Medikal Tedaviye Dirençli ve Önceki Ablasyon Girişimi Başarısız Olan Sık Ventriküler Erken Vurulu Hasta: Tanınız nedir?

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Medikal Tedaviye Dirençli ve Önceki Ablasyon Girişimi Başarısız Olan Sık Ventriküler Erken Vurulu Hasta: Tanınız nedir?"

Sanaz İşcan
6 yıl önce
İzleme sayısı:

Medikal Tedaviye Dirençli ve Önceki Ablasyon Girişimi Başarısız Olan Sık Ventriküler Erken Vurulu Hasta: Tanınız nedir? Dr. Sedat KÖSE*, Dr. Hasan Kutsi KABUL*, Dr.

1 Medikal Tedaviye Dirençli ve Önceki Ablasyon Girişimi Başarısız Olan Sık Ventriküler Erken Vurulu Hasta: Tanınız nedir? Dr. Sedat KÖSE*, Dr. Hasan Kutsi KABUL*, Dr. İbrahim BAŞARICI** *GATA Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye **Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye ÖZET Antiaritmik ilaçlara cevap vermeyen ve bir kez başarısız ablasyon girişimi uygulanan, semptomatik sık ventriküler erken vuru tanısıyla takip edilen 51 yaşında bayan hastanın EKG sinde trigemine ventriküler erken vurular izlenmektedir. Tanınız nedir? ANAHTAR KELİMELER İdiyopatik ventriküler erken vuru, Mitral anülüs, Kateter ablasyonu Patient With a Failed Ablation and Drug Resistant Frequent Ventricular Premature Contractions: What is Your Diagnosis? ABSTRACT A 51 years old woman suffering from palpitations had frequent ventricular ectopies refractory to antiarrhythmic therapy. She had prior failed ablation attempt in another center. Her ECG shows trigeminy ventricular premature contractions. What is your diagnosis? KEYWORDS Idiopatic ventricular premature contraction, Mitral annulus, Catheter ablation İLETİŞİM ADRESİ Dr. Sedat KÖSE GATA Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

2 40 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi Giriş Ellibir yaşında bayan hasta çarpıntı yakınması ile kliniğimize başvurdu. Öyküsünden çarpıntı yakınmasının iki yıldır var olduğu, sotalol ve propafenon reçete edildiği fakat sindirim sistemi yan etkileri nedeniyle bu ilaçları kullanamadığı, amiadoronun tiroid fonksiyonlarını bozduğu için kesildiği ve beta bloker tedavisinden fayda görmediği öğrenildi. Bu yakınmalarla başvurduğu dış merkezde hastaya koroner anjiyografi ve elektrofizyolojik çalışma yapılmış ve koroner arter anatomisi normal olarak değerlendirilmiş. Elektrofizyolojik çalışmada ventriküler erken vuruların (VEV) sol ventrikül çıkış yolu kaynaklı olduğu düşünülmüş fakat ablasyon uygulaması başarısız olmuş. Hastanın kardiyak ve diğer sistem muayeneleri doğaldı. Hipertansiyon tanısıyla anjiotensin reseptör blokeri kullanmaktaydı. Yapılan ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu % 64 olarak ölçüldü, kalp boşluklarında dilatasyon, duvar kalınlıklarında artış ve kapak hastalığı tespit edilmedi. Hastanın bazal EKG sinde trigemine VEV lar izlenmekteydi (Şekil 1) Ventriküler erken vurular, sağ dal bloğu ve sağ aks morfolojisi göstermekteydi. Erken vurular sırasında QRS morfolojisi D1, AVL derivasyonlarında negatif, D2, D3, AVF de çentikli ve pozitif ve V1 de pozitif idi. ŞEKİL 1 Hastanın trigemine ventriküler erken vurulu yüzey EKG si izlenmektedir. QRS polaritesi D1 de negatif ve V1 de pozitiftir. Ayrıca V5-V6 da s dalgası izlenmektedir.

3 Medikal Tedaviye Dirençli ve Ablasyon Girişimi Başarısız Olan Sık Ventriküler Erken Vurulu Hasta: Tanınız nedir? 41 Tanınız Nedir? Hasta yazılı onayı alındıktan sonra elektrofizyoloji laboratuarına alındı. Kateterler skopi eşliğinde sağ femoral ven yoluyla yüksek sağ atriyuma, koroner sinüse yerleştirildi. Önce sağ ventrikül dışa akım yolu haritalaması yapıldı. Ancak bu bölgede VEV lar sırasında lokal aktivasyon değerleri erken değildi. Daha sonra ablasyon kateteri sol ventriküle yerleştirildi. Yapılan haritalama işlemi ile VEV ların mitral anülüs lateralinden çıktığı (en erken ventriküler aktivite yüzey EKG deki QRS başlangıcından 33 msn önce) tespit edildi (Şekil 2,3). Erken kayıtların hemen önünde presistolik potansiyel mevcuttu. Bu bölgeye verilen RF enerjisi (60 saniye, 50 Watt, 70 ºC) ile 3 sn içinde erken vuruların ortadan kaybolduğu izlendi. Ablasyon sonrası hastanın 24 saatlik EKG izleminde VEV izlenmedi (Şekil 4). Hasta ertesi gün komplikasyonsuz taburcu edildi. Altı aylık takipte hasta asemptomatikti ve holter kayıtlarında herhangi bir aritmi saptanmadı. Tartışma Ventriküler erken vuruların morfolojisine göre çıkış yeri hakkında yorum yapabiliriz. V1 de R dalgasının yokluğu ve prekordiyal R transizyonunun V4-V6 da olması sağ ventrikül çıkış yolunu (RVOT) düşündürür. Diğer yandan V1 ve V2 de R dalgasının varlığı ve prekor- ŞEKİL 2 Hastanın RF sırasında intrakardiyak elektrogramları izlenmektedir. RF enerjisi ile trigemine VEV ların kaybolduğu görülmektedir.

