TER LER ANKET FORMU Adınız ve Soyadınız um Tarihi Cinsiyet Boy Uzunlu u (cm) Vücut A ırlı ınız (Kg) Telefon I Meslek Adres Telefon II

Transkript

1 MÜŞTERİ BİLGİLERİ ANKET FORMU Anket formunda yer alan bilgiler hiçbir şekilde başkasıyla paylaşılmayacaktır. Lütfen ankette yer alan soruların tamamını doldurunuz. Bu bilgiler sizlere özel olarak hazırlanacak olan egzersiz programlarının hedeflerinize uygun, güvenli ve etkili olmasına yardım edecektir. Adınız ve Soyadınız Doğum Tarihi Yaş Cinsiyet Boy Uzunluğu (cm) Vücut Ağırlığınız (Kg) Telefon I Meslek Adres Telefon II (acil durumlar için) Bireysel Antrenör İsmi İlk Randevu Tarihi 1

2 1. Lütfen aşağıdaki soruları evet veya hayır olarak işaretleyiniz. SORULAR EVET HAYIR a. Herhangi bir kalp rahatsızlığı geçirdiniz mi? Doktorunuz tarafından önerilen egzersiz programınız var mı? b. Fiziksel aktivite sırasında göğsünüzde sık sık ağrı hissediyor musunuz? c. Fiziksel aktivite yapmadığınız zamanlarda göğüs ağrısı hissediyor musunuz? ç. Baş dönmesi yüzünden veya farklı bir sebeple dengenizi kaybettiğiniz oluyor mu? d. Antrenman programınızı etkileyecek kemik, eklem veya size ağrı verebilecek herhangi bir rahatsızlığınız var mı? (diyabet osteoporaisiz, yüksek tansiyon, yüksek kolesterol, arthiritis, anorexia, bulimia, anemi, epilepsi, solunum güçlüğü, sırt problemi, vb.) e. Yakın zamanlarda herhangi bir operasyon geçirdiniz mi? f. Kalp krizi geçirdiniz mi? g. Kalp ameliyatı oldunuz mu? ğ. Kalp ritim bozukluğunuz var mı? h. Kalp kapakçık sorununuz var mı? ı. Kalp rahatsızlığı için ilaç tedavisi görüyor musunuz? i. Sebebi bilinmeyen nefes darlığı çekiyor musunuz? k. Nefes verirken gögüste ağrı hissi var mı? l. Baş dönmesi, bayılma, göz kararması varmı? m. Hamile misiniz? n. Son 6 ayda doğum yaptınız mı? 2. Eğer yukarıdaki sorulardan herhangi birini evet işaretlediyseniz lütfen detayını aşağıya kısaca açıklayınız. 3. Herhangi bir ilaç tedavisi alıyor musunuz (reçeteli veya reçetesiz)? Evet/Hayır Kullandığınız ilaçları belirtiniz. 2 Sağlıklı Yaşam ve Sportif Performans Eğitimi ve Danışmanlığı

3 4. İlaç kullanıyorsanız, bu ilaçlar fiziksel performansınızı nasıl etkiliyor? Açıklayınız. 5. Dikkate almamız gereken önemli bir sağlık durumunuz var mı? 6. Aşırı kilolu olduğunuzu düşünüyor musunuz? Cevabınız evet ise ne kadar kilo vermek istiyorsunuz? 7. Aşağıda belirtilen durumların iki ya da daha fazlasına sahipseniz, egzersize başlamadan önce doktorunuzla görüşmelisiniz. a. Erkekler için 45 bayanlar için 55 yaş üzeri olanlar b. Tansiyonu mmhg den daha yüksek olanlar, c. Tansiyon hastası olanlar, ç. Kan Kolesterol seviyesi 200mg/dl den yüksek olanlar, d. 55 yaş öncesi kalp krizi veya kalp hastalığı geçiren yakını (baba ve kardeş için 55) veya 65 öncesi öncesi kalp krizi veya hastalığı geçiren yakını (anne ve kız kardeşi) olanlar. 3

