Açıklama Revizyon No Madde No Yeni yayınlandı. - -

Transkript

1 UYUM REHBERİ Sayfa: 1/7 Açıklama Revizyon No Madde No Yeni yayınlandı. - - KAPSAM: Tüm Hastane Hazırlayanlar: Duygu SIDDIKOĞLU Kalite Yönetim Birimi Kontrol Funda BATMAZOĞLU Kalite Koordinatörü Prof. Dr. Mehmet TARAKÇIOĞLU Merkez Laboratuvar Genel Koordinatörü Prof. Dr. Belgin ALAŞEHİRLİ Başhekim Yardımcısı Prof. Dr. Metin KILINÇ Başhekim Yardımcısı Kalite Yönetim Temsilcisi Prof. Dr. Levent ELBEYLİ Başhekim

2 UYUM REHBERİ Sayfa: 2/7 1. Organizasyon Şeması: Başhekim Merkez Laboratuvar Genel Koordinatörü Kalite ve Akreditasyon Sorumlusu Genel Koordinatör Sekreteri Biyokimya Sorumlu Öğr.Üyesi Mikrobiyoloji Sorumlu Öğr.Üyesi Mol. Genetik Tanı ve Hem. Sorumlu Öğr.Üyesi Hasta Kabul Kan Alma Laboratuvar Teknisyeni/ Teknikeri Serum Ayırma Temizlik Laboratuvar Teknisyeni/ Teknikeri Hasta Kabul Laboratuvar Teknisyeni/ Teknikeri Dış Laboratuvar Teknisyeni DNA İzolasyon Teknisyeni Sonuç Verme Sonuç Verme Temizlik Temizlik 2. Görev Yetki ve Sorumluluklar: 2.1. Merkez Laboratuvar Genel Koordinatörü: Merkez Laboratuvara ilişkin tüm süreçlerin ve işleyişin, sorumlu olunan yasal mevzuat ile hastanenin kalite politikası ve Kalite Yönetim Sistemi yazılı düzenlemeleri doğrultusunda güvenli, yeterli, etkin ve verimli sunumunu sağlamak, kontrol etmek Kontrol sonucunda tespit edilen uygunsuzlukları saptamak, gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetleri planlamak, uygulanmasını sağlamak ve sonuçlarını izlemek TS EN ISO Laboratuvar Akreditasyon Sistemi kapsamında Kalite ve Akreditasyon sorumlusuna gerekli yetkileri vermek, sistemin kurulması ve geliştirilmesi için gerekli destek ve kaynakları sağlamak Laboratuvarlar arası koordinasyonu, eşgüdümü ve iletişimi sağlamak. Bu amaçla gerektiğinde toplantı ve iletişim faaliyetlerini gerçekleştirmek Prosedür ve talimatların ihtiyaçlara paralel olarak geliştirilmesini ve güncelleştirilmesini sağlamak. (Bkz: Merkez Laboratuvarı İşleyiş Prosedürü)

3 UYUM REHBERİ Sayfa: 3/ Sorumlu Öğretim üyelerinin önerileri doğrultusunda; personel sayısını belirlemek, birimde çalışacak personeli seçmek, görevlendirmek, gerekirse görev değişikliği yapmak Bağlı çalışan personelin gelişimlerine yönelik performans değerlendirmelerini yapmak. Performans artırmaya yönelik tedbirleri almak ve uygulamak Kendisine bağlı çalışan personelin izin/rapor taleplerini değerlendirmek, nöbet çizelgelerini düzenlemek Mevzuatı ve bilimsel gelişmeleri izlemek, yeni bilgi ve teknikleri çalışmalara yansıtarak Merkez Laboratuvarın geliştirilmesi ve hizmet kalitesinin arttırılmasını sağlamak Merkez laboratuvar faaliyetlerinin sürekliliği için HBYS nin amaca uygun kullanımını sağlamak ve gerekli birimlerle iş birliği içinde olmak Merkez laboratuvarda gerekli demirbaş ve malzemenin adet ve niteliklerini belirlemek, temin, bakım ve onarım ile ilgili yazışma ve takip işlemlerini yapmak Fiziki ve teknik altyapının yeterliliğini Merkez Laboratuvarın hizmet kalitesi ve bilimselliği açısından değerlendirmek, bakım ve yenileme çalışmalarının planlamasını yapmak Görev alanı ile ilgili olarak Başhekim tarafından verilen görevleri yerine getirmek, Merkez Laboratuvarda uygulanmasını sağlamak Sorumlu Öğretim Üyesi: Anabilim dalı kapsamında ilgili laboratuvarın tüm süreçlerinde ve işleyişte, sorumlu olunan yasal mevzuat ile hastanenin kalite politikası ve Kalite Yönetim Sistemi yazılı düzenlemeleri doğrultusunda güvenli, yeterli, etkin ve verimli sunumunu sağlamak, kontrol etmek Kontrol sonucunda tespit edilen uygunsuzlukları saptamak, gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetleri planlamak, uygulanmasını sağlamak ve sonuçlarını izlemek Politika, prosedür ve talimatları ihtiyaçlara paralel olarak geliştirmek ve güncelleştirilmesini sağlamak. (Bkz: Merkez Laboratuvarı İşleyiş Prosedürü) İlgili laboratuvarda test sonuçlarının kalite ve güvenirliğini sağlamak, kontrol etmek İlgili laboratuvarda, hasta/hasta yakını ve çalışanların güvenliğini tehdit eden durumların ortadan kaldırılması ve risklerin azaltılması için gereken koşulları ve faaliyetleri denetlemek, riskleri ve uygunsuzlukları tespit etmek, Merkez Laboratuvar Koordinatörüne raporlamak Hizmetin sürekliliği için gerekli personel sayısını belirlemek, Merkez Laboratuvar Koordinatörünün onayı ile birimde çalışacak personeli seçmek, görevlendirmek, gerekirse görev değişikliği yapmak Bağlı çalışan personelin gelişimlerine yönelik performans değerlendirmelerini yapmak. Performans artırmaya yönelik tedbirleri almak ve uygulamak Kendisine bağlı çalışan personelin izin/rapor taleplerini değerlendirmek, nöbet çizelgelerini düzenlemek İlgili laboratuvarda kullanılan sarf malzemelerin stok seviyelerini belirlemek, ihtiyaç tespiti yapmak, Merkez Laboratuvar koordinatörünün onayına sunmak. Gerekli ihale şartnamelerini hazırlamak, ihaleye katılmak ve muayene komisyonlarında görev almak. (Bkz: Satın Alma Prosedürü) Malzeme/kit/cihaz alımı yapılan firmalar ile iletişim kurmak Hizmet kalitesinin iyileştirilmesi ve çalışan/hasta güvenliğinin artırılması amacıyla yapılan toplantılara, eğitimlere ve oluşturulan komitelere katılmak, destek vermek, alınan kararların uygulanmasını sağlamak Mesleki veya idari bildirilen eğitim ve toplantılara katılmak, kazanımlarını personel ile paylaşmak Laboratuvar personelinin ve laboratuvarın faaliyet alanı kapsamında hastane personelinin eğitim ihtiyacını belirlemek, gerekli eğitimlerin verilmesini sağlamak, hizmet içi eğitimlerin planlanması, gerçekleştirilmesi ve etkinliğinin değerlendirilmesinde Eğitim Komitesi ve Kalite Yönetim Birimi ile işbirliği içinde olmak. (Bkz: Eğitim Planı) Göreve yeni başlayan personel için uyum eğitimi, hizmeti sürdüren personel için hizmet içi eğitim programlarının planlanması, uygulanması ve değerlendirilmesini sağlamak.

