YB Hastalarında ABH. Dr. Z. Birsin Özçakar Ankara ÜTF - Çocuk Nefroloji & Romatoloji BD

Transkript

1 YB Hastalarında ABH Dr. Z. Birsin Özçakar Ankara ÜTF - Çocuk Nefroloji & Romatoloji BD

2 ABH - Tanım Farklı etiyoloji ve çeşitli klinik tablolarla ortaya çıkan Silik biyokimyasal ve yapısal değişikliklerden minimal kreatinin yüksekliği anürik böbrek yetmezliği bulguları ile seyreden Geniş bir klinik sendrom Yeni sınıflandırma sistemleri

3 RIFLE kriterleri S kreatinin kriteri İdrar çıkışı kriteri Risk Kreatinin artışı X1.5 ya da GFH >%25 <0.5 ml/kg/s X 6s Injury Kreatinin artışı X 2 ya da GFH >%50 <0.5 ml/kg/s X 12 s Failure Kreatinin artışı X 3 GFR >%75 ya da kreatinin 4 mg/dl ( 0.5 mg/dl lik ani artış) <0.3 ml/kg/s X 24 s ya da anuri X12 s Loss Persistan ABH = >4 haftadır böbrek fonksiyon kaybı ESKD Son dönem böbrek hastalığı (>3 ay) Bellomo R. Crit Care 2004;8:R204-12

4 Pediatrik RIFLE kriterleri Kreatinin klirensi İdrar çıkışı R ekk de %25 azalma 8 saattir <0.5 ml/kg/s I ekk de %50 azalma 16 saattir <0.5 ml/kg/s F ekk de %75 azalma 24 saattir <0.3 ml/kg/s ya da ya da ekk <35ml/dak/1.73m² 12 saattir anürik L E >4 hafta persistan yetmezlik SDBH (>3 ay) Akcan Arikan. Kidney International 2007;71:

5 AKIN kriterleri Evre Serum kreatinin kriteri İdrar çıkışı kriteri 1 Serum kreatinin düzeyinde 0.3 mg/dl lik artış ya da % e artış (bazalin katı) >6 saat <0.5 ml/kg/s 2 Serum kreatinin düzeyinde >% e artış (bazalin 2-3 katı) 3 Serum kreatinin düzeyinde >%300 e artış (bazalin >3 katı) ya da Serum kreatinin düzeyinin 4 mg/dl olması-en az 0.5 mg/dl lik akut artış olması RRT ihtiyacının olması >12 saat <0.5 ml/kg/s 24 saattir <0.3 ml/kg/s ya da 12 saattir anürik Mehta Rl. Crit Care 2007;11:R31

6 KDIGO- Tanım 48 saat içerisinde serum kreatinin düzeyinde 0.3 mg/dl lik artış ya da Serum kreatinin düzeyinde bazalin 1.5 katı artış (7 gün içerisinde) ya da İdrar çıkışının 6 saat süre ile <0.5 ml/kg/s olması Kidney Int 2012;Supp 2:1-138

7 KDIGO-Evrelendirme Evre Serum kreatinin kriteri İdrar çıkışı kriteri 1 Bazalin katı (7 gün içerisinde) ya da 0.3 mg/dl lik artış (48 saat içerisinde) 6-12 saat <0.5 ml/kg/s 2 Bazalin katı (7 gün içerisinde) >12 saat <0.5 ml/kg/s 3 Bazalin 3 katı (7 gün içerisinde) ya da Kreatinin düzeyinin 4 mg/dl olması ya da RRT başlanması ya da ekk 35ml/dak/1.73m² olması (18 yaş altı) 24 saat <0.3 ml/kg/s ya da 12 saat anüri Kidney Int 2012;Supp 2:1-138

8 ABH - Evrelendirme Pediatride prifle ve KDIGO sınıflandırması klinikte kullanılabilir KDIGO tercih edilmeli KDIGO yenidoğanlara önerilmiyor egfr bazlı prifle hafif fonksiyonel bozukluğu saptamada daha duyarlı İdrar çıkışı kriteri kullanılmazsa ABH insidansı ve evrelendirmesinde eksik değerlendirme, tanı gecikmesi Lameire N. Pediatr Nephrol 2016

