DİYALİZAT İÇERİĞİ ve MORTALİTE

Transkript

1 DİYALİZAT İÇERİĞİ ve MORTALİTE Dr. H. Zeki TONBUL Necmettin Erbakan Üniv. Meram Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 DİYALİZAT Hemodiyaliz işleminin odak noktasını oluşturur. HD e ait komplikasyonların ve hasta prognozunun önemli bir belirleyicisidir. Farklı içerikteki diyalizatların mortalite üzerine etkileri konusunda fazla çalışma yoktur. Özel olarak diyalizata yoğunlaşmış bir rehber de bulunmamaktadır.

3 Diyalizat İçeriği ve Mortalite Diyaliz reçetelendirmelerinde diyalizat içeriği genellikle gözardı edilmektedir. Oysa diyalizat içeriği hasta sonlanımlarında son derece önemli role sahiptir. Diyalizat içeriğinin kişisel özelliklere ve komorbiditelere göre özelleştirilmesinin morbidite ve mortalite üzerine olumlu katkıları olacaktır.

4 Diyalizat İçeriği Kimyasal içerik Sodyum (meq/l) Potasyum (meq/l) Kalsiyum (meq/l) Magnezym (meq/l) Klor (meq/l) Glukoz (mg/dl) Bikarbonat (meq/l) Asetat (meq/l) En az En çok SAF SU

5 DİYALİZAT İÇERİĞİ Sodyum Potasyum Kalsiyum Magnezyum Glukoz Bikarbonat

6 Sodyum (Na)

7 Düşük Sodyumlu Diyaliz Solüsyonu Negatif sodyum gradiyenti (Diyalizat Na < Serum Na) Plazma ozmolaritesinde ve intravasküler volümde hızlı azalma Hemodinamik dengesizlik ve disequlibrium belirtileri (bulantı, kramp, halsizlik, başağrısı)

8 Pozitif Sodyum Gradiyenti (Diyalizat Na > Serum Na) İnterdiyalitik Kilo Artışı Sol Ventrikül Hipertrofisi ve Kardiyovasküler Hastalık Risk Artışı Kardiyovasküler Mortalite Artışı Am J Kidney Dis.2011 december; 58(6)

9 Düşük Diyalizat Sodyumun Etkileri Düşük diyalizat sodyum ile daha iyi Kan basıncı ve IDKA kontrolü sağlanmakta.

10 Sodyum Profilleme Çalışmaları Çalışmalar H. Sayısı Na Profili İDH İD Kilo Artışı Sadowski ve ark //138 Azalmış ARTMIŞ Oliver ve ark //142 Azalmış ARTMIŞ Flanigan ve ark //140 - AH ilaçlar azalmış Sang ve ark //140 Azalmış ARTMIŞ Levin ve ark //140 - Yok Mendoza MJ ve ark //<140//> 140 Fark yok ARTMIŞ İDH: İntradiyalitik Hipotansiyon Waikar Ss, Mc Causland Fr. Seminars in Dialysis-vol 27. No 2 pp

11 Diyalizde Sodyum Gradienti ve Mortalite Na gradienti= Diyalizat Na-PreD Plazma Na Na gradienti arttıkça hasta yaşam süresi azalır. Penne EL et al. Blood Purif 2011; 31: De Paula F et al. Kidney International, Vol. 66 (2004):

12 Yüksek İDKA ve Mortalite

13 Hipertansif ve Normotansiflerde Diyalizat Na unun Bireyselleştirilmesinin Etkileri 27 Hasta Standard [Na + ] =138 mmol/l (FAZ 1) Pre HD [Na + ] x 0.95 = Diyalizat [Na + ] (FAZ II) (ion-selective electrode) De Paula F et al. Kidney International, Vol. 66 (2004), pp

14 HİPONATREMİK HASTALARDA DİYALİZAT SODYUMU Hafif hiponatremide (Na + >130 meq/l) Normal ( meq/l) Na + içeren diyalizat Ağır hiponatremide (serum Na+ <125 meq/l) Hızlı Na + normalizasyonu Santral pontin miyelinolizis! Diyalizat Na + - Serum Na + (en çok) meq/l Normal sodyum düzeylerine bir kaç gün içinde ulaşmalı Daugirdas, Blake, Ing, 2001