42 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi ŞEKİL 3 Sol anterior oblik (LAO) pozisyonda (45º) başarılı RF uygulaması sırasında kateter pozisyonları izlenmektedir.

4 42 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi ŞEKİL 3 Sol anterior oblik (LAO) pozisyonda (45º) başarılı RF uygulaması sırasında kateter pozisyonları izlenmektedir. Ablasyon kateteri mitral anülüsün lateralindedir. HRA; yüksek sağ atriyum, ABL; ablasyon, CS; koroner sinüs diyal transizyonun V1 ve V2 de olması sol ventrikül çıkış yolu (LVOT) nu işaret eder. LVOT VEV ların bir özelliği de D1 de QS varlığıdır. V5 ve V6 derivasyonlarında S dalgasının olmayışı LVOT VT veya VEV ların supravalvüler yani aortik kapaklardan köken aldığını gösterir (1). İdiopatik ventriküler taşikardi ve/veya ventriküler erken vuruların %5 i mitral anülüsten köken almaktadır (2). Mitral anülüs lateral bölgeden çıkan VEV lar inferior aksa sahipken posterior ve posteroseptal anülüsten çıkanlar ise superior aks gösterirler (3). Wu ve ark. VEV lar ile Wolff-Parkinson White sendromlu hastaların QRS morfolojilerini karşılaştırmışlar ve aksesuar yol algoritmalarını kullanarak VEV veya VT nin kapak anülüsünden kaynaklandığının anlaşılabileceğini saptamışlardır (3). Olgumuzda erken vurular V1 de pozitifti. D1 de rs, V6 da s dalgası mevcuttu ve aks inferiora doğruydu. Bu özellikler erken vuruların sol ventrikülden köken aldığını, infravalvüler olduğunu ve lateral mitral anülüsten kaynaklandığını düşündürmekteydi. Elektrofizyolojik çalışmada sağ ventrikül dışa akım yolunda erken kayıtlar alınmaması üzerine sol ventriküle geçildi. Aortik kapaklardan ve LVOT dan alınan lokal ventriküler kayıtların yüzey EKG deki kayıtların önünde olmadığı görüldü. En erken kayıtlar mitral anülüsün lateralinden elde edildi (33msn). Ayrıca lokal elektrogram başında presistolik potansiyel mevcuttu ve buraya verilen RF enerjisi ile 3. saniye içinde erken vurular kayboldu. Daha önceki çalışmalarda başarılı ablasyon bölgesindeki en erken kayıtlar ortalama 29 msn olarak ölçülmüştür ve lokal elektrogram başında presistolik potansiyel hastaların %30-40 ında izlenmiştir (2,3). Mitral anülüsten kaynaklı VEV lar sıklıkla anterolateral, posteroseptal ve posterior bölgeden köken almaktadır (2). İdiopatik VEV ların

5 Medikal Tedaviye Dirençli ve Ablasyon Girişimi Başarısız Olan Sık Ventriküler Erken Vurulu Hasta: Tanınız nedir? 43 neden daha çok mitral anülüsün bu bölgelerinden kaynaklandığı kesin olarak bilinmemektedir ama bazı teoriler mevcuttur. Mitral anülüsün anterolateral bölgesi, RVOT un anterioruna, sol sinüs valsalva yakınındaki sol ventrikül epikardiyal miyokarda ve LVOT un subvalvüler bölgesine çok yakın yerleşimlidir. İdopatik VT veya VEV lar sıklıkla bu bölgelerden köken almaktadır. Bu nedenle VT ve/veya VEV a sebep olan odağın tek ama çıkış noktasının farklı olabileceği ileri sürülmüştür (4). Fetüsün gelişimi sırasında posterior ve posteroseptal anülüs bölgesinde kalan atriyoventriküler ileti sistemin kalıntılarının da VEV ve/veya VT ye sebep olabileceği düşünülmektedir (2) Sonuç olarak, idipatik VT ve/veya VEV lar mitral anülüsden de köken alabilmektedir. Yüzey EKG ile VEV/VT morfolojsinin iyi incelenmesi, elektrofizyolojik çalışma öncesi hedef ablasyon bölgesi hakkında ipucu vermektedir. Böylece elektrofizyolojik çalışma ve ablasyon süresi oldukça kısalmakta ve başarı şansı yükselmektedir. ŞEKİL 4 İşlem sonrası EKG de ventriküler erken vurular izlenmemektedir. KAYNAKLAR 1. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald s Heart Disease, 1st ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2009: Tada H, Ito S, Naito S et al. Idiopathic ventricular arrhythmia arising from the mitral annulus: A distinct subgroup of idiopathic ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2005; 45: Wu XY, Liang ZG, Tan Z, Gu HY, Zhang S, Li WM. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic ventricular tachycardia and symptomatic premature ventricular contraction originating from valve annulus. Chin Med J (Engl). 2008;121: Kimber SK, Downar E, Harris L, et al. Mechanisms of spontaneous shift of surface electrocardiographic configuration during ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 1992;20:

Benzer belgeler

Sağ ve Sol Dal Bloğu Morfolojisi Gösteren Geniş QRS Kompleksli Taşikardi Olgusu

Sağ ve Sol Dal Bloğu Morfolojisi Gösteren Geniş QRS Kompleksli Taşikardi Olgusu Dr. Sedat KÖSE*, Dr. Hasan Kutsi KABUL*, Dr. Barış BUĞAN**, Dr. Basri AMASYALI*, Dr. Mevlüt KOÇ*** *Gata Kardiyoloji Anabilim