YENİDOĞANDA BESLENME VE NEC

Transkript

1 YENİDOĞANDA BESLENME VE NEC Anne sütü ile beslenip büyümek her yenidoğanın hakkıdır. Anne sütü yenidoğanda optimum büyüme ve gelişme için gerekli olan tüm sıvı enerji ve besin öğelerini içeren biyoyararlılığı yüksek sindirimi kolay doğal bir besindir. Sağlıklı term bebeklerde olduğu gibi prematüre ve hasta term bebeklerde de ideal besin anne sütüdür. Dünya Sağlık Örgütü bebeklerin doğumdan hemen sonra yalnızca anne sütü almalarını, 6. ayından sonra ise ek besinlerle beraber emzirmenin 2 yaşına kadar sürdürülmesini önermektedir. Prematüre ve zamanında doğum yapan annelerin sütleri arasındaki farklılık birinci aydan sonra ortadan kalkmaktadır. Ülkemizde tek başına anne sütüyle beslenme oranının 2. aydan sonra düşmesi (ilk ay %68,9 iken 2-3. ay: %42), tüm gebe ve annelerin, bu konuda daha fazla eğitim ve desteğe ihtiyacı olduğuna işaret etmektedir. Yaşam boyu bebeğin bağışıklık sistemini olumlu etkileyen bu fonksiyonel gıdanın başlatılmasında, emzirmenin sürdürülmesinde hemşireler ve ebeler önemli rol oynarlar. Bülbül A. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre; emzirilen çocukların yalnızca %50 si doğumdan sonraki ilk 1 saat içinde emzirilmeye başlanmıştır. Bebeklerin %70 inin doğumdan sonraki ilk gün içinde emzirildiği bildirilmektedir. Bebeklerin %26 sı ise anne sütünden önce başka gıdalarla beslenmiştir. Bu nedenle anne adayları gebelik süresince emzirmenin yararları ve meme bakımı konusunda bilgilendirilmeli ve desteklenmelidir. Emzirilemeyen yenidoğanlar için uygun beslenmenin başlatılması ve sürdürülebilir olması çok önemlidir. Beslenme şeklinin belirlenmesine doktor ve yenidoğan hemşiresi birlikte karar vermelidir. Her yenidoğan hemşiresi enteral beslenme konusunda bilgili ve deneyimli olmalıdır. Yenidoğan bebeklerin beslenmesinde en uygun yöntemi belirlemek zordur. Bebeğin gestasyonel yaşı kilosu genel durumu gibi faktörlerden dolayı alternatif beslenme yöntemleri kullanılır. 1. ENTERAL BESLEME 1.1. Oral Beslenme 34. gestasyon haftasından büyük doğan, sağlıklı, emme ve yutma koordinasyonu gelişmiş, solunum hızı<60/dk nın altında olan yenidoğanlarda seçilen beslenme yöntemidir. Yenidoğan hemşiresi bebeğin oral beslenmeye hazır olup olmadığına karar vermek için genel bir değerlendirme yapmalıdır. Oral beslenecek bebeğin abdomeni yumuşak, bağırsak sesleri normal, emmesi kuvvetli ve ritmik olmalıdır. Beslenme sırasında bebeğin öğürme refleksi, aspire edip etmediği, saturasyon düşmesi yaşanıp yaşanmadığı, bradikardi gelişip gelişmediği gözlenmelidir. Beslenme sonrasında ise solunumu yeniden değerlendirilmelidir. Prematüre bebekler oral beslenme için zorlanmamalıdır. Solunum sıkıntısı gözlendiğinde, dolaşım bozulduğunda bebekte saturasyon düşmesi olduğunda beslenme sonlandırılmalıdır. Avantajları ; Yenidoğanın sindirim işlevini kolaylaştırır, Beslenmesinin düzenlenmesine yardım eder, İşleme ebeveynlerin katılımı sağlandığından yenidoğanın sosyal gelişimini sağlar Minimal Enteral Beslenme Minimal enteral beslenme, büyümeyi sürdürmek için yeterli kalori içermeyen ve düşük hacimli enteral beslenmeyi tanımlayan model olarak ele alınmalıdır. Amaç bebeği değil bağırsağı beslemektir.

