SIVI RESUSİTASYONUNDA SON GELİŞMELER. Travmada sıvı resusitasyonu. Travma-sıvı resusitasyonu SIVI RESUSİTASYONU GELİŞİM PROF.DR.

Transkript

1 SIVI RESUSİTASYONU GELİŞİM SIVI RESUSİTASYONUNDA I.Dünya savaşı Toksin Hiçbirşey Erken ölüm 2.Dünya Kore savaşı İntravasküler deplesyon Kolloid, kan Erken ölüm ARY SON GELİŞMELER Vietnam savaşı İntravask. ve ekstrasel. Kristalloid, Erken ölüm sıvı deplesyonu banka kanı ARY ARDS ölüm PROF.DR.HALİL ÖZGÜÇ Yoğun bakım, organ yetm., metabolik dest. PA kateteri, resusitasyonda endpoint ARY ARDS? MOF MOF ölüm UÜTF GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI 1980-günümüz Travma merkezleri, travma sistemleri Hızlı triaj,hasar kontrol,şok ve travma ICU Erken ölüm ARDS/MOF ARDS/MOF ölüm Travma-sıvı resusitasyonu %60-70 oranında kanatılan ratlarda mortalite oranları Vietnam savaşından beri yüksek volümlü kristaloid standart olmuştur. Bu yaklaşım perfüzyonun erken düzeltilmesi temeline dayanır. Ancak agressif yaklaşım pıhtı formasyonunun Tedavi yok Kan Kan + RL(1/3) bozulması sonucu daha fazla kanama ve organ yetmezliği gelişimine neden olmuştur. Travmada sıvı resusitasyonu NEDEN RESUSİTASYON DEĞİŞMELİ? Organ yetmezliği gelişimini azaltmak İki litre sıcak kristaloid ver. Hipotermi, asidoz, koagülopatiyi düzeltmek İlk seçilecek sıvı ringer laktat, ikincisi izotonik sodyum. Kristalloidler ile fazla ya da az resusitasyonun önüne geçmek İnflamatuar cevabı azaltmak 1

2 Mapstone J, Roberts I, Evans P: Fluid Resuscitation Strategies: A Systematic Review of Animal Trials. J Trauma. 2003;55: çalışma sıvı vs sıvı yok. NE KADAR SIVI? 9 çalışma hipotansif vs normotansif Sıvı resusitasyonu şiddetli kanamalı hayvanlarda ölüm riskini azaltıyor ancak daha az kanamalı olanlarda artırıyor. Agressif resusitasyon bazı durumlarda zararlı olabilir. Tüm çalışmalarda hipotansif resusitasyon ölüm oranlarını azaltmaktadır. Hipotansif resusitasyonun muhtemel yararı insanlarda araştırılmalıdır. Bickell et al, Immediate versus Delayed Fluid Resuscitation in Patients with Trauma, New Engl J Med, 1994, 331: penetran hastane öncesi sistolik kan basıncı< hemen sıvı resusitasyonu 238 gecikmiş sıvı resusitasyonu Dutton RP: Hypotensive Resuscitation during Active Hemorrhage: Impact on In-Hospital Mortality J Trauma. 2002;52: Hipotansif(SKB 70, N:55) vs Normotansif(SKB 100 N:55) GECİKMİŞ SIVI RESUSİSTASYONU GRUBUNDA DAHA DÜŞÜK MORTALİTE VE KOMPLİKASYON %62 vs %70(p:0.04) %30 vs %23(p:0.08) Hastane öncesi Stay and Play-Load and Go Load and Go ya doğru bir eğilim var. Olay yerinde agressiv resusitasyon ile ölüm oranlarında bir artış var (Nicholls J: Health technology assesment, 2:1-79,1998). Radial nabız varlığı ve sistolik kan basıncı 70 mmhg yeterli görülüyor. ACİL SERVİS Hasta ameliyathaneye gidiyor. Penetran travma ve bazı künt travma hastaları Kanamanın odağı cerrahi olarak kontrol edilene kadar sıvı verme 2

