar. Obsesyonlar n % Kompıılsiyonlar n % Kirlenme Temizlik (el yıkama) (12) (%25.5) Kuşku 22 %46.8 Kontrol etme Kötü bir şey olacak düşüncesi 9 % 19.5 Sayına Cinsel 9 9i'19.5 Düzenleme, sıralama 10 %21.3 Agresif düşünceler 6 % 12.8 Dokunma 4 %8.5 Dinsel 6 % 12.8 Mental kompulsiyon Kendi düşüncesini duyma 5 % 10.6 Yavaşlık Simetrj-düzen Yineleme 1 97,2.1 Toplam /olgu Toplanı /olgu 2'1İ obsesyon *1 i kompulsiyon 'lü obsesyon 6 % 'lü kompulsiyon 'lü obsesyon

6 TABLO 5. Çocuk ve Ergen Olgularda Belirlenen Eştanılar, Eştanılar n % Majör depresyon 14( l i distimik boz) Sosyal fobi Tourette bozukluğu Yaygın anksiyete boz Panik bozukluk Kekemelik Konversiyon boz Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu Davranım bozukluğu Trikotillonıaııi Enkoprezis Gece korkusu Toplam 53( 1.13 eştanı/olgu) Eştanı almayan eştanı alan eştanı alan eştanı alan olduğu, obsesyon ya da kompulsiyon içerikli bir yakınma ile başvuran hasta sayısının sadece %14.9 (n=7) olduğu saptanmıştır. Olguların polikliniğimize ilk başvuru yakınmaları Tablo 3 de gösterilmiştir. Tüm olgularda obsesyon ve kompulsiyonlar birarada gözlenmiştir. En sık kirlenme obsesyonu (%48.9) ve temizlik kompulsiyonu (%68.1) olduğu, olgularda ortalama 1.77 obsesyon ve 2.02 kompulsiyon olduğu belirlendi. Temizlik kompulsiyonları arasında en sık görüleni el yıkamaydı (%25.5). Diğer sık görülen obsesyonlar sırasıyla kuşku, kötü bir şey olacak düşüncesi ve cinsel obsesyonlardı. Sık görülen kompulsiyonlar ise sırasıyla kontrol etme, sayma, düzenleme-sıralama kompulsiyonları idi. Bilişsel-mental kompulsiyon %6.4 oranında belirlendi. Kendi düşüncesini duyma, olguların %10.6 sında saptanan bir durumdu. Hastalarda gözlenen obsesyon ve kompulsiyon sıklıkları Tablo 4 de gösterilmiştir. Çalışmamızda araştırdığımız bir diğer nokta, birincil olarak OKB tanısı koyduğumuz hastalarda görülen diğer psikiyatrik bozukluklar ya da eştanılardı. Eştamların hepsi DSM-IV tanı ölçütlerine göre konmuştur. Görüşmeler sonunda sadece 16 çocuğun (%34) eştanı almadığı saptandı. Olguların %40.4'ünün OKB ile birlikte bir eştanı aldığı, %17 sinin iki eştanı aldığı ve %8.5 unun üçlü eştanı aldığı saptandı. Sosyal fobi+major depresyon+tourette bozukluğu, sosyal fobi+major depresyon+somatizasyon bozukluğu, sosyal fobi+kekemelik+gece korkusu ve Tourette bozukluğu+kekemelik+davranım bozukluğu OKB ile birlikte koyulan 3Tü eştanılar idi. Olgularda saptanan ortalama eştanı sayısı 1.13 idi. Kızlarla erkekler arasında eştanı ortalaması açısından (kızlar için 1.56, erkekler için 1.41) anlamlı bir farklılık yoktu (t=.50, df= 45, p= 0.622). En sık olarak saptanan eştanı grubu, %38.3 oranında (n= 18) görülen anksiyete bozuklukları (sosyal fobi, yaygın anksiyete bozukluğu ve panik bozukluk) idi. Tek tek psikiyatrik bozukluk tanılarını ele aldığımızda ise, majör depresyon (%29.8) en sık görülen eştanıydı. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) eştanısı konan 2 hastada da hastalık düzeyi, psikostimulan başlamayı gerektirecek şiddette değildi. Tablo 5 te hastalara konan eştanılar ve sıklıkları verilmiştir. Ölçek puanlarının değerlendirilmesi Kızlar ve erkekler arasında tüm ölçeklerde hiçbir ölçeğin puan ortalamasında anlamlı bir farklılık yoktu. Yine olguları ilk çocuk olup olmamalarına, ek organik tanı varlığına göre ayırdığımızda da ölçek ortalama puanları arasında anlamlı bir farklılık olmadığı saptanmıştır. Göç öyküsü bulunan hastaların durumluk anksiyete puanları, diğerlerine göre anlamlı olarak daha yüksekti. Diğer ölçeklerin ortalama puanlarında gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı. 299

7 TABLO 6. Ölçek Puan Ortalamalarının Çeşitli Değişkenlere Göre Karşılaştırılması. MOKSL Temizlik Kontrol Kuşku Yavaşlık ÇDÖ ÇDKE ÇSKE Genel ortalama ± ±1.3.3,8± ± ± ±8.3 Erkek(n= 31) 20.5± ± ±l.4 3.6±l ± ±7.3 41,3±8.1 Kız (n= 16) 20.5± ± ± ± ± ± ± ±7.7 P AD AD AD AD AD AD AD AD Yaş>=13 (n=22) 19.9 ± ± ± ± ± ± ±7.9 Yaş< 13 (n= 25) 21.0 ± ± ± ± ± ± ± ±8.4 P AD 0.027** AD AD AD AD AD AD ilk çocuk (n= 26) 20.8 ± ± ± ± ± ± ± ±8.3 Diğerleri (n=21) 20.1 ± ± ± ± ± ±8.0 P AD AD AD AD AD AD AD AD Göç var <n= 20) 20.9 ± ± ± ± ± ± ± ±7.5 Göç yok (11= 27) 20.3 ± ± ± ± ± ± ± ±7.6 P AD AD AD AD AD AD 0.003* AD Organik tanı-var (n=9) 21.0 ± ± ± ± ± ± ± ±8.8 Organik tanı-yok (n=38) 20.4 ± ± ± 1,3 3.8 ± ± ± ±7.3 P AD AD AD AD AD AD AD AD Tabloda sadece istatistiksel olarak anlamlı sonuç veren durumlarda p değeri gösterilmiştir. AD: Anlamlı değil (p<0.05) *t= -3.09, df= 45 **t= df= 45 MOKSL genel ve alt ölçek puanlarında anlamlı farklılığa neden olan tek değişken yaştı. Olguları çocuk OKB (yaşları 13 ten küçük olanlar) ve ergen OKB (yaşları 13 ve daha büyük olanlar) olarak ikiye ayırıp değerlendirdiğimizde; çocuk OKB hastalarının temizlik alt ölçek puanlarının ergenlere göre anlamlı derecede yüksek olduğunu belirledik. MOKSL genel ve alt ölçek puanları ile diğer ölçeklerde anlamlı bir farklılık belirlenmedi. Ölçek puan ortalamalarının tüm hastalada ve değişkenlere göre gruplanan hastalardaki ortalama puanları Tablo 6 da gösterilmiştir. Eştanı olup olmamasına göre (majör depresyon, anksiyete bozuklukları ve dışavurum bozuklukları (TB+DEHB+davranım bozukluğu) olgular gruplandırılıp MOKSL genel ve alt ölçek puan ortalamalarına göre karşılaştırıldığında, gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık görülmedi. Ortalama puanlar Tablo 7 de gösterilmiştir. TARTIŞMA Erişkinlerde yapılan toplum çalışmalarında OKB yaşam boyu görülme yaygınlığının yaklaşık %2.5 olduğu bildirilmiştir (Schatzberg 1991). Çocuk ve ergenlerde yapılan çalışmalarda ise çeşitli ülkelerde psikiyatrik hasta grubunda OKB 300

8 yaygınlığının %0.5-%4 arasında değiştiği bildirilmiştir (Flament ve ark. 1988, Rapoport 1986, Rapoport ve ark. 1994, Thomsen 1998a). Ülkemizde yapılan bir çalışmada Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi ne başvuran 587 çocuk ve ergenin %2 sinde obsesif belirtiler saptanmışken (Avcı 1992), Bursa bölgesinde yapılan bir tarama çalışmasında (Güvendeğer ve ark. 1998) OKB sıklığı %5.1 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda, polikliniğimize başvuran çocuk ve ergenlerde OKB görülme sıklığı %2.7 olarak belirlenmiştir. Elde ettiğimiz bu bulguları tüm ülkemiz için genelleştirmemiz olası olmamakla