9 Acta Paediatr 2012;1001:e126-9 Haziran Aralık 2010 arası YBÜ ne yatan 189 hasta 63 hasta (%33.3) AKIN a, 68 hasta (%35.9) prifle ye göre ABH geliştirdi %90 ABH - ilk hafta ABH olanlarda mortalite % (olmayanlarda %9) ABH olanlarda YB kalış süresi daha uzun, MV ihtiyacı daha fazla

10 , yatan hasta (1759 YB hastası), Stanford Üniversitesi Sadece kreatinin kriteri %51.1 %37.3 %40.3

11

12 Epidemiyoloji ABH yaygın zamanla daha da artış Sepsis, KKH, KİN deki tedavi seçeneklerindeki artışlar ve şekilde YYB ve ÇYB ünitelerindeki gelişmelerin sonucu ÇYB hastalarında retrospektif ve prospektif çalışmalar ABH: %10-35 MV yapılan kritik hastalarda ABH:%58-82 Kalp cerrahisi sonrası ABH: %30-50 (RIFLE/AKIN) Erişkinde ABH insidansı 2.1/1000 (ME insidansı ile benzer) Devarajan P. Curr Pediatr Rep 2013;1:34-40 Lameire N. Pediatr Nephrol 2016

13 Etiyoloji Geleneksel sınıflama Fonksiyonel-yapısal hasar sınıflaması Prerenal: Sıvıya yanıtlı ABH? YB da çoklu nedenler KKH, ATN, sepsis, MOYS, nefrotoksik ilaç Nedeni bulmak önemli Goldstein SL & Zapitelli M. Textbook of Pediat Nephrol, 7th Edition Endre ZH. Contrib Nephrol 2013;182:30-44

14 Pediatr Crit Care Med 2016;17:e391-8 Toronto Çocuk Hastanesi 3815 hasta 915 (%23.7) ABH, median 28 saat içinde Mortalite yüksek (X3.5), YB yatış süresi uzun Çoklu regresyon analizi - bağımsız risk faktörü YB yatış öncesinde; yaş, plansız YB yatışı, kardiyak cerrahi, dolaşım ya da solunum sistemi problemi, artmış PRİSM skoru, nefrotoksik ilaç kullanımı YB yatışı sırasında; solunum disfonksiyonu, ECMO uygulaması, nefrotoksik ilaç kullanımı En önemli engellenebilir risk faktörü: Nefrotoksik ilaç kullanımı

15 Kısa dönem etkileri Çok merkezli, retrospektif, 2106 hasta ABH bağımsız şekilde daha uzun YB yatış ve MV süresi ile ilişkili Alkandari O. Crit Care 2011;15: R146 Tek merkez, retrospektif, 3396 hasta ABH gelişenlerde %30 mortalite Shneider J. Crit Care Med 2010;38:933-9 RRT ihtiyacı olanlarda %30-50 mortalite Retrospektik, çok merkezli çalışma, 344 RRT ihtiyacı olan hasta, %42 mortalite Symons JM. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:732-8

16 Los Angeles Çocuk Hastanesi, arası, retrospektif KDIGO kreatinin kriteri 8260 hasta; ölüm oranı %5.4 ABH oranı %11.8 (%80.8 ilk 72 saatte, %89.8 ilk bir haftada) ABH gelişenlerde 28.gün ölüm oranı 9 kat fazla (%2.7 & %25.3) Evre 1 ABH %17.5 Evre 2 ABH %30.4 Evre 3 ABH %29.7

17 %17.7 hastaya RRT uygulanmış (%46.6 HD HDF; %29.3 PD, %24.1 kombine) RRT uygulananların %30.5 i ölmüş ABH gelişip düzelenlerdeki ölüm oranı hiç gelişmeyenlere göre daha yüksek (%11.2 & %2.7) Devam eden ABH larda ölüm oranı %40.5 ABH geçirip yaşayanların %38 inda YB çıkışında halen ABH (+)

18 Kritik çocuk hastalarda ABH gelişimi, ilerleyişi ve düzelmesi ile ölüm arasında bağımsız bir ilişki var YB yatışı sırasında devam eden ABH ABH gelişmeyenlere göre kat fazla öldürüyor ABH düzelenler ise 5-7 kat daha az ölüyor