3 ACİL SERVİS Hasta ameliyathaneye gitmiyor. COCHRANE DATABASE Kwann I 2004 Kan basıncı kaç olmalı ve ne kadar süre? Bir çok yetişkin için asıl tedavi başlayana kadar SKB nin 70 mmhg olması yeterlidir. Kafa travmalı hastalar! Gecikme varsa beyin ve böbrek perfüzyonu sağlayacak minimal miktar Randomize kontrollü çalışmalardan erken ve agressif sıvı resusitasyonu lehine ya da karşı bir delil elde edilememiştir. Belirsizlik devam etmektedir. SIVI SEÇİMİ HANGİ SIVI? Kristaloidler Ringer laktat İzotonik Kolloidler Albumin Gelatin Starch Dextran Hipertonik sıvılar Hipertonik salin Hipertonik salin dekstran Kan Kristaloidler Kolloidler AVANTAJLAR DEZAVANTAJLAR AVANTAJLAR DEZAVANTAJLAR Asidoz tamponizasyonu Sınırlı volüm genişletme Düşük volüm Aşırı volüm yükü riski Kolay verilme Ödem oluşumu Uzun süreli intravaskuler Antikoagülan etki Yan etki yok Aşırı volüm verilebilir. kalış Dokuda birikim Diürezi arttırır Kısa etki süresi Mikrovasküler akımda Aşırı volüm verilebilir. Ucuz Organ yetmezliği artış Allerji gelişimi! Doku ödeminde azalma Pahalı 3

4 Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients COCHRANE DATABASE 2008 Albumin veya plasma ür. 23 çalışma Hydroxyethyl starch 16 çalışma Modifiye gelatin 11 çalışma Dextran 9 çalışma HSD 8 çalışma Travma, yanık veya cerrahiyi takiben kristaloidlerle karşılaştırıldığında Kolloidlerin ölüm riskini azaltığna dair RKÇ lardan elde edilmiş bir delil yoktur. Sağkalımı arttırmadıkları gibi kristaloidlerden daha pahalıdırlar. RKÇ dışında bu tür hastalarda kullanılmaya devam edilmesini açıklamak güçtür. Colloids solutions for fluid resuscitation COCHRANE DATABASE 2008 Albumin veya plasma ür. vs Hydroxyethyl starch 25 çalışma Albumin veya plasma ür. vs gelatin 7 çalışma Albumin veya plasma ür. vs Dextran 4 çalışma Gelatin vs HES 18 çalışma Kolloid solüsyonlarının birbirinden daha üstün olduğunu gösterecek bir kanıt yoktur. Ancak çalışmaların önemli bir bölümünde olgu sayısı az ve kalitesi düşüktür. Mortalitede istatistiksel fark oluşturabilecek sayıda hastayı içerecek çalışmalara ihtiyaç vardır. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients COCHRANE DATABASE 2004 Albumin ve/veya plasma ür. vs kristaloid 32 çalışma Hipovolemi, yanık veya hipoalbuminemi 8452 hasta 1632 ölüm SAFE STUDY (Albumin vs saline) Yoğun bakımlarda volüm desteği gerektiren hastalarda %4 lük human albumin ve saline kullanımının 28 günlük mortaliteye etkisi Hipotez: İki grup arasında mortalite farkı yoktur. Hipovolemi hastalarında albuminin salin gibi daha ucuz alternatifleriyle karşılaştırıldığında mortaliteyi azaltığı gösterilememiştir. Aynı durum yanık ve hipovolemi hastaları içinde geçerlidir. Ancak yüksek fiyatı düşünüldüğünde ancak iyi organize edilmiş RKÇ larda kullanılmalıdır. Çok merkezli randomize çift kör 7 bin hasta 16 yoğun bakım 18 ay Travma sepsis- ARDS SAFE STUDY (Albumin vs saline) Travma olgularında albumin vs saline Albumin grubunda 726 ölüm (%20.9) Salin grubunda 729 ölüm (%21.1) P:0.87 Travma olgularında mortalite Albumin % 11 (81/596) Saline % 8 (59/590) P:0.055 Albumin heterogen bir hasta grubunda salin ile eşit etkinliktedir. Kafa travması olgularında mortalite Albumin %24 (59/246) Saline %14 (38/269) P:

5 KAN KULLANIMI Kan en iyi kolloiddir cc kristaloid sonrası verilmelidir. Volüm yüklemesi Hb düzeyinden önemlidir. 6 gr/dl olduğunda ğ transfüzyon yap. Erken transfüzyon MOF gelişimi için bağımsız prognostik faktördür. Hastane öncesi transfüzyon uygulaması HİPERTONİK SALİNE Hızlıca verilebilir ve belirgin bir volüm elde edilir. Hastane öncesi düşük miktarlar(4 ml/kg %4 lük) ciddi doku perfüzyonu sağlar. ğ SVR, doku ödemi azalır, diürez azalır. Lökosit adezyonu azaltır. zordur. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients COCHRANE DATABASE 2008 Hipertonik vs izotonik veya near izotonik 14 çalışma Travma, yanık veya cerrahi 956 hasta KAFA TRAVMASI VE HTS İntrakraniyal basıncı azaltır Prospektif randomize çalışma (229 hasta) 250 ml %7.5 HTS vs 250 ml RL(hastane öncesi) Cooper DJ et al JAMA 2004 Hipertonik solüsyonların izotonik solüsyonlardan daha iyi olup olmadığını söylemek için yeterli sonuç yoktur. Elde edilen güven aralıkları oldukça geniştir ve istatistiksel fark dışlanamaz. Sıvı miktarı ve tipini açıkça belirtmiş büyük hasta sayısı içeren çalışmalara ihtiyaç vardır. Kafa travmalı hastalarda hastane öncesi HTS uygulamasının nörolojik iyileşme ve sağkalım açısında konvansiyonel yaklaşıma bir üstünlüğü yoktur. ASİDOZ HASAR KONTROL CERRAHİSİ TEMEL ELEMANLAR HİPOTERMİ KOAGÜLOPATİ Kanamanın ilk kontrolü(resusitatif packing) Karnın kontrolü Kontaminasyonun engellenmesi Terapotik packing Hızlı karın kapatma KANAMA KANLI DÖNGÜ RESÜSİTASYON HAST.ÖNCESİ ACİL YOĞUN BAK. ASIL TEDAVİ CERRAHİ ANJİO 5