2 Minimal enteral beslenme bebeğin besin gereksinimini karşılamaz. Küçük miktarlarda anne sütü veya formül mama verilerek bağırsak fonksiyonel gelişimi sağlanır. Minimal enteral beslenmenin uzun süreli avantajları; Daha az beslenme intoleransı görülür, Daha hızlı kilo alımı görülür, Daha az fototerapi gereksinimi olur, Daha az metabolik kemik hastalığı görülür, Patojen bakterilerin yer değiştirerek enfeksiyonla sonuçlanmasına engel olan normal floranın bağırsakta kolonizasyonunu sağlar Gavajla Besleme Gavajla besleme yöntemi, besinlerin ağız ya da burundan polietilen bir sonda ile mideye verilme işlemidir. Otuz dördüncü gestasyon haftasından küçük olan emme ve yutma refleksi yeterli olmayan, beslenme sırasında çabuk yorulan, solunum hızı yüksek olan ciddi yenidoğan hastalıkları ya da konjenital malfarmasyonlar nedeniyle oral beslenemeyen bebeklere uygulanır. Sondanın yerleşimi ve ölçümü dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Besleme yapılmadan önce mide içeriği kontrol edilmeli, kaydı tutulmalıdır. Beslenme aralarında ogs/ngs çıkarılarak gastroözefajiyal reflü (GÖR) riski azaltılabilir. Bazı bebeklerde ogs/ngs çıkarılıp takılmasına karşı aşırı bir intolerans gelişebileceğinden sonda yerinde bırakılabilir. Beslenme sondalarının kalınlıkları bebeğin kilosu ile orantılı olarak seçilir. Gavaj ile beslemede 5-8 French numaralı sondalar kullanılır. Orogastrik sonda ölçümü; ağız, kulak memesi, sternum ve umblikusun orta noktası şeklindedir. Tüpün ucu kapatılarak ölçüm yerine kadar ilerletilir. Tüpün sık çıkarılıp takılması mukoza zedelenmesine neden olur ve uygulama yenidoğan için stres vericidir. Avantajları; Safra akımını uyarır ve beslenmeye hazırlayıcı hormonların salınmasını sağlar, Kilo artışını sağlar, Oral beslenmeye geçişi hızlandırır, Sürekli gavajla besleme yöntemi ile sıvı ve kalori yönetimi en doğru şekilde kontrol edilir, Cerrahi müdahale gerektiren yenidoğanlarda besinleri tolere etme imkanı verir Transpilorik Besleme Üst gastrointestinal sistem anomalilerinde, gastrik motilitenin yokluğunda ve aspirasyon riski yüksek olan hastalarda kullanılabilir Gastrostomi ile Besleme Sonda ile beslenme çok uzun(4-6 hafta) sürecek ise, trakeo-özofageal fistül, özofagus atrezisi, özofagus yaralanması, gelişme geriliği, ağır nörolojik hastalıklar gibi durumlarda tercih edilir. Bazı olgularda perkutanöz endoskopik gastrostomi uygulanabilir Kap ile Besleme (Cup feeding) Kap ile besleme 30. gebelik haftasından sonra doğan bebeklerde kap ile beslenme denenebilir. Yenidoğanın uyanık ve emmeye istekli olduğu dönemde bir elle yenidoğanın başı alttan desteklenir, diğer elle kap (fincan, baradak) içindeki süt dudağına değdirilerek dili ile alması sağlanır (bebeğin ağzına süt akıtılmaz) Son yıllarda biberon ile beslenmeye göre daha fazla tercih edilen bir yöntem olmuştur. Bebekler eve taburcu edilirken kapla ve ya enjektörle besleme ailelere öğretilmektedir.

3 Bu yöntem ile: Bebeğin enerji harcanımı azaltılır, Meme başı konfüzyonu engellenir, Orogastrik beslenme süresi azalır, Oral tecrübe kazanılır; yutma, soluk alma koordinasyonu gavaj ile beslemeye göre daha çabuk olgunlaşır. 2. PARENTERAL BESLEME Term ve prematüre bebeklerde erken enteral beslenmenin yapılamadığı veya enteral alınan miktarın gerekli kalori ve besin ihtiyacını karşılayamadığı durumlar total parenteral beslenmeyi (TPB) gerektirir. Kısa süreli enteral beslenemeyecek veya hidrate edilmesi gereken, elektrolit, asit-baz dengesizliği olan bebeklerde, sadece glukoz ve gününe/kan biyokimyasına uygun elektrolit içeren sıvılar ile (parsiyel) parenteral beslenme (PB) yapılması yeterli olabilir. Yenidoğanda total parenteral beslenmenin hedefleri Optimum büyüme ve gelişmenin sağlanması Yeterli ve komplikasyonsuz olarak enteral beslenmeye geçilebilmesi Prematüriteye bağlı immatür tüm sistemlerin desteklenebilmesi Major konjenital anomalilerle baş edilmesi ve cerrahi uygulama öncesi için beslenme ve metabolik durumun en üst düzeyde hazırlanması, desteklenmesi Parenteral beslenen bebeğin izlemi TPB alan bebeğin hem büyüme parametrelerinin hem de bazı biyokimyasal değerlerinin izlenmesi gerekir. Parenteral beslenmenin ilk günlerinde daha sık, sabit bir metabolik durum elde edildiğinde genellikle haftalık laboratuvar incelemesi yapılmalıdır. Yenidoğanların kan hacimlerinin azlığı nedeniyle laboratuvar incelemelerinde mikro yöntemler tercih edilmeli, olabildiğince az kan alınmalı, az girişim yapılmalıdır. TPB komplikasyonlarının izleminin tam yapılması gerekir. Beslenmede amaç gebeliğin son trimesterindeki intrauterin büyüme hızlarına yakın bir büyüme düzeyinin elde edilmesidir. Bu da günde gr/kg kilo alımı, haftada cm lik baş çevresi artışı ve haftada cm lik boy uzaması anlamına gelir. Total parenteral beslenmenin komplikasyonları Parenteral beslenen hastalarda içeriğinin karmaşıklığı ve uygulama yolu nedenleriyle mekanik, metabolik ve infeksiyöz yan etkiler görülebilir. Mekanik Komplikasyonlar Kateterler ile ilgili birçok komplikasyon olabilir. Damar dışına infiltrasyon, tromboz veya yerinden oynama gibi durumlarda katater çıkartılmalıdır. Metabolik Komplikasyonlar Bebeğin ihtiyaçlarına uygun besinler verilmediği veya bebek verilen besinleri yeteri kadar metabolize edemediği zaman ortaya çıkar. Büyüme geriliği, verilen besinlerin toksik etkileri görülebilir. Glukoz dengesizlikleri, eloktrolit dengesizlikleri görülebilir. İki haftadan uzun süre yalnız TPB alan prematürelerde TPB ye bağlı kolestaz görülebilir.