19 ABH - ölüm ilişkisi Modern RRT ler geleneksel ölümcül komplikasyonları Hiperkalemi, aritmi, üremik koma Saf dışı bıraktı Tam olarak patofizyolojisi? 4 ana faktör

20 ABH - ölüm ilişkisi - 1 Akut hasarlı böbrek ile diğer organlar arasında zararlı çapraz bir iletişim (Proinflamatuar sitokinler etkin ABH da ciddi İL-6, İL-8 ve TNF-α artışı) ABH pulmoner, kardiak, hepatik, nörolojik disfonksiyonu tetikliyor ve çoğaltıyor ABH ve multiorgan yetmezlik arasında kötü bir döngü Ölüm Grams ME. Kidney Int 2012;81:942-8

21 ABH - ölüm ilişkisi - 2 ABH immün fonksiyonları bozmakta - enfeksiyonlara yatkınlık oluşturmakta Başka bir zararlı döngü (enfeksiyon, sepsis, ABH) Singbartl K. Kidney Int 2011;80:633-44

22 ABH - ölüm ilişkisi - 3 ABH ilaç tedavilerinde başarısızlıklara neden oluyor Renal klirensin, protein bağlanmasının ve ilaç metabolizmasının azalması ciddi yan etkiler Kritik ilaçlarda yetersiz dozajlama (atılım oranı ve dağılım volümlerindeki istikrarsızlık; RRT ile temizlenme) Awdishu L. Semin Dial 2011;24: Eyler RF. Nat Rev Nephrol 2011;7:226-35

23 ABH - ölüm ilişkisi - 4 ABH sıvı yükü ile ilişkili ölüm için bağımsız risk faktörü Kritik hastanın akut resüsitasyonunda sıvı tedavisi önemli Kritik hastalar genellikle çeşitli miktarlarda iv sıvı almakta ABH önlenmesinde ve tedavisinde etkin şekilde kullanılmakta Sıvı dengesi genelde hızlıca + tarafa doğru kayar

24 ABH - ölüm ilişkisi - 4 Tek merkez, ABD, 77 SRRT uygulanan hasta SY >%10 olanlarda ölüm riski 3 kat fazla Gillespie RS. Pediatr Nephrol 2004; 19: Çok merkezli, ÇOYS olan 116 hasta, SRRT öncesi SY arttıkça yaşam oranı azalmakta (SY: Yaşayanlarda %14, ölenlerde %25) SY <%20 YO %58 SY >%20 YO %40 Goldstein. Kidney Int 2005;67:653-8

25 ABH - ölüm ilişkisi - 4 Alabama Çocuk Hastanesi, 76 SRRT yapılan hasta Başlangıç SY yaşayanlarda %7.3, ölenlerde %22.3 SY >%20 olanlarda ölüm oranı 5.8 kat fazla Sıvı yükü arttıkça MV süresi, YB yatış süresi, hastanede kalış süresi ve renal fonksiyonların düzelme süresi uzuyor Hayes LW. J Crit care 2009;24:

26 ABH - ölüm ilişkisi - 4

27 ABH - ölüm ilişkisi - 4 Prospektif Pediatrik SRRT Kayıt Sistemi ABD 13 merkez 297 çocuk hasta Sıvı yükü = Aldığı sıvı Çıkardığı sıvı / YB giriş ağırlığı X %100 Ortama SY %17±25 Ölüm oranı %43

28 ABH - ölüm ilişkisi hasta (%51.5) SY < %10 51 hasta (%17.2) SY % hasta (%31.3) SY > %20 SY deki her %1 lik artış ölüm oranını %3 arttırmakta SY >%20 olanlarda (<%20 olanlara göre) ölüm oranı 8.5 kat fazla

29 Uzun dönem etkileri Prospektif, ABH gelişen hastalar, 3-5 yıl izlem %60 KBH (proteinüri, GFR, HT), %9 SDBY, %20 ölüm 126 hasta, 1-3 yıl izlem %10 KBH (egfr <60ml/dak/1.73 m² ya da albuminüri) %47 KBH riski (egfr ml/dak/1.73 m² ya da HT) Klinik risk faktörleri (ABH etiyolojisi, ağırlığı, diğer komorbiditeler ) Yeni biyobelirteçler Erken müdahale Askenazi DJ. Kidney Int 2006;69:184-9 Mammen C. Am J Kidney dis 2012;59: KBH riski? ABH geçiren çocuklar KBH açısından izlenmeli

