CUSHİNG SENDROMLU GEBEYE YAKLAŞIM. Dr HULUSİ ATMACA Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim DalıSAMSUN

Transkript

1 CUSHİNG SENDROMLU GEBEYE YAKLAŞIM Dr HULUSİ ATMACA Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim DalıSAMSUN

2 Gebelerde Cushing Sendromu Klinik Etyoloji Tanı Ayırıcıtanıve görüntüleme Tedavi

3 Gebe & CS ortak klinik

4 Renin İnbibitrü+ ARB CRH POMC GnRH PRL Pitüiter hastalık GK Androjen LH

5 Etyoloji Gebe Gebe % olmayan % Renin İnbibitrü+ ARB Cushing hastalığı Adrenal adenom Adrenal Ca 11 5 Diğer -Primer pigmente nodüler AH -Ektopik ACTH -ACTH bağımsız hiperplazi 5 15 Lindsay and Nieman, Endocrine Reviews, 2005

6 Renin İnbibitrü+ ARB

7 GeHPA aks ve plasenta Hipotalamus (-) CRH(+) Ön hipofiz ( ) Anti GK etkili Kortizon Progesteron 11 -HSD 2 ACTH (+) Serbest ve Total kortizol Adrenal T. Kortizol Serbest Kortizol +CBG (çoğu) Kortizol Kortizol+albumin (az) %5 %95 KORTİZOL (+) pcrh (+) CBG Östrojen pacth

8 Normal gebelerde plazma ve idrar kortizolü Renin İnbibitrü+ ARB Odagiri E, Endocrinol Jpn, 1988

9 Gebelikte ACTH ve Kortizol Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 Carr BR, Am J Obstet Gynecol 1981

10 Normal gebelerde CRH sekresyonu (203 gebe) Renin İnbibitrü+ ARB Kamoun M, Am J Med Sci 2013

11 Normal ve CS lu bireylerde kortizol sekresyonu Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 Biller MK, Boston, 2012

12 Normal ve CS lu bireylerde kortizol sekresyonu P<0.001 MK Biller, Bosto, 2012n

13 Normal gebelerde düşük doz DST Renin İnbibitrü+ ARB Gebe (2-3. trm) ve kontrollerde 1 mg DXM (23:00) testi sonrası sabah (8:00) kortizol seviyeleri Odagiri et al., Endocrinol Jpn;1988

14 Gebelerde düşük doz DST Renin İnbibitrü+ ARB Yanlış pozitif sonuç oranıartmıştır Tarama testi olarak önerilmez Yine de bu testin sensitivitesi bozulmuyor (1.8 g/dl cut-off da %98-100)

15 Renin İnbibitrü+ ARB Vilar L, Arq Bras Endocrinol Metab 2007

16 Renin İnbibitrü+ ARB Manetti L, EJE, 2013

17 Renin İnbibitrü+ ARB Lindsay JR, JCEM, 2005

18 Renin İnbibitrü+ ARB Dorr HG, J Clin Endocrinol Metab,1989. Lindsay JR, Nieman LK: Endocrine Reviews, 2005

19 Renin İnbibitrü+ ARB Spesifik cut-off yok Kamoun M, Am J Med Sci 2013

20 AyırıcıTanı Plazma ACTH Renin İnbibitrü+ ARB Non-invazif dinamik testler -CRH veya DP stimülasyon testi -YDDST BİPSÖ Görüntüleme

21 Gebelerde CS etyolojisine göre ACTH düzeyleri Renin İnbibitrü+ ARB Lindsay JR, et al. JCEM, 2005

22 AyırıcıTanı-Yüksek doz DST Test ACTH-bağımlıCS ayırıcıtanısında kullanılır Renin İnbibitrü+ ARB Gebelikte CH ile adrenal CS ayrımında yararlıolabilir 14 hastanın yüksek doz DST ile ilgili sonuçları Adreal CS lu hastalarda kortizol süprese olamazken, 4/7 (%57) CH da süprese olmuş Özellikle kortizol süpresyonu >%80 kriter olarak alındığında testin değeri artar Vilar L, Arq Bras Endocrinol Metab 2007 Lindsay JR, JCEM; 2005

23 AyırıcıTanı Ovine CRH:FDA-C, kesin endikasyon varsa kullanılır Renin İnbibitrü+ ARB Human CRH:Hayvan çalışmalarında teratojenik değil, gebelerde olumsuz bir etki bildirilmemiştir 5 gebe CH da CRH ya kortizol artışı% olmuş Başlangıç testinde adrenal hastalık yoksa CRH testi önerilir Ross RJ, EJE; 1995 Pinette MG, Am J Obstet Gynecol; 1994

24 Renin İnbibitrü+ ARB Lindsay JR, JCEM, 2005

25 Cushing Hastalığı YDDST de Renin süpresyon İnbibitrü+ ARB + CRH stimülasyon testinde ACTH ve kortizol artışı+ Hipofiz MR da > 6 mm kitle Aksi halde İPSÖ gerekli olabilir

26 Görüntüleme CT konrendikedir Renin İnbibitrü+ ARB Adrenal etyolojide USG/MR CH da Hipofiz MR Ektopik CS şüphesinde batın ve göğüs MR

27 Gadolunium kontrast verilmez (FDA-C) 1. trm.da (organogenez) teratojenik? Kontrendike Renin İnbibitrü+ ARB 12 hft-32 hft: fayda-zarar? MRG 32. haftadan sonra kullanılabilir Gebe olmayanlarda kontraslımr ın sensitivitesi %52 kontrassız MR ın %38 Gebelikte hipofiz 2 katıbüyür:insidentaloma ihtimali artar

28 Renin İnbibitrü+ ARB

29 Renin İnbibitrü+ ARB HAYIR EVET

30 Maternal morbidite % Fetal morbidite % HT Renin İnbibitrü+ 68 ARB Prematürite 43 Diyabet /GTB 25 Ölü doğum 6 Preeklamsi 14 Spontan abortus/ IU ölüm 5 Osteoporoz ve kırık 5 IU büyüme geriliği 21 Kalp yetersizliği 3 Hipoadrenalizm 2 Psikiyatrik bozukluk 4 Perinatal ölüm 15 Yara enfeksiyonu 2 Anne ölümü 2 Vilar L, Arq Bras Endocrinol Metab 2007 Lindsay JR, Endocr Rev 2005

31 Renin İnbibitrü+ ARB

32 Aktif tedavi Renin verilmeyen İnbibitrü+ ARB Tedavi verilen (Gestasyonel yaşı 20 ±1 hafta) 59 (%76) Canlıdoğum 50 (%89) canlıdoğum Prematüre doğum etkilenmiyor? IU büyüme geriliği etkilenmiyor? Lindsay JR, JCEM, 2005

33 Renin İnbibitrü+ ARB

34 Renin İnbibitrü+ ARB Rami N. EJOGRB;2012

35 Renin İnbibitrü+ ARB Lindsay JR, JCEM, 2005

36 Renin İnbibitrü+ ARB Abdelmannan D, Endocrinol Metab Clin N Am (2011 W.H. Lim, EJOGRB(2013)

37 Renin İnbibitrü+ ARB

38 Renin İnbibitrü+ ARB W.H. Lim, EJOGRB(2013) *Wallace C, JCEM, 1996

39 11-deoksikortizol Renin İnbibitrü+ ARB Metirapon (-) 11 -hidroksilaz Kortizol ACTH DOC HT Pre-eklamsi Maternal mortalite Metirapon başlarken eş zamanlıbir antihipertansif (metildopa gibi) başlanmalı W.H. Lim et al. / EJOGRB(2013)

40 Renin İnbibitrü+ ARB

41 Gebelik haftası Hiperkortizoleminin şiddeti Renin İnbibitrü+ ARB *Adrenal karsinom riski varsa terminasyon+adrenalektomi+kt *Metirapon 500 mg 6 saatte bir, doğum sırasında GK replasmanıverilir ** *Sezeryan tercih edilmez (yara iyileşmesi), sezeryan yapılırsa stres dozu steroide gerek yoktur

42 Raju A. Gopal, Gynecological Endocrinology, 2012 Renin İnbibitrü+ ARB Sammour RN, EJOGRB; 2012

43 Metirapon Renin İnbibitrü+ ARB Günde 2 kez başlanan metirapon dozu haftalık UFC ye göre ayarlanmış. HT nedeniyle metildopa ve nifedipin başlanmış. 32. haftada pre-eklamsışüphesiyle yatırılmış, 35. hft da spontan vaginal doğum ile sağlıklıerkek bebek doğurmuş. Doğumdan 6 hfta sonra laparoskopik adrenalektomi yapılana kadar antihipertansif tedaviye devam edilmiş (Bening 4 cm adenom). Lim WH,EJOGRB, 2013

44 Renin İnbibitrü+ ARB TEŞEKKÜRLER

45 Gebe CS da düşük doz DST Renin İnbibitrü+ ARB 7 CH : serum kortizol: g/dl ve 10 AA serum kortizol:11-42 g/dl Lindsay JR, et al. JCEM, 2005

46 Renin İnbibitrü+ ARB

47 Renin İnbibitrü+ ARB Lindsay JR, JCEM, 2005