4 Enfeksiyöz Komplikasyonlar Parenteral beslenme için kullanılan santral veya periferik kataterler nazokomiyal enfeksiyonlar için en büyük risk faktörüdür. NEKROTİZAN ENTEROKOLİT (NEC) Yenidoğan döneminde en sık görülen, bağırsakların kısmi veya tam iskemisi ile karakterize gastrointestinal bir hastalıktır. İlk olarak 19. yüzyılda tanımlanmıştır. Yenidoğan yoğun bakımındaki tüm gelişmelere rağmen neonatal dönemin hala en önemli mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmekte ve Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl 1000, İngiltere de her yıl 100 bebeğin NEC nedeniyle kaybedildiği bildirilmektedir. NEC in başlıca klinik bulguları; abdominal distansiyon, kusma, gastrik rezidü, gaitada gizli veya masif kan batında gerginlik ve renk değişikliği görülebilir barsak ansları, letarji NEC gelişmesinde birçok risk faktörleride belirlenmiştir. apne ısı düzensizlikleri ve ağır vakalarda hipotansiyon, solunum yetmezliği ve ölümle sonuçlanan hızlı klinik kötüleşme şeklindedir. Nec in ilk bulgusu arasında bağırsak hareketlerinde durma ve yavaşlamaya bağlı karın şişliği başlangıçta yediklerini daha sonra ise safralı kusma ve kaka yapmama vardır. Bu risk faktörleri; prematürite, perinatal asfiksi, respiratuar distres sendromu, şok, umbilikal kateterizasyon, polisitemi, trombositoz, anemi, kan değişimi, konjenital gastointestinal anomalileri, mama ile beslenme, hipertonik mamalar Yapılan çalışmalarda 1. ve 5. dakika apgar skoru düşük olan ve oksijen alan yenidoğanın NEC riskinin yüksek olduğu yönündedir. Mama alanların anne sütü alanlara göre altı kat daha fazla NEC olduğu bilinmektedir. Etkili olduğu düşünülen risk faktörlerinin önlenmesi (asfiksi, hipotermi, hipovolemi, enfeksiyonlar), dikkatli beslenme uygulamaları (anne sütüyle beslenme, verilen besin miktarının yavaş artırılması, total parenteral beslenme yapılmaması) ile NEC vakalarının azaltılması mümkündür. Tedavi ve Bakım NEC'li yenidoğanların çoğunluğu cerrahi girişime gerek kalmadan tedavi edilmektedir. NEC tanısı konur konmaz ağızdan beslenme kesilir. Geniş çaplı nazogastrik sonda yerleştirilerek basınç azaltılır. Aldığı çıkardığı sıvı takibi yapılır. Bağırsaklar hastalığın şiddetine bağlı olarak 7-10 gün istirahat ettirilir ve bu sürede total parenteral beslenme uygulanır. Tıbbi tedavinin etkili olmadığı durumlarda tedavi cerrahidir.

5 KAYNAKÇA 1. Kültürsay, N, Bilgen H, Türkyılmaz C. Türk Neonatoloji Derneği Prematüre ve Hasta Term Bebeğin Beslenmesi Rehberi, 2014: Tengir T, Çetinkaya Ş. Yenidoğan beslenmesinde kullanılan yöntemler ve hemşirelik bakımı. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2008; 3: Çay S, Geylani Güleç S. Yenidoğan beslenmesinde kullanılan yöntemler ve hemşirelik bakımı. Gaziosmanpaşa Taksim Eğitim ve Arştırma Hastanesi JAREN 2015;1(1): Bülbül A, Uslu H.S, Nuhoğlu A. Prematüre Bebeğin Enteral Beslenmesi. İstanbul Tıp Kitap Evi 2013: Bozkurt G, Düzkaya D. S. Yenidoğan Protokolleri. İstanbul, Tıp Kitap Evi, 2015: Dağoğlu T, Görak G. Temel Neonatoloji ve Hemşirelik İlkeleri. Ankara, Nobel Tıp Kitapevleri, 2008: Karadaş G.E, Koç S, Serbest Ş. Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşireliği Oryantasyon Kitabı. İstanbul, Armoni Nüans A.Ş., 2013: Hazırlayan: Tuba Öztaş Acıbadem Kayseri Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşiresi Hazırlanma Tarihi: