T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Sayı : B100AÇS / /3238 Konu : Gebelerde Demir Destek Programı Uygulaması GENELGE 2005/147 Gebelikte meydana gelen fizyolojik gereksinimler, gebelikteki beslenme alışkanlıkları, ülkemizde yapılan nüfus ve sağlık araştırmaları ile konuya ilişkin diğer araştırma sonuçları değerlendirildiğinde; anne ve bebek sağlığı açısından ciddi bir tehdit olan anemiye bağlı oluşabilecek komplikasyonları önleyebilmek amacıyla gebelerde demir destek programı başlatılmaktadır. Bu bağlamda; demir depolarının eksikliği yüksek oranda görüldüğünden ve zaten gebelikte dışarıdan demir desteği gerektiğinden demirin uygulanmayacağı durumlar hariç ayrım yapılmaksızın tespit edilen her gebeye demir desteği yapılacaktır. Gebelerde Demir Destek Programı (GDDP) kapsamında; a. İllerde söz konusu program en geç 01 Kasım 2005 tarihi itibarı ile başlatılacaktır. b. 01 Kasım 2005 tarihinden itibaren Sağlık Bakanlığı tarafından demir preparatı temin edilene kadar geçen süre içerisinde, demir desteği sağlanacak gebelerden, sosyal güvencesi olanlara demir preparatı reçete edilecek, sosyal güvencesi olmayan gebelere ise yerel kaynaklardan (döner sermaye gibi) alım yapılarak demir preparatı temin edilecektir. c. İlinizde yeni tespit edilmesi beklenen gebe sayısı için, bir önceki yıl DBT 1 aşısı yapılan bebek sayısı toplamı referans olarak alınacaktır. d. İlinizde demir preparatının yerel kaynaklardan tedarikine esas teşkil edecek şekilde kapsamlı çalışma yapılarak ihtiyaçlar belirlenecek ve bu ihtiyaçları giderecek miktarda demir preparatı alımı ve kuruluşlara dağıtımı gerçekleştirilecektir. e. Reçete edilen veya satın alınan demir preparatındaki elementer demir, mg olacaktır. f. Demir desteği uygulaması; Ek-3'de yer alan rehber içeriği esas alınarak ikinci trimestırdan itibaren gebelik süresince altı ay ve doğum sonrası üç ay olmak üzere toplam dokuz ay süreyle, elementer demir ihtiva eden uygun demir preparatı kullanılarak yapılacaktır. g. Klinik ve/veya laboratuvar olarak anemi (palmar ve konjonktival solukluk, Hb 1 lgr/dl'den az ) tespit edilen gebeler: anemi tedavi protokolü uygulanarak izlenecektir.

2 h. Ek-3'te yer alan rehber çerçevesinde antenatal bakım yapan personelin tam, tedavi, izleme ve gebelerin demir destek uygulamasını sürdürmesini teşvik etmek için eğitimi ve denetiminin yapılması sağlanacaktır. ı. Gebelere uygulanacak demir destek programı kapsamında düzenlenecek çizelgeler Ek'te yer almaktadır. Buna göre Çizelge A her ayın ilk haftası aylık çalışmalarla birlikte sağlık kuruluşlarında doldurularak İl Sağlık Müdürlüklerine gönderilecektir. Sağlık Müdürlüğünde toplanan veriler ise (Çizelge B), her ayın 15'ine (onbeş) kadar Genel Müdürlüğümüze gönderilecektir. j. Gebelere demir destek programı en geç 01 Kasım 2005 tarihi itibari ile başlayacağından konu ile ilgili ilk veri bildirimi 15 Aralık 2005'e kadar Genel Müdürlüğümüze gönderilecektir. Yukarıda belirtilen konuların aksaksız bir şekilde yerine getirilmesi hususunda bilgilerinizi ve gereğini rica ederim. Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR Müsteşar EKLER 1- Çizelge-A (1 sayfa) 2- Çizelge-B ( 1 sayfa) 3- Rehber (4 sayfa) 4- Akış çizelgesi (l sayfa) DAĞITIM 81 İl Valiliğine

3 Sağlık Kurumunun Adı: İli: Ayı: Yılı: GEBELİKTE DEMİR DESTEK PROGRAMI AYLIK TAKİP ÇİZELGESİ(A) Ay Sonu Mevcut Gebe Sayısı Ay içerisinde Ek Demir Desteği Almaya Yeni Başlayan Gebe Sayısı Geçen Ay Sonuna Kadar Ek Demir Desteği Alan Gebe Sayısı Reçete Edilen kutu Sayısı Dağıtılan kutu Sayısı