birlikte, genel olarak ülkemizde ve dış ülkelerde yapılmış çalışmalarda elde edilen bulgularla benzeştiği söylenebilir. Çalışma grubumuzda 31 erkek (%66) ve 16 kız (%34) vardı ve yaş ortalamaları sırayla 12.2, 11.9 yıl idi. Erkek olgu sayısının fazlalığının, grup yaş ortalamasından da görülebileceği gibi çalışma grubumuzun daha çok çocuklardan oluşmasından kaynaklanmış olabileceğini düşündük. Yapılan çalışmaların bir kısmında da çocuklarda OKB olgularının çoğunluğunun erkek olduğu belirlenmiştir (Rapoport 1986, Swedo ve ark. 1989, March ve Leonard 1996). Cinsiyet farklılığına neden olarak erkeklerde bozukluğun daha ağır seyretmesi sonucunda erkeklerin polikliniklere daha çabuk başvurması gösterilmiştir. Ayrıca OKB un erkeklerde başlama yaşının, kızların aksine sıklıkla ergenlik öncesi olduğu bildirilmektedir. Kızlarda ise OKB erkeklerden yaklaşık yıl sonra, daha çok ergenlik döneminde başlamaktadır (Öy 1994). Çocuklardaki bu farklılığa karşın ergenlerde ve erişkinlerde yapılan OKB na yönelik toplum tarama ve klinik çalışmalarda cinsiyetler arasında fark belirlenememiştir (Rasmussen ve Tsuang 1986, Riddle 1998, Towbin ve Riddle 1996). OKB un en sık 7 yaşında, ortalama 10.2 yaşında başladığı bildirilmektedir (Riddle ve ark. 1990, Thomsen 1998a). Çalışmamızda OKB bulgularının başlangıcı ailelerin genellikle ayrıntılı bilgi verememeleri, çocukların da başlangıç ile ilgili zaman sınırını net çizememeleri nedeniyle değerlendirilememiştir. Yine bu nedenlerle, hastalığı başlatan bir olay olup olmadığını belirleyemedik. Ancak incelediğimiz bir nokta öyküde göç bulunmasının hastalık düzeyine bir etkisi olup olmadığıydı. 19 olgunun (%40.4) göç ettiğini saptadık. Göç eden hastaların diğer hastalara göre durumluk anksiyete puanlarının anlamlı düzeyde yüksek olduğunu bulmamıza karşın, OKB belirtileri ve MOKSL genel ve alt ölçek puanları yönünden gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptamadık. OKB olan kişilerin belirtilerini gizlediklerini, ısrarla araştırılmazsa belirtilerin ortaya çıkarılamadığı ve polikliniğe genellikle anksiyete, duygudurum bozukluğu, davranış bozukluğu gibi bulgular ile (sıklıkla psikiyatrisi dışında bir doktora) başvurdukları bildirilmektedir. OKB u olan olguların psikiyatri kliniklerinde bile tanınamadığı düşünülürse, psikiyatri dışındaki doktorların bu tanıyı koymakta daha da güçlük çekmeleri beklenebilir. Bu durumda OKB sıklığının belirlenenden çok daha yüksek olduğu ya da yayınlarda belirtildiği gibi gizli epidemik bir bozukluk olduğu düşünülebilir (March ve Leonard 1996, Rapoport ve ark. 1994). Bu çalışmada da olguların obsesyon ya da kompulsiyon içerikli bir yakınma ile polikliniğe başvurma oranları yalnızca % 14.9 (obsesyon %8.5, kompulsiyon %6.4) olarak bulundu. Diğer sık görülen başvuru yakınmaları hırçınlık-sinirlilik %12.8, kekemelik %8.5, tik %8.5 oranlarında saptandı. Görüldüğü gibi olguların çoğunluğunun başvuru-geliş yakınmaları OKB na özgül belirtilerden önemli farklılıklar göstermekteydi. Yapılan çalışmalarda bedensel gelişim ve sağlıkla, OKB arasında belirgin bir ilişki saptanmamıştır. Çalışmamızda da %90 dan fazla