4 UYUM REHBERİ Sayfa: 4/ Görev alanı ile ilgili olarak ve kalite/akreditasyon çalışmalarında Merkez Laboratuvar Koordinatörü tarafından verilen görevleri yerine getirmek Birim Kalite ve Akreditasyon Sorumlusu: TS EN ISO Laboratuvar Akreditasyon Sistemi Standartları eğitimini almak ve standart doğrultusunda laboratuvarda gerekli çalışmaları yapmak Merkez Laboratuvar hizmetlerine ilişkin tüm süreçleri ve işleyişi Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmet Kalite Standartları ve hastane Kalite Yönetim Sistemi yazılı düzenlemelerine göre kontrol etmek Kontrol sonucunda tespit edilen uygunsuzlukları saptamak, kayıt altına almak, gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetleri planlamak, Merkez Laboratuvar Genel Koordinatörüne raporlamak KYS nin geliştirilmesi çalışmaları kapsamında Kalite Yönetim Birimi ile Merkez Laboratuvar arasında iletişimi ve bilgi akışını sağlamak KYS nin gerektirdiği yazılı düzenlemelerin (prosedür, talimat ve diğer dokümanın) hazırlanmasını, gözden geçirilmesini, dağıtımını, revizyonunu, muhafazasını ve çalışanların bilgilendirilmesini sağlamak Eğitim ihtiyaçlarını tespit etmek, ilgili birim sorumlusuna bildirmek. Eğitim Planının hazırlanmasında, koordinasyonunda ve uygulanmasında Kalite Yönetim Birimi ile işbirliği yapmak Kalite ölçütlerinin geliştirilmesinde Kalite Yönetim Birimi ile işbirliği içinde olmak, kalite ölçümlerinin istatistiksel metotlarla değerlendirilmesini ve sonuçlarının raporlanmasını sağlamak Birimde, hasta/hasta yakını ve çalışanların güvenliğini tehdit eden durumların ortadan kaldırılması ve risklerin azaltılması için gereken koşulları ve faaliyetleri denetlemek, riskleri ve uygunsuzlukları tespit etmek, raporlamak, Çalışan Güvenliği ve Hasta Güvenliği Komiteleri ile işbirliği içinde düzeltici ve önleyici faaliyetlerin gerçekleştirilmesini sağlamak Hizmet kalitesinin sürekli iyileştirilmesi amacıyla araştırma yapmak, yeni yaklaşım ve öneriler geliştirmek, istenilen raporları hazırlamak Merkez Laboratuvar Genel Koordinatör Sekreteri: İç yazışma, dosyalama, arşivleme işlemlerini yapmak, onay işlemlerini takip etmek Merkez Laboratuvar faaliyetleri ile ilgili hizmet içi eğitim çalışmalarına ve bilgilendirme toplantılarına Görev alanı ile ilgili Genel Koordinatör tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek Görev alanı ile ilgili mevcut ve olası sorunları saptamak, düzeltici ve önleyici faaliyetler için gereksinimleri ve önerileri Genel Koordinatöre bildirmek Hasta Kabul : Merkez Laboratuvar Genel İşleyiş Prosedürü ne göre kan alma bölümüne gelen hastanın HBYS üzerinde girişini yapmak, çalışılacak testler için uygun tüpleri barkodlamak, sonuç verme tarihi hususunda hastayı bilgilendirmek, hastayı kan alma kabinine yönlendirmek Kan Alma : Kan alma kabininde hastadan Numune Alma ve Transfer Talimatı göre kan numunesi almak, numune tüplerini barkod okuyucudan geçirmek, numune tüplerini muhafaza etmek Kan dışındaki numuneler için çalışılacak olan testin barkodunu hastaya vererek, hastayı ilgili noktaya yönlendirmek Birimde, hasta/hasta yakını ve çalışanların güvenliğini tehdit eden riskleri ve uygunsuzlukları tespit etmek, sorumlu öğretim üyesine raporlamak Laboratuvar faaliyetleri ile ilgili hizmet içi eğitim çalışmalarına ve bilgilendirme toplantılarına Görev alanı ile ilgili sorumlu öğretim üyesi tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek Görev alanı ile ilgili mevcut ve olası sorunları saptamak, düzeltici ve önleyici faaliyetler için 2.7. Serum Ayırma :