15 Hipernatremik Hastalarda Diyalizat Sodyumu Düşük Na + lu diyalizat tehlikeli! Hipotansiyon ve beyin ödemine neden olur. BUN düzeyi >100 mg/dl olan hastalarda düşük sodyumlu diyalizat kullanımından kesinlikle kaçınmalıdır (Disekilibrium sendromu riski!) Diyalizat Na düzeyi plazmanınkine yakın olmalıdır (fark en fazla 3-5 meq/l) Daugirdas, Blake, Ing, 2001

16 Potasyum (K)

17 POTASYUM Hipopotasemi - Kaslarda güçsüzlük - Paralitik ileus - Hücrede hiperpolarizasyon - QT dispersiyonunda artış - Kardiyak aritmi Hiperpotasemi - Kaslarda güçsüzlük - Kalpte asistoli

18 Nasıl karar veriyoruz? 7 kuralı Serum Potasyumu Diyalizat Potasyum İçeriği Potasyumsuz veya 1 meq/l K içeren diyalizat kullanılması önerilmiyor!

19 DİYALİZAT K + SEÇİMİ Diyalizat K u intradiyalitik aritmilerle ilgili 2 meq/l diyalizat K QT 2X QT dispersiyonu artışı ventriküler aritmi Riskli hastalarda diyalizat K + 3 3,5 meq/l Cupisti A et al. Nephron 1999; 82: 122

20 DİYALİZAT K + SEÇİMİ K + hızla düşerse aritmiler daha belirgin İlk diyaliz saatleri daha riskli! Diyalizat K + u tedricen düşürülebilir Başlangıç 3 meq/l; sonra 2 meq/l (K + profili) Ventriküler aritmiler çok daha az Redaelli. Kidney Int 1996; 50:609; Mancini. Contrib Nephrol 2005; 149:295

21 DİYALİZAT POTASYUMU VE MORTALİTE Bleyer AJ 2006 Kidney Int 2 meq/l diyalizat K u ile yüksek mortalite Serum K< 4 meq/l iken, Kovesdy 2007 CJASN Serum K>5 meq/l iken, 3 meq/l diyalizat K u ile artmış mortalite Pun et al 2011 Kidney Int Diyalizat K< 2 mmol ile yüksek mortalite

22 Prediyaliz serum K u 5 meq/l olduğunda diyalizat K u 3 ve üzerinde ise mortalite artar. Prediyaliz serum K u <5 meq/l olanlarda diyalizat K unun mortalite üzerine etkisi net değil. Csaba P. Kovesdy et al. CJASN 2007;2:

23 Ani Kardiyak Ölüm Ani kardiyak arrest HD hastalarında kat daha yüksek. Özellikle haftanın ilk diyalizinde daha sık (uzun İD interval!) Hipopotasemide özellikle VES, uzamış QT ve buna bağlı fatal aritmi riski artar. Serum K değerinden bağımsız olarak AKÖ riski K< 2 diyalizatlarda daha yüksek! Pun et al. Kidney Int Jan;79(2):218-27

24 Ani kardiyak arrest olan hastalar arasında 1 mmol diyalizat K u kullanılan hasta oranı daha yüksek (%17 vs %8.8) 0-1 mmol d-k ile ani kardiyak arrest 2 kat fazla!

25 Prediyaliz Serum Potasyumu ve d-potasyumu Prediyaliz serum potasyumu 5 mmol/l ve üstü Diyalizat potasyumu 2 mmol/l Prediyaliz serum potasyumu 5 mmol/l den düşük Diyalizat potasyumu 3 mmol/l Digoksin kullanmakta olanhastalarda Diyalizat potasyumu mmol/l Geller D. Moledina D. Weisberg Semiars in et Dialysis-Vol:27,no: al. Semin Dial. 3, p: ;23(6): Pun et al. Kidney Int. 2011;79(2):218-27

26 POTASYUM Serum K u normal sınırlarda olup, kardiyak aritmi riski yüksek olan hastalarda diyalizat K düzeyi 3, hatta 4 meq/l olmalıdır. Akut diyalizde; asidoz varlığında, serum K u < 4 meq/l ise diyalizat K düzeyi 4 meq/l olmalıdır. Serum potasyum kontrolü diyalizden bir saat sonra yapılmalıdır (rebound). Olbricht et al. Oxford 2005

27 Hemodiyaliz Öncesi Serum K Düzeyi <5.3mmol/L mmol/L mmol/L >6.8mmol/L Hiperkalemi Öyküsü Evet Hayır dk2 dk3 dk2 dk2 dk2 Diyet önerileri + K bağlayıcılar Hedef prediyaliz serum K= mmol/l Seminars in dialysis vol:27,no 1pp:

28 HİPOKALEMİ Klinik Kardiyak ve nöromuskuler bulgular ön plandadır. Aritmi ve ani kardiyak ölüm sebebidir. Dijital intoksikasyonunu kolaylaştırır.

29 HİPERKALEMİ HD hastalarında hiperkalemi sıklığı: %5 Diyaliz hastalarında hiperkalemi; - Kardiyovasküler ve tüm sebeplere bağlı mortalite artışı ile yakından ilişkilidir. Seminars in Dialysis Vol:26,No 5pp:

30 HİPERKALEMİ Klinik Halsizlik, parestezi, paralizi Ciddi aritmi (ventriküler fibrilasyon) Ani kardiyak ölüm!

31 HİPERKALEMİ HD hastasının 3 yıllık izleminde; Diyaliz öncesi serum K>6 meq/l olması kardiyovasküler ve tüm sebeplere bağlı mortalite riskini %50 artırdığı görülmüştür. CJASN 2: , 2007 Seminars in Dialysis Vol:26,No 5pp:

32 Ülkemizde HD Hastalarında Kullanılan Diyalizat Potasyum Konsantrasyonları (2015 sonu -57 merkezin verisi) n % 1 mmol/l mmol/l mmol/l Toplam TND-Registry 2016

33 Kalsiyum (Ca)

34 DÜŞÜK KALSİYUMLU DİYALİZAT Kardiyak aritmiler daha sık QT aralığında uzama fatal aritmiler Diyaliz hipotansiyonu Kas krampları Kyriazis et al. Kidney Int 2002; 61:276-87

35 Bu çalışmada; Kronik HD hastalarında QTc intervali üzerine Diyalizat Ca, ve K unun etkileri değerlendirilmiş ve; Düşük K (2 mmol/l) ve Düşük Ca (1.25mmol/L) lu diyalizat grubunda QTc intervali daha uzun bulunmuştur.

36 TND 2013 Kayıtlarına göre HD hastalarında kardiyovaskuler nedenli ölümlerin %15 inde etyoloji, ani ölüm olarak rapor edilmiştir. Düşük Ca (1.25mmol/L) veya düşük K (<2mEq/L) içerikli diyalizat kullanan hastalarda ani kardiyak arrest sık görülmektedir.

37 yılları arası 43 bin HD hastası incelenmiş 510 hastada (%1,2) ani kardiak arrest geliştiği gözlenmiştir. Diyalizat Ca u < 1.25 mmol/l olduğunda, ani kardiak arrest riskinin yükseldiği gözlendi.

38 Artmış Serum-Diyalizat Ca Gradyenti ve Mortalite Sonuç: Düşük Ca lu dializat kullanımı ile oluşan artmış serum-diyalizat Ca farkı, ani kardiak arrest riskinde artışa yol açamakta

39 HD Süresince Ca Dengesi ve Mortalite Negatif Ca Dengesi Pozitif Ca Dengesi Ani Kardiyak Ölüm Sıklığında Artma Kardivasküler Kalsifikasyon KVS MORTALİTE ARTIŞI Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(5): , Seminars in Dialysisi-vol 27, 2014: 4-7

40 Hiperkalsemi; kompleks supraventriküler aritmi, ventriküler aritmi ve kardiak arrest riskinde artışa yol açar.

41 Kronik HD hastalarında serum Ca unda akut yükselme sıktır HD sırasında ve sonrasında hipertansiyonu olan hastaların tümünde diyaliz sonrası hiperkalsemi tespit edilmiştir. Yüksek Ca lu içerikli diyalizat kardiyak outputu artırır.

