T.C. ANKARA ÜNVERSTES BURS VE KISM ZAMANLI ÇALIMA BAVURU FORMU

Transkript

1 KMLK BLGLER T.C. Kimlik No : Adı Soyadı : Baba Adı : Ana Adı : Doum Yeri : Doum Tarihi (Gün/Ay/Yıl) : Medeni Hali : li: lçesi: Mah/Köy : Cinsiyet : Cilt No : Aile Sıra No : Sıra No : ÖRENM BLGLER Ortaöretim En son mezun olduunuz okulun adı Mezuniyet derecesi Üniversite hazırlık kursuna gittiniz mi? Parasız yatılı ya da burslu okudunuz mu? Üniversite ÖSYS giri puanı ve puan türü (yeni örenciler için) Fakülte/Yüksekokula giri sırası (yeni örenciler için) Devam edilen program türü I. Öretim ( ) II. Öretim ( ) Fakülte/Yüksekokul adı Fakülte/Yüksekokul kayıt tarihi Bölümü Örenci numarası Sınıfı Hazırlık ( ) 1. Sınıf ( ) 2. Sınıf ( ) 3. Sınıf ( ) 4. Sınıf ( ) 5. Sınıf ( ) 6. Sınıf ( ) Üniversitede hazırlık eitimi aldınız mı? (1. ve daha üst sınıflar için) Bir önceki yıla ait genel akademik baarı not ortalaması Dönem/Yıl kaybınız var mı? Disiplin cezası aldınız mı? Daha önce herhangi bir Fakülte/Yüksekokul bitirdiniz mi? Evet ise adı Evet ise cezanın türü Uyarı ( ) Kınama ( ) Uzaklatırma ( ) 1

2 Lisansüstü (Bu bölüm sadece lisansüstü örencilerini kapsar.) Enstitü kayıt tarihi Anabilim Dalı Örenci numarası Program Türü Yüksek Lisans ( ) Doktora ( ) Dier.. Bir önceki yıla ait genel akademik baarı not ortalaması Dönem/Yıl kaybınız var mı? Disiplin cezası aldınız mı? Herhangi bir engeliniz var mı? Cevabınız evet ise engelinizi ve varsa % oranını belirtiniz. Sürekli tedavi gerektirecek herhangi bir salık probleminiz var mı? Cevabınız evet ise salık probleminizin ne olduunu belirtiniz. Evet ise cezanın türü Uyarı ( ) Kınama ( ) Uzaklatırma ( ) ÖRENCNN SALIK BLGLER / ENGELLLK DURUMU Sigara içiyor musunuz? ALE BLGLER VE GELR DURUMU Anne baba ile ilgili bilgiler Sa Vefat Anne ( ) ( ) Baba ( ) ( ) Anne-babanın birliktelik Boanmı ( ) Örenim BABA ANNE EVLSE E Meslei Salık güvencesi ( ) Hiçbir salık güvencesi yok. ( ) Hiçbir salık güvencesi yok. ( ) Hiçbir salık güvencesi yok. yeri adı yeri telefonu ehit veya gazi çocuu musunuz? Aileniz veya siz deprem, sel gibi doal afetlerden zarar gördünüz mü? 2

3 Ailenin gelir Ailenizin oturduu ev ( ) Aileme ait ( ) Akrabalarımıza ait (kira bedeli... ) ( ) Kira ( kira bedeli..... ) ( ) Lojman (kira bedeli ) Dier (Belirtiniz)... Ailenizin sahip olduu mallar ( ) Yazlık Ev ( ) Kira getiren mülk ( ) Dükkan ( ) Arsa/tarla ( ) Araba Marka, model ve yılı Dier (Belirtiniz)... Ailenizin aylık gelir kaynakları ve miktarı ** Annenin geliri Babanın geliri Kardelerin toplam geliri Evliyseniz einizin geliri Gayri menkul gelirleri Faiz gelirleri Dier(Belirtiniz) Ailenizin aylık toplam gelir miktarı. Aile reisinin bakmakla yükümlü olduu kii sayısı Karde ile ilgili bilgiler Kardelerin yaı ve cinsiyeti Eitim Meslei Geliri Aile ile Medeni 3

4 Kardelerin yaı ve cinsiyeti Eitim Meslei Geliri Aile ile Medeni ÖRENC GELR VE BURS DURUMU Herhangi bir ite çalııyor musunuz? Evet ise nerede çalııyorsunuz ve aylık geliriniz ne kadardır? /... Ailenizin size yaptıı aylık maddi destek ne kadardır? Kredi Yurtlar Kurumu'ndan örenim kredisi Kredi Yurtlar Kurumu'ndan karılıksız burs Sabancı Vakfı bursu TEV Bursu Baka bir kurumdan burs. Alıyorsanız miktarı ve kurumun adı nedir? Üniversite yemek bursu Üniversite TÖMER bursu Üniversite havuz bursu Fakülte tarafından salanan yemek bursu Fakülte tarafından salanan nakdi burs ) ) ÖRENCNN KAMET DURUMU Ailemin yanında kalıyorum. Kredi ve Yurtlar Kurumu'na balı bir yurtta kalıyorum. Evet ise aylık ödeme miktarı nedir? Ankara Üniversitesi'ne balı bir yurtta kalıyorum. Evet ise aylık ödeme miktarı nedir? Özel yurtta kalıyorum. Evet ise aylık ödeme miktarı nedir? Kiralık bir evde kalıyorum. Evet ise kira ücretinden payınıza düen miktar nedir? Akraba yanında kalıyorum. 4

5 DER BLGLER yi ve çok iyi düzeyde bildiiniz yabancı diller Bildiiniz bilgisayar programları Belgeleyebileceiniz dier bilgi ve becerileriniz Amatör veya profesyonel olarak yaptıınız etkinlikler (spor, müzik, dans vb) Üye olduunuz dernek/kurulular BAVURMAK STEDNZ BURS TÜRÜ Kısmi Zamanlı Çalıma Bursu * Dekanlık Bursu Yemek Bursu LETM BLGLER Ailenin Adresi Ailenin Telefonu Örencinin Adresi Örencinin Telefonu Örencinin e-posta adresi ÖNEML BULDUUNUZ VE EKLEMEK STEDNZ DER BLGLER * Kısmi zamanlı çalıma bursu için yapılan bavurularda ders programınızı bavurunuza ilave ediniz. ** Anne ve babanın gelir nu gösterir belgeyi (çalııyorlarsa maa bordrosu, çalımıyorlarsa çalımadıklarına dair SGK'dan alınacak belge) bavurunuza ekleyiniz. ADI-SOYADI TARH MZA Ekler: Maa Bordrosu (. adet) Ücretli çalımadıına dair belge (. adet) Ders programı 5