Göğüs Cerrahisi Sezai Çubuk. Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Göğüs Cerrahisi Sezai Çubuk. Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi"

Iskender Yavaş
6 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Göğüs Cerrahisi Sezai Çubuk Duktus Torasikus ve Şilotoraks Tanım: Duktus torasikus; baş, boyun, göğüs duvarının sağ kısımları, sağ akciğer ve sol akciğer alt kısmının lenfatikleri dışında vücudun geri kalan kısmının lenfatiğini toplayan ana lenfatik toplayıcı kanaldır. Şilotoraks ise herhangi bir sebeple bu kanalın bütünlüğünün bozulması sonrası toraks kavitesi içinde şilöz mayinin bulunması anlamına gelmektedir. Anatomik Yapı: Duktus torasikus L2 (Th 10-L3) vertebra anteriorunda aortanın sağında sisterna şili olarak başlayarak kranial yönde uzanır. Hiatus aotikusdan aortanın hemen sağından diyaframı geçerek (Th 10-12) toraksa girer. Th 5-6 seviyesinde aortanın arkasından sol tarafa geçen kanal özefagusun sol komşuluğunda boyun bölgesine ulaşır. Klavikulanın 2-3 cm üstünde ark yaparak aşağı inmeye başlar. Frenik sinir ve anterior skalen adale üzerinde boyunda derine ilerleyerek sağ subklavyen ven ve sağ jugüler venin birleşim yerine dökülür. Kanalın pek çok varyasyonu mevcut olup kapakçık içermektedir. Şilöz Mayi: Barsaklardan absorbe edilen yağ ile birlikte vücudun büyük bir kısmının lenfatik drenajının bir karışımıdır. Duktus torasikus asıl olarak barsaklardan absorbe edilen yağın venöz sisteme ulaşmasını sağlayan kanaldır. Şilöz mayinin ana bileşeni yağlar olup 10 karbonlu yağ asitleri direk olarak portal sisteme emilebildiklerinden şilöz mayide göz- 166

2 lenmezler. Günlük 2500 cc kadar şilöz mayi üretilebilmektedir. Şilöz mayi içeriği: 0,4-5g/ 100cc total yağ 2,2-5,9g/100cc total protein (plazmanın yarısı kadar) Plazmanınkine benzer elektrolit seviyesi g/100cc glukoz hücre/ mikrolitre Lenfosit (çoğunluğu T lenfosit) Şilotoraks Etyolojisi: Konjenital Travmatik - Künt travma - Penetran travma - İatrojenik (Cerrahiye sekonder veya diagnostik prosedürler) Neoplazmalar Diğer Konjenital Şilotoraks: Doğum travması ve/veya kanal duvarındaki konjenital defektler sonucu gelişir. Travmatik şilotoraks: Künt travmayla oluşan şilotoraks sıklıkla omurganın ani hiperekstansiyonu ile diyaframın hemen üzerinde kanalın yırtılması şeklinde olur. Kusma epizotları ve şiddetli öksürük atakları da yırtılmalara neden olabilir. Penetran yaralanmalar ateşli silahlarla veya delici kesici aletlerle olan yaralanmalar olup kanalın yaralanması nadir olarak gözlenir. Kanalın penetran yara- 167

3 lanmaları genelde diğer yapıların yaralanmalar ile birlikte olup onlar tarafından maskelenir. Kalp, akciğerler, aort, özefagus, sempatik sistemi ilgilendiren cerrahi prosedürlerde ve boyun cerrahisinde kanalın cerrahiye sekonder olan yaralanmaları gözlenebilir. Ayrıca santral kateter uygulaması ve skalen nod biyopsisi gibi girişimlerde de iatrojenik yaralanmaları gözlenebilir. Neoplastik şilotoraks: Sıklıkla lenfosarkom, retroperitoneal lenfoma ve primer akciğer karsinomunda gözlenir. Tutulum mekanizması direk invazyon şeklinde olabileceği gibi ana kanala olan emboli veya tümördeki lenfatik obstrüksiyona bağlı kollaterallerde oluşan aşırı basınçla oluşur. Diğer: Enfeksiyonlar, filariazis, jugüler veya subklavyen venlerin trombozu, siroz, tüberküloz, pankreatik psödokistler,pulmoner lenfanjiomiyomatozisler, şilotoraksa neden olabilir. Tanı: Torasentez ile pıhtılaşmayan, süt görünümlü sıvı aspire edilmesi şilotoraksı düşündürür. Sıvıdaki yağın plazmadakinden fazla olması tanıyı destekler. Mikroskobik değerlendirmede sudan III ile boyanma olması veya süt görünümünün alkali veya eter ile berraklaşması tanısaldır. Şilöz mayide kolesterol trigliserid oranı 1 in altındadır. Ayrıca 110mg/100cc üzeri trigliserid varlığı % 99 ora- 168

4 nında şilöz mayi varlığını gösterir. Günlük drenajın cc yi geçmesi şilotoraks lehine bir bulgu olup hikayesinde 1-2 hafta önce cerrahi girişim olan veya 2-6 hafta öncesinde travma geçiren hastalarda şilotoraks akılda tutulması gereken bir plevral efüzyon nedenidir. Tedavi: Konservatif yaklaşım, cerrahi veya radyoterapi seçenekleri mevcuttur. Konservatif tedavide tüp torakostomi uygulaması sonrası oral alım kesilerek hasta santral hiperalimentasyona alınır. Yaklaşık 14 gün sonra drenajın 400 cc üzerinde olması cerrahi endikasyonudur. Cerrahi olarak kanalın direk ligasyonu, kanalın kitle ligasyonu, plevroperitoneal şant uygulaması ve plevrektomi uygulanabilecek prosedürlerdir. Unilateral şilotoraksda efüzyonun olduğu taraftan toraksın açılması, bilateral şilotoraksda ise sağdan toraksın açılması uygundur. Cerrahiden 2-3 saat önce nazogastrik tüpten cc zeytinyağı verilmesi kaçağın olduğu yeri göstermede yardımcı olabilir. Alternatif olarak bacağa % 1 lik evans blue solüsyonu verilmesi torasik kanalın 5 dakika içinde boyanmasına ve 12 dakika kadar boyalı kalmasını sağlar. ancak dezavantaj olarak masif kaçak durumlarında komşu dokularda boyanmaktadır. Kaçağın yerine bakmadan sağ tarafta diyaframın hemen üzerinden kanalın ligasyonu çoğunlukla tercih edilen bir metoddur. Ancak kaçağın yerinin tespit edilerek non absorbable sütürlerle kapatılması ve eğer yapılabilirse kanalın sağlam bırakılma- 169

5 sı en iyi tekniktir. Non travmatik şilotorakslarda neden araştırılmalı ve enfeksiyon veya malignite nedeniyle şilotoraks gelişimi varsa radyoterapi, kemoterapi veya antibiyotik kullanılmalı. Eğer bunlarla sonuç alınamıyorsa yapışıklık sağlanması amacıyla plöredez denenmelidir. Mediastinal lenfomalı ve karsinomalı olgularda 2000 rad radyoterapinin mediastinal lenfatiklere uygulanması iyi sonuç verebilir. 170

Benzer belgeler

HASTALIKLARINDA. Dr.Gürsu Kıyan PhD. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı

HASTALIKLARINDA. Dr.Gürsu Kıyan PhD. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı ÇOCUK GÖĞÜS G HASTALIKLARINDA CERRAHİ ACİLLER Dr.Gürsu Kıyan PhD Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Türk Toraks Derneği 11. yıllık kongresi Antalya 2008 Bronkoskopi gerektiren