5 UYUM REHBERİ Sayfa: 5/ Merkez Laboratuvar Genel İşleyiş Prosedürü ne göre numuneleri kan alma kabinlerinden teslim almak ve serum ayırma bölümüne transferini yapmak saatlik idrar, gaita, balgam, kültür testi numuneleri için gerekli kapları hastaya vermek ve teslim almak. (Bkz: Merkez Laboratuvarı Test Rehberi) Servislerden gelen numuneleri HBYS ye kaydetmek ve teslim almak Preanalitik süreçte laboratuvara gelen numunelerin uygunluğunu kontrol etmek, uygun olanları analitik sürece hazırlamak, uygunsuzlukları HBYS üzerinden reddetmek. (Bkz: Merkez Laboratuvarı Test Rehberi) Muhafazası gereken tahlil materyalini usulüne göre muhafaza etmek, ilgili laboratuvara teslim etmek Laboratuvar faaliyetleri ile ilgili hizmet içi eğitim çalışmalarına ve bilgilendirme toplantılarına Görev alanında kullanılan genel demirbaş ve malzeme ihtiyacını tespit etmek, sorumlu öğretim üyesine bildirmek Görev alanı ile ilgili sorumlu öğretim üyesi tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek Görev alanı ile ilgili mevcut ve olası sorunları saptamak, düzeltici ve önleyici faaliyetler için 2.8. DNA İzolasyon Teknisyeni: Servislerden ve merkez laboratuvarından gelen numunelerde DNA izolasyonu yapmak maddelerindeki görevleri kendi bölümünde yerine getirmek Laboratuvar Teknisyeni/Teknikeri: Testleri çalışmaya başlamadan önce sorumluluğu altındaki cihazların üretici firmanın talimatları doğrultusunda bakımını ve gerektiğinde testlerin kalibrasyonlarını yapmak. (Bkz: Merkez Laboratuvar Genel İşleyiş Prosedürü) Cihazda çalışılan testlerin kit ve solüsyon kontrolünü yapmak, kontrol sonucunda tespit edilen uygunsuzlukları saptamak, gerekli düzeltici ve önleyici faaliyetleri gerçekleştirmek Serum ayırmadan gelen numuneleri uygun cihazlara yerleştirmek, analitik süreci başlatmak Ünitedeki çalışılan testlerde referans değerlerine aykırı çıkan sonuçları tespit etmek, eksik test sonuçlarını kontrol etmek, düzeltici ve önleyici faaliyetleri gerçekleştirmek, uygunsuzlukları sorumlu öğretim üyesine bildirmek Analitik süreç sonunda çalışılmış numuneleri buzdolaplarında muhafaza etmek. (Bkz: Merkez Laboratuvar İşleyiş Prosedürü) Görev alanı kapsamındaki buzdolabının düzeninden ve temizliğinden sorumlu olmak Laboratuvar deposunda bulunan malzemelerin stok seviyelerini takip etmek, genel demirbaş ve malzeme ihtiyacını tespit etmek sorumlu öğretim üyesine bildirmek Ambardan gelen malzemeleri teslim almak uygun koşullarda stoklamak. (Bkz: Satın Alma Prosedürü) Laboratuvarın ısı ve nem seviyelerini takip etmek, kayıt altına almak Laboratuvarda bertaraf edilmesi gereken numuneleri Atık Yönetimi Talimatı na göre tıbbi atık konteynırlarına atmak Laboratuvar faaliyetleri ile ilgili hizmet içi eğitim çalışmalarına ve bilgilendirme toplantılarına Görev alanı ile ilgili sorumlu öğretim üyesi tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek Görev alanı ile ilgili mevcut ve olası sorunları saptamak, düzeltici ve önleyici faaliyetler için Sonuç Verme : Hasta/hasta yakınına test sonuçlarını vermek Zamanında raporlanmayan sonuçların nedeni araştırmak, hasta/ hasta yakınını bilgilendirmek Laboratuvar faaliyetleri ile ilgili hizmet içi eğitim çalışmalarına ve bilgilendirme toplantılarına Görev alanı ile ilgili amirleri tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek.