42 Hiperkalsemi ile birlikte hipertansiyonu olan kronik HD hastalarının tedavisinde; düşük Ca (1.25mmol/L) içerikli diyalizat kullanımının diyaliz sonu Ca ve kan basıncını düşürdüğü belirlenmiştir.

43 Hemodiyalizde diyalizat Ca konsantrasyonu 1.25mmol/L olmalı. Bu seviyenin üstünde ve altında diyalizat Ca seviyeleri seçilmiş hastalarda kullanılmalıdır. Kardiak aritmi, QT aralığında uzama ve fatal sonuçlar, düşük Ca içerikli diyalizatla tedavi edilen hastalarda daha sıktır.

44 Dünya da Kullanılan Hemodiyalizat Ca Düzeyleri Hemodiyalizat Ca düzeyleri K/DOQI guideline 1.25 mmol/l KDIGO guideline mmol/L Japonya da 1.50 mmol/l Avustralya da 1.50 mmol/l EBPG 1.50 mmol/l DOPPS 1.45 mmol/l

45 Hemodiyaliz Hastalarında Kullanılan Diyalizat Kalsiyum Konsantrasyonları (2015 sonu -58 merkezin verisi) n % 1.25 mmol/l mmol/l mmol/l Toplam TND-Registry 2016

46 Magnezyum (Mg)

47 Magnezyum Normal serum düzeyi: mg/dl ( mmol/l) Nöromuskuler sistem üzerinde Ca benzeri etkiye sahip Ciddi yüksekliklerde: Hipotansiyon ve bradikardi. Diyalizat konsantrasyonu: mmol/l - 0,25 mmol/l olursa negatif denge, - 1,00 mmol/l olursa pozitif denge oluşur.

48 DİYALİZAT MAGNEZYUMU Mg; PTH yı baskılar, vasküler kasifikasyonu önler Hipomagnezemi uzamış QT ye neden olarak proaritmojeniktir. Mg yüksekliği de mortalite ile ilişkilidir. İdeal diyalizat magnezyumu: 0,75-1 mmol/l dir HD hastalarının %5 inde hipomagnezemi vardır (Malnutrisyon, PPI) Alhosaini M et al. AJKD 2015; 66 (3), Sakaguchi Y et al. Kidney Int 2014

49 Düşük Mg seviyeleri; Myokard kontraktilitesinde bozulma, İntradiyalitik hipotansiyon. Ciddi kas krampları Osteoporoz, Vasküler kalsifikasyon ve KV mortalite artışı ile birlikte.

50 515 HD hastası ortalama 51 ay takip edilmiş. Kardiyo vasküler nedenli ölüm: 40 hastada Serum Mg değeri düşük (<2.7 mg/dl) olan hastalarda mortalite daha yüksek bulunmuştur.

51 Önceleri diyalizat Mg u 1.5 mmol/l iken, son yıllarda mmol/l ye düşürülmüştür. Düşük dializat Mg u kullanımının nedenleri: 1- Adinamik kemik hastalığında Mg un muhtemel rolü 2- Hipermagnezemi ile sinir iletisinde kötüleşme 3- Hipermagnezeminin kaşıntıya yol açması 4- Ucuz fosfat bağlayıcı olarak magnezyumun kullanımı

52 Hipomagnezemi Serum Magnezyum Düzeyi Klinik Görünüm <1.6 mg/dl (0.7 mm) Nöromüsküler aşırı hassasiyet Hipokalsemi Hipokalemi <1 mg/dl (0.4 mm) Tetani, kramplar Epileptik nöbet Aritmiler

53 Düşük Diyalizat Magnezyumu: Artmış (n=27.544) Mortalite Mg düzeyi ile mortalite arasında ters ilişki

54 Hipermagnezemi Serum Mg Düzeyi Klinik Görünüm >3.6 mg/dl (1.2 mm) >6 mg/dl (2 mm) Letarji, uyuşukluk Ateş basması, bulantı ve kusma Azalmış derin tendon refleksleri >7.2 mg/dl (3 mm) Uyku hali Derin tendon reflekslerinin kaybı EKG değişiklikleri >15 mg/dl (5 mm) Komplet kalp bloğu Apne, paralizi Koma, ölüm

55 Plazma Mg düzeyleri, PPI kullanan hastalarda daha düşük PPI kullanan hastalarda hipomagnesemi riski 4 kat fazla

56 Mg içeriği meq/l olan diyalizat kullanılan hastalar PPI kullanırsa hipomagnezemi ortaya çıkabilir. PPI alan hastalarda plazma Mg takip etme, mümkünse ilacı kesme ve/veya diyalizat Mg ayarlama gibi önlemler alınmalıdır.