6 Hasar Kontrol Resusitasyonu Massif transfüzyon Sivil yaralanmalarda %2 Askeri yaralanmalarda %7 Evre 4 şok Amaç ölümçül üçlünün gelişimini önlemek İntravasküler volümün içerik ve kompozisyonunu düzenlemek Azalmış dolaşımsal ve hemostatik rezervi desteklemek Hayatı tehdit eden komplikasyonları önlemek,tanımak ve tedavi etmek. Hasar kontrol resusitasyonu Hemorajiden ölebilecek hast. erken triajı Operasyon odasına hızlı transfer 1:1 eritrosit / tdp Kısıtlı kristalloid SKB mmhg Faktör VIIA nın erken verilmesi Hipoterminin önlenmesi-tedavisi Asidozun önlenmesi-tedavisi End point olarak laktat ve baz açığı kullanılması Tromboelastografi kullanımı Turnike,bası ile kontrol edilemeyen kanama Büyük yumuşak doku hasarı Proksimal amputasyon Hasar kontrol resusitasyon-triaj > 1000 cc göğüs ğ tübünden kanama veya > 200 cc/saat 4 ardışık saat Fizik muayene: Şok nedeniyle şuurda azalma Şiddetli kafa travması Klinik olarak koagülopati Objektif muayene ve lab. bulguları INR 1.5 Baz açığı 6 Hgb 12 Kan kaybına bağlı hipotermi(<34 C) Kan kaybına bağlı hipotansiyon(skp < 90 mmhg) veya zayıf/olmayan radial nabız) Taze kan ihtiyacı Belirgin şokla beraber hemoperitonemum Kanamalı bir travma hastasının takibi (Düzey 2-3 kanıt) Havayolunu aç ve koru Solunum desteği ve oksijenasyonu sağla İki büyük damar yolu aç Direkt basıyla dışa kanamayı kontrol et Cerrahi kontrol gereken hastaları erken tanı Kanamalı bir travma hastasının takibi (Düzey 2 kanıt) Kontrolsüz kanama varlığında ve cerrahi hemostazın 30 dk dan fazla gecikeceği durumlarda sistolik kan basıncını mmhg arasında tutmak için küçük miktarlarda sıvı ver( ml). Büyük bir hastaneyle erken iletişime geç 6

7 Hangi tip sıvı verilmelidir? Elde edilebiliyorsa erken kan kullan(konsensus). Kan yok ya da gecikecekse ilk resusitasyon sıvısı olarak ringer laktat tercih edilmelidir. Karaciğer ğ hastalığın olanlarda dikkat(düzey 2). İzotonik sodyum kabul edilebilir alternatifdir. Yüksek volümlerde metabolik asidoza dikkat(düzey 2). Travma hastasında sıvı resusitasyonunda enpointler nelerdir? Geleneksel parametreler fizyolojik hasarı göstermede yeterli değildir.baz açığı ve laktat düzeyi doku oksijen açığını ve resusitasyonun yeterliliğini göstermede kullanılmalıdır. Seri ölçümler değerlidir. Sürekli yüksek veya artan baz açığı devam eden kanamayı ya da yetersiz resusitasyonu gösterir (düzey 2-3). Kan gazı yoksa şuur,idrar çıkışı,kalp hızı,deri perfüzyonu, mmhg sistolik basınç end point olarak kullanılabilir(konsensus). ÖZET Kanama kontrol edilene kadar minimum sıvı Herhangi bir sıvının diğerine üstünlüğü gösterilememiştir. Canın ne isterse kullan! Albumin muhtemelen kafa travmasında zararlı The truth is rarely pure...and never simple Kristaloid seçilecek sıvı 1/3 oranı yanlıştır. 1.4/1 oranı daha uygundur. Oscar Wilde Sivil pratikte hasar kontrol resusitasyonu! 7