4 YAŞAM TARZINIZA İLİŞKİN SORULAR 1. Sigara içiyor musunuz? Evet Hayır Eğer içiyor iseniz günde kaç tane? Alkol kullanıyor musunuz? Evet Hayır Eğer kullanıyorsanız ne sıklıkla?.. 3. Genellikle günde kaç saat uyuyorsunuz? İşinizi tarif ediniz. Aktif İnaktif Yüksek Fiziksel Efo Değişen Yoğunlukta 5. İşiniz seyahat gerektiriyor mu? Evet Hayır 6. Stres seviyenizi 1-10 (1= çok düşük; 10= çok yüksek) arasında bir ölçekte belirleyiniz Stresinizi tetikleyen başlıca 3 etkeni yazınız. a. b. c. 8. Düzenli olarak masaj yaptırıyor musunuz? Evet Hayır 9. Ailenizde aşırı kilolu birey var mı? Anne Baba Kardeş Anneanne Büyükbaba 10. Çocukluğunuzda aşırı kilolu muydunuz? Evet Hayır Eğer evet ise kaç yaşlarında? İşinizde veya okulda, genellikle nerede yemek yersiniz? Dışarıda Evde Hazırlarım Her ikisi de 12. Haftada kaç kez dışarıda yemek yersiniz?... 4 Sağlıklı Yaşam ve Sportif Performans Eğitimi ve Danışmanlığı

5 13. Kendi alışverişinizi kendiniz mi yapıyorsunuz? Evet Hayır 14. Kendi yemeğinizi kendiniz mi yapıyorsunuz? Evet Hayır 15. Açlık dışında hangi sebeplerden dolayı yemek yiyorsunuz? Sıkıntıdan Sosyal çevre Stress Yorgunluk Bunalım Mutluluk Sinirlilik 16. Doyuncaya kadar mı yemek yersiniz? Sık sık Bazı zamanlar Nadiren Hiçbir zaman 17. Beslenmeniz ile ilgili bir danışmana ihtiyaç duyuyor musunuz? Evet Hayır 18. Yaşamınız içerisinde formda olduğunuz dönemi yazınız. 19. Günde kaç defa yemek yiyorsunuz? Hangi tip besinleri tüketiyorsunuz? Kısaca açıklayınız. 20. Kahvaltı yapıyor musunuz? Evet Hayır 21. Gece geç saatlerde yemek yiyormusunuz? Bazen Sık Sık Hiçbir Zaman Gün içerisinde ne kadar su tüketiyorsunuz?. 23. Gün içerisinde enerjinizin düştüğünü hissediyor musunuz? Evet Hayır Evet ise günün hangi bölümünde? 24. Günde kaç kalorilik yemek yediğinizi biliyor musunuz? 25. Düzenli olarak aldığınız vitamin desteği var mı? Günde asgari 1 porsiyon meyve tüketiyor musunuz? Evet Hayır 5

6 27. Günde asgari 1 porsiyon sebze tüketiyor musunuz? 28. Günde asgari 2 porsiyon protein tüketiyor musunuz? 29. Doymuş yağ oranı, şeker oranı veya tuz oranı yüksek besinler tüketiyor musunuz? Eğer evet ise lütfen neler olduğunu yazınız. 30. Günde kaç bardak kahve veya çay tüketiyorsunuz? 31. Enerjiniz sabah nasil hissediyorsunuz? 32. Enerjinizi öğlen nasıl hissediyorsunuz? 33. Enerjinizi akşam nasıl hissediyorsunuz? 34. Stresten nasıl uzaklaşıyorsunuz? 6 Sağlıklı Yaşam ve Sportif Performans Eğitimi ve Danışmanlığı

7 Egzersizlere İlişkin Sorular 1. Ne kadar sık spor yapıyorsunuz? Haftada 5-7 Haftada 3-4 Haftada Antrenman süresi (haftada kaç saat).. 3. Egzersiz yapma seviyenizi işaretleyiniz. Rekreatif Hafif şiddette Orta şiddette Şiddetli 4. Egzersize katılım sayınız beklentinizin altında kalıyor ise sebepleri nelerdir? İlgi azlığı Hastalık Zaman yetersizliği Diğer 5. Vücudunuza şekil vermeye ne zaman karar verdiniz? 6. Geçmişte yaptıysanız, sporu bırakma sebebiniz ne idi? 7. Ne kadar süredir spor yapıyorsunuz? Hali hazırda hangi aktivitelerle ne kadar sıklıkla ilgileniyorsunuz? Dayanıklılık Kuvvet Fitness Hipertrofi Sağlıklı Yaşam Bodybuilding Sık Sık Ortalama Sıklıkta Ara Sıra 10. Yapmış olduğunuz egzersiz programını kısaca özetleyiniz (ne kadar süre, nerede, hangi tip program). 11. Kuvvet antrenmanlarınızı yapma sıklığınız nedir (haftalık)? Sık Sık Ortalama Sıklıkta Ara Sıra 12. Kardiyo veya dayanıklılık egzersizlerini ne kadar sık yapıyorsunuz (haftalık)? Sık Sık Ortalama Sıklıkta Ara Sıra 13. Esneklik ve gerdirme egzersizlerini ne kadar sık yapıyorsunuz (haftalık)? Sık Sık Ortalama Sıklıkta Ara Sıra 7