4 İl Sağlık Müdürlüğünün Adı: Ayı: Yılı: GEBELİKTE DEMİR DESTEK PROGRAMI AYLIK TAKİP ÇİZELGESİ(B) Ay Sonu Mevcut Gebe Sayısı Ay içerisinde Ek Demir Desteği Almaya Yeni Başlayan Gebe Sayısı Geçen Ay Sonuna Kadar Ek Demir Desteği Alan Gebe Sayısı Reçete Edilen kutu Sayısı Dağıtılan kutu Sayısı

5 GEBELERDE DEMİR DESTEK PROGRAMI REHBERİ Anemi tanım: Anemi, hemoglobin düzeyinin 100 cc kanda 11 g'dan daha düşük olduğu durumdur. Gebeliğin 2. trimestirinden itibaren plazma hacminin artmasına bağlı olarak hemoglobin düzeyinde hafif bir azalma normal olarak kabul edilmektedir. Buna göre 2. trimestirden itibaren hemoglobin düzeyi 10.5g/100 cc altında kalan gebeler anemik olarak kabul edilmektedir Dünya Sağlık Örgütünün verilerine göre dünya nüfusunun yaklaşık %30'unun, dünyadaki gebe kadınların ise yarısından fazlasının anemik olduğu tahmin edilmektedir. Dünyadaki tüm kadınların 1/3'ünden fazlasında da anemi vardır. Bu nedenle anemi kadın sağlığı ve gebe sağlığı açısından çok önemle ele alınması gereken bir sorundur. Ciddi anemi anne ölümlerinde 5 kat artışa yol açmaktadır. Anemik annelerde doğum veya gebelik kayıpları sırasındaki düşük düzeylerdeki kan kayıpları ciddi sonuçlara hatta kalp yetmezliği gelişmesi ile ana ölümlerine yol açabilir. Anemi ayrıca annenin genel sağlığını bozarak kendiliğinden düşük, preterm eylem, postpartum kanama ve puerperal sepsis riskini arttırır. Gebelikte anemi nedenleri: Gebelikte, fetüsün gereksinimleri ve kan hacmindeki artış nedeniyle demir tüketimi artmaktadır. Demir gereksinimi 2. ve özellikle 3. trimestirde artar. Tüm gebelik boyunca toplam 1000 mg demir (300 mg fetus, 50 mg plasenta, 450 mg artan eritrosit kütlesi, 240 mg annenin devam eden bazal demir kullarımı için) gerekmektedir. İlk trimestirde 0.8 mg/gün olan demir gereksinimi, ikinci ve üçüncü trimestirde 6.3 mg/gün'dür. Doğumdan sonra ve laktasyon süresince de günlük gereksinim yüksektir. Gebelerde demir absorbsiyonu artmaktaysa da diyetle alman miktar gereksinimi karşılamaya yetmez. Vücuttaki demir depolarının durumuna göre ek demir desteği gerekir. Gelişmekte olan ülkelerde kadınların çoğunda beslenme yetersizliği, enfeksiyonlar, sık ve fazla sayıda gebelikler nedeniyle demir depoları çok düşük düzeylerdedir. Annelere demir desteği yapılmadığı durumlarda demir depolarının gebelik öncesi düzeye gelebilmesi için 2 yıldan fazla bir süre geçmesi gerekmektedir. Gebelerde demir eksikliği anemisinin nedenleri: 1) Demir gereksiniminin artması: Gebelikte fetüsün gereksinimleri ve kan hacminin artması nedeniyle demir tüketimi artmaktadır. Gebelikte özellikle 2. ve 3. trimestirde demir emilimi arttığı halde diyetle alınan demir gereksinimi karşılamaya yetmez; bu nedenle demir desteği gereklidir. 2) Demir depolarının yetersiz olması: a.yetersiz beslenme düzeyi,

6 b.sık doğumlar ve düşükler, c.sık enfeksiyonlar ve özellikle parazit hastalıklar ( Ancylostoma, Necator, malaria) nedeniyle demir depolan boşalmış veya düşük düzeydedir, d.barsaklarda emilim bozukluğu. Anemiden korunmak için; -Beslenme eğitimi ve diyet düzenlemeleri, -Demir ve folat desteği, -İlaçların düzenli alınmasının sağlanması, -Parazit enfeksiyonlarının kontrolü, -Besin zenginleştirilmesi çalışmaları yapılması gerekir. Demir eksikliği anemisinin belirti ve bulguları -Baş dönmesi, -Yorgunluk, -İştahsızlık, -Sindirim sistemi bozuklukları, -Tırnakların incelmesi, -Kısa nefes alıp verme, -Avuç içi ve konjunktivalarda solukluk. Yukarıdaki bulgular normal gebelerde görülse de, anemi araştırması yapılır. Demir eksikliği anemisinin tanı ölçütleri: -Hemoglobin 7-1 lg/dl Ciddi demir eksikliği anemisinin belirti ve bulguları -İstirahat halinde nefes darlığı, -Dakikada >30 solunum sayısı, -Kalp yetmezliğine bağlı ödem, öksürük, karaciğerde büyüme, boyun yenlerinin belirginleşmesi dinlemekle akciğerlerde railer. Ciddi demir eksikliği anemisinin tanı ölçütleri: -Hemoglobin < 7 g/dl Gebelerde aneminin, anne ve bebekte neden olabileceği etkiler: a)anneye olan etkileri: -Maternal ve fetal mortalite ve morbiditede artma, -Düşük doğum ağırlığı riskinde artma, -Bağışıklık sisteminde zayıflama ve çalışma kapasitesinde azalma. b)bebek ve çocuğa olan etkileri: -Motor gelişim ve koordinasyonda bozulma, -Büyüme gelişme geriliği,

7 -Dil ve okul gelişiminde bozukluk, -Azalmış fiziksel aktivite, -Yorgunluk, -Dikkat eksikliği ve enfeksiyonlara karşı dirençte azalma. Gebelerde aneminin sınıflandırılması ve tedavisi 1) Klinik anemi yok: Hemoglobin >1 lg/dl, solukluk yok. Gebelerde klinik anemi olmasa da günlük demir gereksinimini göz önüne alarak tüm gebelere ikinci trimestirden başlayarak 6 ay ve doğum sonu 3 ay olmak üzere toplam 9 ay süre ile destek olarak günlük mg elementer demir verilir. 2) Orta şiddette anemi: Hemoglobin 7-11 g/dl veya avuç içi veya konjunktivada solukluk. Orta şiddette aneminin tedavisinde gebelerde günde mg elementer demir kullanılır ve l ay sonra hemoglobin izleminde en az lg/dl'lik artış yok ise bir üst merkeze sevk edilir. 3) Ciddi anemi:hemoglobin <7 g/dl ve/veya avuç içi veya konjunktivalarda ciddi solukluk, soluklukla birlikte aşağıdakilerden en az biri; dak.>30 solunum sayısı, çabuk yorulma, istirahatte nefes darlığının olması. Ciddi aneminin tedavisi (transfüzyon v.b ) için gebe bir üst basamağa acil sevk edilir. Destekleme dozu, süresi ve başlama zamanı: Gebelerde klinik anemi olmasa da günlük demir gereksinimi göz önüne alınarak tüm gebelere ikinci trimestirden başlayarak 6 ay ve doğum sonu 3 ay olmak üzere toplam 9 ay süre ile günlük mg elementer demir verilecektir. İzlem süresi ve sıklığı: - Demir desteğinde gebelik döneminde en az üç, doğum sonu en az bir izlem (reçelendirmek üzere ayda bir izlem) - Orta şiddetli anemide ayda bir izle - Ciddi anemide ilk izlem iki hafta sonra, daha sonraki izlemler ayda bir Sevk ölçütleri: -Daha önce tanı almış kan hastalığı var ise -Hb 14.6 g/dl'nin üzerindeyse -İlk izlemde beklenen laboratuvar değerine ulaşılamamış ise -Hb<7 g/dl ise

8 Demir kullanımında yan etkiler: Epigastrik rahatsızlıklar, bulantı, kusma, ishal veya kabızlık gibi yüksek doz (120 mg gibi) oral demir alımına bağlı yan etkiler gelişebilir iken düşük dozda bu yan etkilerin görülme sıklığı azalır. Toksik doz ve toksik alımda oluşabilecek belirtiler: Bir defada 20 mg/kg'dan daha az dozda alımlar nadiren semptomatiktir. Bir defada alınan 60 mg/kg'lık elementer demir yaşamı tehdit eder. Demir intoksikasyonunda 5 evre vardır: 1. Evre 1 Başlangıç periyodu (1/2-6. saatler): Kusma, hematemez, diyare, hematokeziya, karın ağnsı 2. Evre 2 Latent periyod (2-12 saatler): Hasta hafif düzelir 3. Evre 3 Sistemik toksisite (4-24 saatler): Şok, metabolik asidoz, ateş, hiperglisemi, kanama, ve ölüm meydana gelebilir. 4. Evre 4 Karaciğer yetmezliği (48-96 saatler): Nöbet ve koma 5. Evre 5: 2-5. haftalarda pilor stenozu gelişebilir. Demir kullanımının uygulanmayacağı durumlar -Hemokromatoz -Hemolitik anemiler

9