6 UYUM REHBERİ Sayfa: 6/ Görev alanı ile ilgili mevcut ve olası sorunları saptamak, düzeltici ve önleyici faaliyetler için Genetik laboratuvarında; sonuç verme personeli aynı zamanda numunelerin HBYS kayıtlarını yapar Dış Laboratuvar Sorumlu Teknisyeni: Hasta/hasta yakınlarından dış laboratuvarda çalışılan test numunelerini almak Merkez Laboratuvarda çalışılmayan testleri dış laboratuvarlara göndermek ve takibini yapmak, dış laboratuvar ve merkez laboratuvar arasında koordinasyonu sağlamak Hasta/hasta yakınlarına dış laboratuvarda çalışılan test sonuçlarını vermek Zamanında raporlanmayan sonuçların nedeni araştırmak Görev alanı kapsamında testlerle ilgili preanalitik, analitik, postanalitik süreçlerde uygunsuzlukları tespit etmek, sorumlu öğretim üyesine bildirmek Laboratuvar faaliyetleri ile ilgili hizmet içi eğitim çalışmalarına ve bilgilendirme toplantılarına Görev alanı ile ilgili amirleri tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek Görev alanında kullanılan genel demirbaş ve malzeme ihtiyacını tespit etmek, Genel Koordinatöre bildirmek Görev alanı ile ilgili mevcut ve olası sorunları saptamak, düzeltici ve önleyici faaliyetler için gereksinimleri ve önerileri Genel Koordinatöre bildirmek Temizlik : Hastane Genel Temizlik Planına göre laboratuvarların günlük temizliğini yapmak. (Bkz: Temizlik Hizmetleri İşleyiş Prosedürü) Laboratuvarın tıbbi atık, evsel atık ve kağıt atıklarını ayırarak torbaların üstüne Atık Etiketi yapıştırmak. (Bkz: Atık Yönetimi Talimatı) Çöp kovalarının ve konteynırların temizliğini yapmak Birimin duvarlarını, zeminlerini ve süpürgeliklerini silerek temizlemek Temizlik arabalarının, mopların düzen ve temizliğini sağlamak Mesaiden önce, öğleden önce ve öğleden sonra olmak üzere günde üç kere tuvalet temizliği yapmak, sabunluk ve kağıt havlular bittiğinde yenisini yerleştirmek Laboratuvarın deposunda bulunan sarf malzemelerinin düzeni ve yerleştirilmesinden sorumlu olmak, sarf malzeme deposundan yapılan istemleri üniteye taşımak Laboratuvar dışına bakım veya tamire gönderilen malzemelerin takibinden sorumlu olmak Görev alanı ile ilgili mevcut ve olası sorunları saptamak, düzeltici ve önleyici faaliyetler için Görev alanı ile sorumlu öğretim üyesi tarafından verilen diğer görevleri yerine getirmek Bölümde Kullanılan Kişisel Koruyucu Ekipman ve Koruyucu Önlemler: Çalışanlar preanalitik, analitik ve postanalitik sırasında talimatlara uygun koruyucu ekipmanları kullanmak zorundadır. Gözlük, non steril eldiven, maske, bone, el antiseptik solüsyonları, laboratuvar önlüğü ve alt/üst forma bölümün rutin koruyucu üniforma ve ekipmanlarıdır. (Bkz: Merkez Laboratuvarı Güvenlik Rehberi) Çalışanların periyodik muayene ve kontrolleri Sağlık Tarama Planı na uygun olarak yapılır Resimli tanıtım kartları çalışma süresi boyunca görünür şekilde taşınır İLGİLİ DOKÜMANLAR: HLM-RH02 Merkez Laboratuvarı Güvenlik Rehberi HYH-T05-P02 Numune Alma ve Transfer Talimatı HÇG-YD1 Sağlık Tarama Planı HTM-YD01 Hastane Genel Temizlik Planı HENF-F02-T06-P01 Atık Etiketi KY-F02-P02 Hastane Eğitim Planı

7 UYUM REHBERİ Sayfa: 7/ HENF-T06-P01 Atık Yönetimi Talimatı HLM-P01 Merkez Laboratuvarı İşleyiş Prosedürü HSA-P01 Satın Alma Prosedürü HTM-P01 Temizlik Hizmetleri İşleyiş Prosedürü