8 14. Kas gelişimi, kardiyo, esneklik vb. antrenmanlarınızda yardıma ihtiyaç duyuyor musunuz? Evet Hayır 15. Lütfen ilgilendiğiniz aktiviteleri işaretleyiniz. Grup Antrenman Bireysel Antrenman Koşular Yürüyüşler Kayak Snowboard Dağcılık Basketbol Voleybol Futbol Yüzme Bodybuilding Triathlon Fitness Trekking Boks Tenis 16. Egzersiz programı tercihinizi işaretleyiniz. a. Büyük Grup Küçük Grup Yanlız Kombine b. Sabah Öğle Arası Akşam 17. Antrenmanlarınızın nerede olmasını arzu edersiniz? Evde Spor Kulübünde Doğal Yaşamda Şehir Yaşamında Stüdyoda 18. Bireysel danışmanınızla hangi sıklıkla bir araya gelmek istersiniz? Haftada 3 Haftada 2 Haftada 1 Ayda 1 Diğer 19. Hafta içinde sizin için ideal olan egzersiz günleri hangileridir? Pazartesi Salı Çarşamba Perşembe Cuma Cumartesi Pazar 20. Eğer kendi antrenman programınızı planlayacak olursanız, sizin için en ideal program nasıl olmalıdır? Sevdiğiniz aktiviteleri, dinlenme günlerinizi, antrenman saati ve süresini gerçekçi bir şekilde sıralayınız. Pazartesi Salı Çarşamba Perşembe Cuma Cumartesi Pazar 8 Sağlıklı Yaşam ve Sportif Performans Eğitimi ve Danışmanlığı

9 21. Fitness seviyenizi 1 ile 10 arasinda orantılayacak olursak siz kendinizi hangi safhada işaretlersiniz? (1 en zayif- 10 en mükemmel) Dayaniklilik seviyenizi benzer şekilde işaretleyiniz. (1 en zayif, 10 en mükemmel) Ne kadar güçlüsünüz? Ne kadar esneksiniz? Koordinasyon seviyeniz ne durumda? Ne kadar süre egzersiz yapabilirsiniz? Günde Kaç Dakika (..) Haftada Kaç Gün ( ) 27. Aşağidaki parametreleri 1 ile 8 arasinda bir rakamla önem sırasını belirtiniz. Parametre Önem sırası Sağlıklı Yaşam Fitnesss Vücudun Yeniden Şekil Alması/ Kas Tonusunun Artması Sportif Performansın Geliştirilmesi Esnekliğin Geliştirilmesi Kuvvetin Geliştirilmesi Enerji Seviyelerinin Artması Keyif veya Eğlence 9

10 Hedeflerin Belirlenmesi Lütfen belirlediğiniz hedeflerin gerçekçi olmasına itina gösteriniz. 1. Önümüzdeki 3-12 aylık fitness hedeflerinizde önceliklerinizi sıralayınız.(yağ yakma, kas oranı artırma, dayanıklılık,vb.) a. b. c. 2. Fitness hedeflerinize ulaşmak için ne kadar isteklisiniz? Çok Orta Hiç Bilmiyorum 3. Bu hedeflere ulaşmayı ne kadar süredir düşünüyorsunuz? 4. Fitness hedeflerinize ulaşmak için bireysel antrenörünüzün en fazla katkı sağlayacağı şey sizce ne olmalıdır? 5. Hedeflerinize ulaşmanızı sağlayacak engelleri veya potansiyel aktiviteleri, davranışları sıralayınız. (düzensiz antrenman, tatiller, yoğun iş temposu, programı takip edememe, egzersizi ikinci plana atma vb.) 6. Bireysel antrenörle çalışmaya neden karar verdiniz? Lütfen aşağıdaki ilgili bölümleri daire içine alınız. o Vücut Yağını Azaltmak o Kas Tonusu Geliştirmek o Rehabilitasyon o Beslenme Eğitimi o Egzersiz Programına Başlama o Ileri Seviye Antrenman Programı o Emniyetli Çalışma 10 Sağlıklı Yaşam ve Sportif Performans Eğitimi ve Danışmanlığı

11 o Spora Özel Antrenman o Kas Çapını Büyütme o Eğlence ve Keyif o Motivasyon Sağlıklı Olmak o Enerjik Olmak o Fit Olmak o Kilo Vermek o Kilo Almak o Diğer YUKARIDAKI SORULARI DIKKATLE OKUDUM VE CEVAPLADIM. ADI SOYADI : IMZA TARIH 11