57 Avrupa Eniyi Pratik Uygulamalar Klavuzu Guideline 3.2.4a Sık intradialitik hipotansiyon atakları olan hastalarda düşük magnezyum (0.25 mmol/l) diyalizat kullanımından kaçınılmalıdır.

58 Diyalizat Magnezyumu Seçimi Magnezyum içeren fosfor bağlayıcı kullanan veya diyaliz öncesi hipermagnezemisi olan hastalarda 0.5 mmol/l magnezyum içeren diyalizat, Hipomagnezemiye meyilli veya diyaliz sırasında çok sık kas krampları olan hastalarda 1 mmol/l magnezyum içeren diyalizat tercih edilmeli. Paratiroidektomi sonrası hipokalsemi ile beraber hipomagnezemi sıktır (Aç kemik sendromu).

59 GLUKOZSUZ DİYALİZAT Her diyalizde gr glukoz kaybeder Hipoglisemi; kardiyak aritmi riski? Artmış katabolizma.

60 GLUKOZLU DİYALİZAT Hipoglisemi riski az (reaktif hipoglisemi) Diyaliz dengesizlik sendromu riski daha düşük Postdiyaliz halsizlik az Hipertrigliseridemi riski 1 seansta alınan glukoz miktarı ~ gr Potasyum klirensinde azalma! Bober et al. Blood Purif. 2005

61 Diyabetik hastalarda hipoglisemi gelişirse (özellikle de düşük K içeren diyalizat kullanılmakta ise) major kardiyak aritmi riski çok yüksektir! Bu çalışmada, diabetik HD hastalarında, glukozlu diyalizat (100 mg/dl) kullanımının hipoglisemiyi önlemede önemli rol oynadığı gösterildi.

62 Sonuç Diabetik hastalarda 200 mg/dl lik diyalizat glukozu vagal tonusü artırmaktadır. Oysaki diyaliz sırasında hipotansiyonu önlemek için sempatik aktivasyon önemlidir. Diabetik hastalarda diyalizat glukozu 100mg/dL olmalıdır.

63 BİKARBONAT İstenen düzey: Pre-D > 22 meq/l (Normal sınırlarda tutmak) Post-D < 28 meq/l (Alkaloz oluşturmamak) Pre-D < 22 meq/l ve serum düzeyinden bağımsız olarak d-bikarbonat >38 meq/l olması artmış mortalite ile ilişkili. Asidozda: Diyaliz dozunu artırmak ve interdiyalitik günlerde oral sodyum bikarbonat vermek.

64 Diyalizat Bikarbonat Düzeyi Diyalizat düzeyi: meq/l Kronik Asidoz: Katabolik etki, kemik hastalığı, artmış mortalite! Diyaliz sonu alkaloz: Serebral hipoperfüzyon, hipokalsemi, hipopotasemi, hipotansiyon, aritmi, artmış mortalite.

65 BİKARBONAT Düşük Bikarbonat (<18) Kronik Asidoz Osteoporoz Yüksek Bikarbonat (>24) Kronik asidozda düzelme Beslenmede düzelme Kemik metabolizmasında düzelme Vasküler kalsifikasyonda artış Metabolik alkaloz

66 Ultrafiltrasyon Miktarı ve Bikarbonat Düzeyi Protein alımı ile kan bikarbonat düzeyi arasında ters ilişki vardır. Bikarbonat ultrafiltrasyon ile önemli miktarda vücuttan uzaklaştırılmaktadır. Yaklaşık 3 L UF yapılan bir hastada ortalama 60 mmol bikarbonat atılmaktadır. Yüksek UF miktarları asidozu artırıcı etki gösterir. Wu Dy et al. cjasn 2006; 1: 70-78

67 Diyalizat Bikarbonatı ve Potasyum Klirensi 27 meq/l 35 meq/l 39 meq/l Yüksek bikarbonatlı diyalizat hipokalemi riski ile beraberdir Yüksek bikarbonatlı diyalizatta diyaliz sonrası serum K u rebaund olarak yükselir.