30 J Pediatr 2014;165:522-7 Yüksek doz nefrotoksik ilaç alan 100 hasta ( 3 gün iv aminoglikozit ya da >1 gün 3 nefrotoksik ilaç alan) Taburculuk sonrası 6. ayda 26 (%33.7) hastada KBH (proteinüri ya da egfh <60 ml/dk/1.73 m²) 28 (%36.3) hastada KBH riski (HT, egfh ml/dk/1.73 m² ya da egfh >150 ml/dk/1.73 m²) %70 hastada 1 ; %30 hasta 2 renal hasar bulgusu Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında yüksek doz NT ilaç alan hastalarda 1 KBH bulgusu gelişme ihtimali 3.84 kat fazla Çocuk Nefroloji uzmanı tarafından takip gerekli

31 ABH öngörüsü Klinik öngörü (Tipik yakınma ve bulgu Ø) Renal anjina Yeni biyobelirteçler

32 Renal anjina

33 Renal anjina Koroner anjina Troponin I Tedavi (Erken ve hayat kurtarıcı)??????? Renal Troponin I (????) Tedavi (Diğer-RRT) ABH açısından riskli kritik hastayı tanımlamak Bazal ilişkili risk fak. + ABH nın klinik kanıtları Renal anjina eşiği = ABH Riski X ABH Kanıtı

34 Renal anjina ABH riski arttıkça (KHN yapılan, MV bağlı hasta) Daha az kanıt Riski düşük olan hasta (YBÜ ne bronşiolit nedeni ile yatan) Daha yüksek kanıt Renal anjina eşiğine ulaşılınca ABH belirteçleri ve klinik değerlendirme

35 Renal anjina kriterleri Renal anjina eşiği Orta riskli hastalar SKr X 2 ya da YBÜ ne yatan hastalar ekrkl düşüşü >%50 ya da YBÜ SY >%15 Yüksek riskli hastalar SKr artışı 0.3 mg/dl ya da Akut dekompanse kalp yetmezliği ekrkl düşüşü %25-50 ya da Kök hücre nakli alıcısı YBÜ SY >%10 Çok yüksek riskli hastalar SKr herhangi bir artış ya da MV yapılan + 1 ya da daha fazla ekrkl düşüşü %25 ya da vazoaktif ilaç alan YBÜ SY >%5

36

37 4 hasta kohortu YB yatışındaki ilk gün RA modeli ile değerlendirilmiş 3. gün persistan ağır ABH öngörüsüne bakılmış Orta-iyi derecede (AUC ) öngörü %92-99 oranında negatif öngörü değer RAI <8 ise YB yatış 3. günde kreatinin 2 katına çıkma ya da uzun süreli oligüri olma ihtimali son derece düşük

38 Yeni biyobelirteçler Kreatinin renal disfonksiyonun göstergesi (hasarın değil) Böbrek fonksiyonlarının %50 si bozulmadan kreatinin değişmiyor (geç) Sabit evreye ulaşınca yararlı (geç, bazen 48 saatte) Kas kitlesi, yaş, cinsiyet, ilaç, hidrasyon durumundan etkilenmekte İdrar çıkışı kriteri: diüretik kullanımı, dehidratasyon, pratik değil Yeni biyobelirteç gereksinimi (Yapısal ± fonksiyonel - erken dönemde - hatta disfonksiyon olmadan) (Hücresel hasar klinik disfonksiyondan önce gerçekleşmekte)

39 Krawczeski CD. J Am Coll Cardiol 2011;58: Lameire N. Pediatr Nephol 2016 Yeni biyobelirteçler İnflamatuar biyobelirteçler (NGAL, IL6, IL18) Hücre hasarı belirteçleri (KIM-1, L-FABP, netrin 1) Hücre döngüsü belirteçleri (TIMP-2, IGFBP-7) Kardiyak cerrahi sonrası başarılı (homojen hasta grubu, komorbidite yok, iskemik hasarın başlangıcı ve süresi biliniyor) (NGAL, L-FABP, KIM-1, IL-18) Kreatininden 48 saat önce yükselmeye başlıyorlar

40 Yeni biyobelirteçler Ho J. Pediatr Nephrol 2014;29:163-71

41 Subklinik ABH

42 arası, ABD, 17 merkez 214 hasta, ağır sepsis/septik şok RAI 8 (0.gün) ABH (3.gün) %18.6 RAI <8 (0.gün) ABH (3.gün) % 2.9 p=0.003

43

44 184 hasta 60 (%32.6) hastada RAI 8 MV süresi uzun, mortalite yüksek ABH (3.gün) %9.6 %80 inin RAI 8 (0.gün) RAI AUC 0.8 RAI + NGAL 0.97

45

46 Prospektif gözlemsel çalışma 2014 yılı, 5 kıta, 12 ülke, 32 YB ünitesi >5000 hasta Demografik veriler, RAI, 2-7 gün arası lab, sıvı yükü, KDIGO evresi 0-3. günlerde NGAL, KIM-1, L-FABP, IL-18 Primer hedef: Ağır ABH insidansı (3.gün) ABH gelişimini öngörülebilecek faktörler

47 4683 hasta ABH oranı %26.9 (%11.6 ağır ABH-Evre 2&3) (ilk 7 gün) Ağır ABH olanların %11 i ölmüş (Diğerlerinde %2.5) (28.gün) ABH ağırlaştıkça mortalite artıyor (Evre 1 de 1.2 kat; evre 3 te 8.2 kat) RRT & MV ihtiyacı artıyor; YB yatış süresi uzuyor Sadece plazma kreatinine göre yapılan değerlendirme düşük idrar miktarı olan %67.2 hastayı göz ardı ediyor

48 Tedavi - Önleme Nefrotoksik ilaç kullanımından kaçınılması Gerekiyorsa sıvı desteği Genel anlamda kristaloidler kolloidlere tercih edilmeli Sıvı kısıtlaması gerekiyorsa erken ve etkin vazopresör desteği (Norepinefrin) Beslenme desteği (- nitrojen dengesi önlenmeli) Protein alımı 0-2 yaş 2-3g/kg/gün 2-13 yaş g/kg/gün yaş 1.5 g/kg/gün RRT ihtiyacı olanlarda daha fazla KDIGO for AKI. Am J Kidney Dis. 2013;61:

49 Tedavi - Önleme Diüretikler Düşük doz dopamin Steroid Fenoldopam IGF-1 N-asetil sistein Önerilmiyor KDIGO for AKI. Am J Kidney Dis. 2013;61:

50 Tedavi - Önleme Teofilin Apopitozisin engellenmesi (Kaspaz inhibitörleri, minosiklin.) Uzak iskemik önkoşullanma Terapötik hipotermi Kök hücre Symons JM. Pediatr Nephrol 2014;29:173-81

51 RRT endikasyonları RRT endikasyonları ve zamanlaması ile ilgili fikir birliği Ø RRT uygulanması çok değişken ampirik merkezlerin kendi deneyim ve olanaklarına bağlı (ülke, hastane, doktor, yardımcı personel, RRT imkanları, maliyet )

52 RRT endikasyonları 2001 ADQI mutlak RRT endikasyonları Üremik komplikasyonlar (ensefalopati, perikardit, kanama) Ağır azotemi (BUN >100mg/dl) Hiperkalemi (K >6mEq/l ve/veya EKG bozuklukları) Mg en az 4mmol/l ve/veya anüri/derin tendon reflekslerinin alınamaması Serum ph<7.15 İdrar çıkışı <200ml/12st ya da anüri ABH varlığında diüretik tedavisine dirençli kalp yetmezliği ya da akciğer ödemi gibi durumlar SDBY hastalarında RRT endikasyonlarından uyarlanan Primer böbrek hastalığına bağlı ABH geliştiren hastalar için kullanılan RRT nin hayat kurtarıcı olarak kullanıldığı

53 RRT endikasyonları Üre? Kreatinin? Çoğu retrospektif daha önceki hastalar kontrol grubu erken diyaliz yaşam oranını arttırmış Gibney RT. Blood Pruf 2008;26: Kreatinin iyi bir gösterge değil RIFLE?? Ostermann M. Nephrol Dial Transplant 2012;0:1-7