olgunun gebelik seyrinde, doğumlarında sorun olmadığı, konuşma, yürüme ve tuvalet eğitimi yönünden gelişimlerinin normal olduğu saptanmıştır. Ayrıca bir organik bozukluk tanısı konan olgularla diğerleri arasında genel olarak belirtiler ve psikopatoloji düzeyi açısından anlamlı bir farklılık yoktu. Olguların genellikle bir ya da iki kardeşi olduğu ve yarısından çoğunun (%55) ilk çocuk oldukları anlaşılmaktadır. Literatürde de genellikle ilk çocuklarda OKB un daha sık görüldüğü bildirilmektedir (Flament ve ark. 1988, Valleni- Basille ve ark. 1996). Bu durumun ailenin ilk ya da tek çocuğa yönelik aşırı koruyucu ve kollayıcı tutumları ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür (Flament ve ark. 1988). Yurtdışında yapılan çalışmalarda genelde hastaların büyük çoğunluğunun ailenin tek çocuğu olduğu bildirilirken, bizim çalışmamızda kardeşi olmayan (tek çocuk) olgu oranı %6.4 olarak bulunmuştur. Bunun, ül 301

9 kemizin sosyodemografik yapısının farklılığından yani nüfus yoğunluğunun daha fazla olmasından ve nispeten tek çocuğu olan aile sayısının azlığından kaynaklanabileceğini düşündük. Bu çalışmada, ailelerinin ilk çocuğu olan OKB hastaları ile olmayanlar arasında ölçeklerle değerlendirdiğimiz psikopatoloji düzeyi yönünden anlamlı bir farklılık saptamadık. Bazı yayınlarda (Valleni-Basille ve ark. 1996) sosyoekonomik düzey (SED) ile çocuk ve ergenlerdeki OKB arasında ilişki olmadığı bildirilirken, bazı yayınlarda ergenlerde orta ve üst SED in OKB gelişimi için bir risk faktörü olduğu ileri sürülmüştür (Flament ve ark. 1988). Çalışma grubumuzun da benzer biçimde büyük çoğunluğu (%80.8) orta ve yüksek sosyoekonomik düzeyi olan hastalardan oluşmaktaydı. Lenane ve arkadaşları (1990) ağır OKB u olan 46 çocuk ve ergenin 145 birinci derece akrabası üzerinde yaptıkları çalışmada, hastaların babalarında OKB görülme sıklığının %25, annelerinde %9 oranında olduğunu bildirmiştir. Aynı çalışmada hastaların %30 unun en az bir OKB tanısı alan birinci dereceden akrabası bulunduğu, duygudurum bozukluğu ve anksiyete bozukluğu başta olmak üzere babaların %45 inin, annelerinin %65 inin bir psikiyatrik bozukluk tanısı aldığı saptanmıştır. Swedo ve arkadaşları (1989) çocuk ve ergen hastaların %25 inin birinci derece akrabalarında OKB saptarken, Riddle ve arkadaşları (1990) %70 nin anne-babasında OKB ya da obsesif kompulsif belirtiler, %55 inin annebabasında diğer psikopatolojilerin bulunduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda hem anne hem babalarda, en sık olarak başta OKB olmak üzere anksiyete bozuklukları belirlendi. OKB görülme sıklığı hastaların annelerinde %12.7, babalarda %4.2 ve birinci derece akrabalarda %4.2 olarak bulunmuştur. Bu bulgular birarada değerlendirildiğinde ise olguların %21.3 ünün ailelerinde OKB saptanmıştır. Yaygın anksiyete bozukluğu, majör depresyon, kekemelik, şizofreni, bipolar bozukluk ailede görülen diğer bozukluklardı. Genel olarak elde ettiğimiz bu bulguların literatürle uyumlu olduğu görülmektedir. Ancak verilerin hasta ya da ulaşılabilen birinci dereceden hasta yakınlarından elde edilmesi, yapılandırılmış psikiyatrik tanı