68 Bikarbonat Düzeyi ve Mortalite Hedef Bikarbonat arasında olmalıdır (K-DIGO). Bikarbonatın < 17 olması mortalite ile ilişkilidir. Bikarbonatın CaXP > 72 olan hastalarda; - Kalsiyum pirofosfat presipitasyonunu artıracağı ve - Kalsiflaksi/metastatik kalsifikasyon riski artacaktır.

69 Diyalizat Bikarbonatı ve Mortalite (DOPPS) (N=17 031) Diyalizat bikarbonatında her 4 meq/l artış; Mortalitede %8 artış Tentori F et al. Am J Kidney Dis 2013; 62:

70 Diyalizat Bikarbonatı (DOPPS ülkeleri) Serum bikarbonatından bağımsız olarak yüksek diyalizat bikarbonatı tüm sebeplere bağlı ölümlerde artış ile beraberdir. Bu nedenle Diyalizat bikarbonatı <38 meq/l olmalıdır. Tentori F et al. Am J Kidney Dis 2013; 62:

71 Yüksek bikarbonatlı diyalizat ile neden daha fazla ölüm gerçekleşiyor? Alkaloz potasyumun hücre içine geçişini artırır, dolayısı ile aritmi indüksiyonu? Serum K ve Ca undaki ani düşüşler uzamış QT üzerinden de aritmojenik etkiyi artırıyor? Artmış nöromüsküler eksitabilite, azalmış serebral kan akımı, respiratuvar supresyon? Vasküler kalsifikasyon?

72 Hemodiyaliz Hastalarında Düşük ve Yüksek Bikarbonat İçerikli Diyalizat Kullanımının Asidoz Kontrolüne Etkisi Amaç: 32 ve 36 mmol/l bikarbonat içerikli diyaliz solüsyonu kullanımının asidoz kontrolüne etkisi. N= 91 hasta (yaş: 57±12 yıl Yöntem: Pre ve postdiyaliz plazma bikarbonat düzeyleri ölçülerek karşılaştırıldı. Zeki Tonbul, Hüseyin Atalay, M. Berk Torun 28. Ulusal Nefroloji Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Kongresi

73 Her iki Dönemdeki Bikarbonat Düzeyleri Bikarbonat-32 mmol/l Bikarbonat-36 mmol/l p Prediyaliz CO2 (mmol/l) Postdiyaliz CO2 (mmol/l) 20.5± ±3.3 <0,001 25± ± 2.0 <0,001 Prediyaliz Hedefte olan (HCO3 22 mmol/l) hasta oranı: - 32 mmol/l: 30 hastada : %33-36 mmol/l: 78 hastada : %86 Postdiyaliz Alkalozu olan (HCO3 30 mmol/l) hasta oranı: - 32 mmol/l: 4 hasta (%4) - 36 mmol/l: 19 hasta (%21)

74 Sonuç: 36 mmol/l bikarbonat içeren diyaliz solüsyonu kullanımı ile asidoz kontrolü daha iyi yapılmaktadır. Ancak hastaların yaklaşık beşte birinde diyaliz sonunda ciddi alkaloz gelişmektedir, bu durum aritmiyi tetikleyebilir. Bu nedenle aritmisi olan veya alkaloza eğilimi olan hastalarda yüksek bikarbonatlı solüsyon kullanımında makina bikarbonat ayarı gerekmektedir. Zeki Tonbul ve ark, 28. Ulusal Nefroloji Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Kongresi

75 SONUÇ OLARAK HD in en önemli parametresi hemodiyalizattır. Diyalizat içeriği hasta sonlanımlarında son derece önemli role sahiptir. Diyaliz merkezlerinde değişik içeriklerde diyalizat bulundurulmalıdır. Diyalizat her hasta için ayrı ayrı seçilmeli ve endikasyon varlığında da değiştirilmelidir.

76 Teşekkürler