54 RRT endikasyonları Yeni biyobelirteçler Meta-analiz (2538 hasta) İdrar ya da plazma NGAL RRT ihtiyacını öngörebiliyor Haase M ve ark. Am J Kidney Dis 2009;54: Cystatin C NAG KIM-1 α1-mikroglobulin kısıtlı çalışma, gelecek vadediyor Yeni biyobelirteçlerin RRT endikasyonunda rutin kullanımı ile ilgili yeterli veri Ø Cruz DN ve ark. Semin Dial 2011;24:124-31

55 RRT endikasyonları YB a yatış süresi Prospektif, 23 ülke, 54 merkez, 1238 RRT uygulanan hasta Üre ve kreatinin düzeylerine göre ölüm oranları farklı değil Süreye göre erken (<2gün); gecikmiş (2-5 gün); geç (>5 gün) >5 gün RRT başlananlarda ölüm oranı daha yüksek RRT süresi, hastanede kalış süresi daha uzun Renal sağkalım daha kötü (Zamanlama önemli! Zamanlama nasıl tanımlanacak?) RIFLE, AKIN, şiddet skorlamaları, biyokimyasal değişikliklerin hızı, hastalık seyri

56 Crit care Med 2014;42: Dallas Çocuk Hastanesi, SRRT uygulanan 190 hasta Ölüm oranı %47.4 Median SRRT başlangıç zamanı ölenlerde daha geç (3.4 & 2 gün; p=0.001) Çoklu regresyon analizi sonucu SRRT başlangıç zamanı, sıvı yükü, hastalık ciddiyeti, altta onkolojik bir hastalık varlığı ölüm için bağımsız risk faktörleri SRRT de her bir günlük gecikme ölüm oranını %5 arttırmakta

57 Tedavi -RRT Sürekli ya da Aralıklı RRT Çoğu kritik hasta hemodinamik olarak dengesiz Yaygın tercih edilen tedavi şekli Seçim; hastanın boyutları, hemodinamik durumu, elektrolit, asit-baz bozuklukları, kanama riski, merkezin yeterliliği ve deneyimi önemli

58 Tedavi -RRT Aralıklı HD Avantaj Kısa ve etkin tedavi Hatasız Uf Dezavantaj Damar giriş yolu gerekli Hemodinamik instabilite Heparin PD SRRT Damar giriş yolu gerekli değil Minimal cihaz ihtiyacı Minimal eğitim Ucuz Küçük bebeklerde uygun Antikoagülasyon gerekmiyor Sürekli tedavi Hatasız uf Küçük set hacmi Sitrat kullanımı HD ve SRRT ye göre daha az etkin KB na göre değişken Uf Damar giriş yolu gerekli Pahalı

59 Tedavi RRT dozu (normal yada yoğun tedavi?) RENAL çalışması ATN çalışması SVVHDF SVVHDF 20 ml/kg/st ya da haftada 3 gün diyaliz 25 ml/kg/st? SVVHDF 35ml/kg/st ya da hergün aralıklı diyaliz 40 ml/kg/st? Yoğun tedavinin sonuç üzerine olumlu etkisi Ø Normal tedavi önerilmekte Sürekli tedavilerde ml/kg/st Haftada 3 gün aralıklı hemodiyaliz Renal replacement therapy study investigators. NEJM 2009;361: VA/NIH Acute renal failure trial network. NEJM 2008;359:7-20

60 Çok merkezli, randomize, kontrollü, çalışma, 1453 erişkin hasta Yaşayanlarda günlük sıvı dengesi -234ml/gün, ölenlerde +560 ml/gün (p<0.0001) - sıvı dengesi düşük ölüm oranı, erken RRT, YB ve hastane çıkışı ile bağımsız ilişkili SRRT sırasında hemodinamik denge sağlandığı anda negatif sıvı dengesi hedeflenmeli

61 Sonuç YB hastalarında ABH sık ABH ölüm için bağımsız risk faktörü Sıvı yükünün yakın izlemi gerekli Renal anjina eşiği ve yeni biyobelirteçler umut verici ABH nın tedavisi yok

62 Sonuç Erken RRT daha iyi klinik sonuçlarla ilişkili Erkeni tanımlamak için yeterli kanıt (klinik & laboratuar) Ø Hastanın genel klinik durumu göz önünde bulundurulmalı ve dinamik olarak izlenmeli Bir hasta için erken kabul edilen RRT öbür hasta için geç olabilir ABH geçiren çocuklar KBH açısından izlenmeli