ölçeklerinin uygulanmaması, bir kısmı ile psikiyatrik görüşme yapılamaması ve öyküden elde edilen verilere dayanılması nedenleriyle, bu bulguların tüm hasta grubunu yansıttığını söylemek mümkün değildir. Bununla birlikte hasta yakınlarının psikopatolojileri hakkında genel bir fikir verebileceğini düşünmekteyiz. İleriye dönük araştırmaları içeren yayınlar, çocuk ve ergenlerdeki obsesyon ve kompulsiyon içeriğinin zamanla değiştiğini bildirmektedir (Rettevv ve ark. 1992). Herhangi bir zamanda yapılan görüşmede çoğunlukla birden fazla OKB bulgusunun saptanabileceği, obsesyon ya da kompulsiyonların çok nadiren tek başlarına ortaya çıkabileceği düşünülmektedir. Wever ve Rey (1997) çocuk ve ergenlerde obsesyon ve kompulsiyonların %95 oranında birlikte görüldüğünü aktarmışlardır. Yapılan değerlendirmelerde en sık kirlenme obsesyonu-temizlik kompulsiyonun birarada görüldüğü bildirilmektedir. Çalışmamızda tüm olgularda obsesyonlar ve kompulsiyonlar birarada bulunmaktaydı. En sık görülen bulgular, literatürle uyumlu olarak kirlenme obsesyonu ve temizlik kompulsiyonuydu. Olgularda ortalama 1.77 obsesyon ve 2.02 kompulsiyon olduğu belirlendi. Diğer sık görülen belirtiler; kuşku, kötü bir şey olacak düşüncesi ve cinsel obsesyonlar ile kontrol etme, sayma, düzenleme-sıralama kompulsiyonları idi. Sadece 16 çocuğun (%34) eştanı almadığı, en sık görülen psikiyatrik eştanı grubunun anksiyete bozukluklarının (sosyal fobi, yaygın anksiyete bozukluğu ve panik bozukluk) olduğu belirlendi. Psikiyatrik hastalık eştanılarını grup olarak değil de ayrı ayrı ele aldığımızda ise, en sık görülen psikiyatrik bozukluk majör depresyon (%29.8) idi. Yapılmış çalışmalarda OKB ile birlikte diğer bozuklukların görülme sıklığının eskiden düşünüldüğünden çok daha yüksek oranlarda olabileceği ve OKB unda birinci eksende eştanı görülme sıklığının %50 olduğu bildirilm ektedir (Thomsen 1998a). Son yıllarda yapılan çalışmalarda, OKB ile majör depresyonun yaşam boyu birlikte görülme sıklığı %67-79 gibi oldukça yüksek oranlarda bildirilmektedir (Çuhadaroğlu 1995, Thomsen 1998b). Çocuk ve ergenlerde OKB gidişi sırasında herhangi bir zamanda %50 oranında anksiyete bozukluğu tanısının konulduğu ve en sık görülen anksiyete bozukluğunun panik bozukluk olduğu vurgulanmaktadır (Thomsen 1998b). Erişkin OKB hastalarında en sık görülen komorbid anksiyete bozukluğunun ise sos- 302

10 TABLO 7. Eştanı Grubuna Göre MOKSL ve Altölçek Puan Ortalamalarının Karşılaştırılması. Eştanı Major depresyon Anksiyete bozuklukları Diğerleri (Tik+DEHB+Davr. Boz) Ölçekler VAR (n= 14) YOK (n= 33) VAR (n= 15) YOK (n= 32) VAR (n= 9) YOK (n=38) ± ±5.39 MOKSL Temizlik 4.71 ± ± ± ± ±2.23 Kontrol 5.00± ±1.96 Kuşku 5.71 ± ±1.39 p= Yavaşlık 4.00± ,53± ± ± ,00± ± ± ± ± ± 1.33 yal fobi (%25) olduğu belirtilmektedir (Kaplan ve Sadock 1998). Çalışmamızda da, en sık görülen anksiyete bozukluğu sosyal fobiydi. Olgularda %21.5 oranında sosyal fobi tanısı belirlenmişken, panik bozukluk görülme oranı %8.5 idi. Tourette bozukluğu (TB) ile birlikte en sık görülen eşhastalık OKB tur. TB hastalarında % oranında OKB görülmektedir. OKB olanlarda ise TB görülme sıklığının %5 olduğu belirlenmiştir (George ve ark. 1993, Leonard ve ark. 1992). Çalışmamızda TB eştanısı % 10.6 oranında saptanmıştır. Eştanı olup olmamasına göre (majör depresyon, anksiyete bozuklukları ve TB+DEHB+davranım bozukluğu) MOKSL genel ve altölçek puan ortalamaları karşılaştırıldığında, gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı. Leonard ve arkadaşları (1992) OKB u TB ile birlikte olduğunda görülen klinik tablonun, tek başına OKB na göre farklılık gösterdiğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda TB u olan hasta sayısının az olması nedeniyle, TB na yönelik istatistiksel bir değerlendirme yapamadık. Ancak elde ettiğimiz bulgular, eştanıların (türü ne olursa olsun) OKB un klinik belirtilerinin şiddetini etkilemediğini göstermiştir. SONUÇ Sonuçta vurgulanması gereken nokta, OKB çocuk ve ergenleri de etkileyen, çoğunlukla (yaklaşık %50-75 oranında) bu dönemlerde başlayan, heterojen özellikleri olan ve çok çeşitli bozukluklarla birlikte görülebilen bir hastalık olduğudur. Bu nedenlerle farklı yakınmalar ile başvuran OKB u olan çocuk ve ergenlerin, pratisyen doktorlarca, çocuk sağlığı uzmanlarınca ve erişkin psikiyatristlerince, hatta çocuk psikiyatristlerince tanınabilmesi için bu bozukluğun sıklığının, mesleki ve toplumsal işlevlere yaptığı olumsuz etkilerin ve OKB un klinik özelliklerinin iyice anlaşılması gerekmektedir. Ancak bu şekilde, bu tür hastalarla yapılacak görüşme teknikleri geliştirilebilir, daha ayrıntılı bir yaklaşım sergilenmesi sağlanabilir. Bir OKB hastasının hastalığının başlangıcından tedaviye başlanmasına dek geçen ortalama sürenin 7.6 yıl olduğu (Rapoport ve ark. 1994) ve hastalığın hastalar üzerindeki yıkıcı, olumsuz etkisinin büyüklüğü, hastalara daha kısa sürede tanı konmasının ve tedaviye başlanmasının gerekliliğini ve önemini belirgin biçimde ortaya koymaktadır. 303

11 KAYNAKLAR Avcı A (1992) ALJTF çocuk psikiyatrisine başvuran hastaların belirti dağılımı ve sosyodemografik özellikleri. Çocuk Psikiyatrisi Uzmanlık Tezi, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara. Çııhadaroğlu F (1995) Çocuk ve adolesaıılarda obsesif kompulsif bozukluk. Psikiyatri, Psikoloji, Psikofarınakoloji Dergisi, 3(ek,2): Frol N, Savaşır I (1988) Maudsley Obsesif Kompulsif Soru Listesi. XXIV. Ulusal Psikiyalri ve Nörolojik Bilimler Kongresi, GATA, Ankara. Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL ve ark. (1988) Obsessive compulsive disorder in adolescence: An epidemiological study, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 27: George MS. Trimble MR, Ring HA ve ark. (1993) Obsessions in obsessive compulsive disorder with and without Gilles de la Tourette's syndrome. Am J Psychiatry, 150: Güvendeğer N, Taneli S, Güney N (1998) Bursa ilinde çocuk ve ergende obsesif kompulsif bozukluğun epidemiyolojik ve feııomenolojik özellikleri. 34. Ulusal Psikiyatri Kongresi, Çeşme, İzmir. Kaplan HI, Sadock BJ (1998) Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Eighth edition. Williams & Wilkins, Baltimore, Leonard HL, Lenane MC, Swedo SE ve ark. (1992) Tics and Tourette's disorder: A 2-to 7-year follow-up of 54 obsessive compulsive children, Am J Psychiatry, 149: Leonard HL, Swedo SE, Lenane MC ve ark. (1993) A 2-to 7- year follow up study of 54 obsessive compulsive children and adolescents, Arch Gen Psychiatry, 50: Lenane MC, Swedo SE, Leonard II ve ark. (1990) Psychiatric disorders in first degree relatives of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 29: March JS, Leonard IIL (1996) Obsessive compulsive disorder in children and adolescents: A review of the past 10 years, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 34: Martinot JL, Allilaire JF, Mozayer BM ve ark. (1990) Obsessive compulsive disorder: A clinical, neuropsychological and positron emission tomography study, Acta Psychiatr Scand, 82: Oy B (1991) Çocuklar için depresyon ölçeği: Geçerlik ve güvenirlik çalışması,türk Psikiyatri Dergisi, 2: Oy B (1994) Çocuk ve ergenlerde obsesif kompulsif bozukluk: Epidemiyoloji. klinik, aile özellikleri ve sonlamın, Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi. 1: Özıısta Ş (1993) Çocuklar için durumlıık-sürekli kaygı envanterinin geçerlik ve güvenirlik çalışması, Yüksek Lisans Tezi. Hacettepe Üniversitesi, Ankara. Rapoport JL (1986) Childhood obsessive compulsive disorder, J Child Psychol Psychiatry, 27: Rapoport JL, Swedo S, Leonard H (1994) Obsessive-compulsive disorder, in Child and Adolescent Psychiatry (Eds Rutter M, Taylor Eland Hersow L). Blackwell Science, London, sf: Rasmussen SA, Tsuang MT (1986) DSM-1I1 obsessive compulsive disorder: clinical characteristics and family history, Am J Psychiatry, 143: Rettew DC, Swedo SE, Leonard HL ve ark. (1992) Obsessions and compulsions across time in 79 children and adolescents with obsessive compulisve disorder, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 31: Riddle MA, Schaill L, King R ve ark. (1990) Obsessive compulsive disorder in children and adolescents: Phenomenology and family history, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 29: Riddle MA (1998) Obsessive compulsive disorder in children and adolescents, Br J Psychiatry, 173: Sanavio E, Vidotto G (1985) The components of the Maudsley Obsessional Compulsive Questionaire, Behav Res Tlier. 26: Schatzberg AF (1991) Overview of anxiety disorders: Prevalence, biology, course and treatment, J Clin Psychiatry, 52: 5-9. Swedo SE, Rapoport JL, Leonard HL ve ark. (1989) Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Arch Gen Psychiatry, 46: Thomsen PH (1998a) Obsessive compulsive disorder in children and adolescents-clinical guidelines, Eur Child Adolesc Psychiatry, 7: Thomsen PH (1998b) Obsession, Trauma Fear Panic Obsession Impulsivity, Pfizer Pharmaceuticals. Copenhagen, sf: Towbin KE, Riddle MA (1996) Obsessive compulsive disorder. Child and Adolescent Psychiatry (Ed Lewis M). Williams and Wilkins, Maryland, Valleni-Basile LA. Garrison CZ, Waller JL ve ark. (1996) Incidence of obsessive compulsive diorder in a community sample of young adolescents, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 35: Wever C, Rey JM (1997) Juvenile obsessive compulsive disorder, Australian and New Zealand J Psychiatry. 31: