Olgularla Hemodiyaliz Hastalarında Anemi. Dr Rahmi Yılmaz Hacettepe Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Olgularla Hemodiyaliz Hastalarında Anemi Dr Rahmi Yılmaz Hacettepe Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Olgu 1 48 yaşında erkek hasta etyolojisi bilinmeyen KBH tanısı ile başvuruyor. Hemodiyaliz tedavisi planlanan hastanın hemoglobin değeri 10,1 gr/dl, HCT 30 saptanıyor. Hastanın anemisi var mı?

3 Anemi HGB <13.5 g/dl (<135 g/l) or a HCT <41.0 percent represents anemia in men, and a value <12.0 g/dl (<120 g/l) or <36.0 percent, respectively, represents anemia in women.

4 Olgu 1 48 yaşında erkek hasta etyolojisi bilinmeyen KBH tanısı ile başvuruyor. Hemodiyaliz tedavisi planlanan hastanın hemoglobin değeri 10,1 gr/dl, HCT 30 saptanıyor. Anemi etyolojisi nedir?

5 Anemi etyolojisi Eritrosit üretiminde azalma Eritrosit yıkımında artış Kan kaybı

6 Azalmış eritrosit yapımı Lack of nutrients, such as iron, B12, or folate. This can be due to dietary lack, malabsorption (eg, pernicious anemia, sprue), or blood loss (iron deficiency). Bone marrow disorders (eg, aplastic anemia, pure RBC aplasia, myelodysplastic syndromes, tumor infiltration) Bone marrow suppression (eg, drugs, chemotherapy, irradiation)

7 Azalmış eritrosit yapımı Trofik hormonlarda azalma EPO (KBH), thyroid hormone (hypothyroidism), androgens (hypogonadism) İnflamasyona bağlı anemi; infeksiyon, inflamatuvar hastalıklar, malign hastalıklar; GIS demir emiliminde azalma, Makrofajlardan demir salınımında azalma EPO düzeylerinde rölatif azalma Eritrosit ömründe azalma

8 Eritrosit yıkımında artış 100 günden az eritrosit ömrü Hemolitik anemiler (Herediter sferositoz, orak hücreli anemi, talasemi major) Kazanılmış hemolitik anemiler ( otoimmün hemolitik anemi, thrombotic thrombocytopenic purpura, malaria, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)

9 Kan kaybı Aşikar kanama (travma, melena, hematemez menometrorrhagia) Gizli kanama (Peptik ülser, kanser) Tetiklenen kanama (sık kan testi, hemodiyalizde kayıp, masif kan verilmesi) Menstrüel kan kaybı Cerrahi işlemler Retroperitoneal kanamalar (Karın ağrısı, kasık ağrısı, bacakta parastezi, hipotansiyon)

10 Olgu 1 48 yaşında erkek hasta etyolojisi bilinmeyen KBH tanısı ile başvuruyor. Hemodiyaliz tedavisi planlanan hastanın hemoglobin değeri 10,1 gr/dl, HCT 30 saptanıyor. Hastada anemiye yaklaşım nasıl olmalıdır? Öykü, Fizik muayene, Laboratuvar?

11 Öykü Hastada kanama var mı (şu an veya eski??) Hemoliz bulgusu var mı? Kemik iliği baskılanmış mı? Demir eksikliği var mı? Folat ve vitamin B12 eksikliği var mı?

12 Fizik muayene Taşikardi, Dispne, Ateş, Postüral hipotansiyon Sarılık ve solukluk

13 Laboratuar testler Hgb, HCT, Eritrosit sayısı, beyaz küre sayımı, trombosit sayımı, retikülosit sayımı RDW (RBC distrubution) Periferik yayma (anizositoz, poikilositoz) Mean corpuscular volume (MCV),normal fentolitre, >115; folat veya Vit B 12 eksikliği Mean corpuscular hemoglobin (MCH), normal 27-33; demir eksikliği, talasemi düşük saptanır. Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC)

14 Laboratuar testler Retikülosit sayımı, yüksek retikülosit sayımı eritropoietine olan yanıtı göstermektedir. Düşük retikülosit kemik iliği yanıtındaki yetersizliği düşündürür. Hemoliz ve kan kaybı olan bir hastada düşük retikülosit, bozulmuş eritrosit yapımını (infeksiyon, kemoterapiye bağlı kemik iliği baskılanması vb.) işaret eder.

15 Laboratuar testler Beyaz küre düşüklüğü; kemik iliği supresyonu, hipersplenizm, kobalamin veya folat eksikliğini düşündürür. Beyaz küre yüksekliği; infeksiyon, inflamasyon, veya hematolojik malignasileri düşündürür.

16 Trombosit sayısı Trombositopeni: hipersplenizm, malignansi, otoimmün trombosit yıkımı, sepsis, folat veya kobalamin eksikliği Yüksek trombosit sayısı; myeloproliferatif hastalıkları, kronik demir eksikliği anemisi, inflamatuar hastalıklar, infeksiyon düşündürür.

17 Demir testleri Serum Ferritin?? Transferrin saturasyonu: plazma demiri / toplam demir bağlama kapasitesi x 100 MCV,MCHC,PHRC: düşük!!!

18 Olgu 1 48 yaşında erkek hasta etyolojisi bilinmeyen KBH tanısı ile başvuruyor. Hemodiyaliz tedavisi planlanan hastanın hemoglobin değeri 10,1 gr/dl, HCT 30 saptanıyor. Anemi etyolojisi nedir?

19 KBH ve Anemi Normositik, normokromik anemi Renal eritropoietin sentezinde azalma Eritrosit ömründe azalma Genellikle GFH <30 ml/dk altında gelişmektedir.

20 KBH, Anemi sonuçları Kardiyak fonksiyonlarda bozulma Mental değişiklikler Yorgunluk,letarji,anoreksi Hastaneye yatış ve kalış süresinde artış, Kardiyovasküler morbidite ve mortalite (MI ve inme) de artış

21 Olgu 1 Ferritin değeri: 95 mcg/l TSAT%: 12 MCV:77 fl MCH:22 BK:4500 Trombosit: TANI??

22 Demir Eksikliği ve KBH KBH hastalarında demir eksikliği sıktır. ESA lardan maksimum fayda sağlamak için demir depoları dolu olmalıdır. Demir eksikliği veya fonksiyonel kullanımındaki azalma EPO direncinin en önemli nedenidir. Diyaliz hastalarında demir kaybı GIS den ve diyalize bağlı kan kaybı sıktır. Yılda ortalama 1-2 gram demir kaybı olmaktadır.

23 Gerçek demir eksikliği Transferin satürasyonu (TSAT) (plazma demiri / toplam demir bağlama kapasitesi x 100) %20 Serum ferritin konsantrasyonu <200 ng/ml

24 Olgu 1 Ferritin değeri: 405 mcg/l TSAT%: 12 MCV:77 fl MCH:22 BK:4500 Trombosit: TANI??

25 Fonksiyonel demir eksikliği Yeterli demir deposu olmasına rağmen ESA ile stimulasyon olmasına rağmen demirin mobilize olamamasına bağlı bir durumdur. Transferrin satürasyonu %20 Ferritin düzeyi artmış ng/ml veya daha yüksektir.

26 Olgu 1 Ferritin değeri: 195 mcg/l TSAT%: 12 MCV:77 fl MCH:22 BK:4500 Trombosit: Tedavi??

27 Tedavi Tedavi öncesi demir depoları değerlendirilmeli ve böbrek dışı nedenler ekarte edilmelidir. Birçok hemodiyaliz merkezinde demir eksikliği olan hastalarda yükleme tedavisi olarak yapılmaktadır. ESA kullanan demir depoları dolu olan hastalarda ise idame tedavisi yapılmaktadır.

28 Demir yüklemesi Önceleri yapılan birçok çalışmada demir tedavisi için hedef serum ferritin 100 ng/ml, ve TSAT %20 olarak belirlenmiştir. Bununla birlikte randomize çalışmalarda serum ferritin değerinin 200 ng/ml nin üzerinde olduğu hastalarda ESA yanıtının daha iyi olduğu saptanmıştır.

30 Demir yüklemesi TSAT %20 ve serum ferritin <200 ng/ml,olduğu durumlarda demir eksikliği yükleme demir tedavisi ile düzeltilmelidir. ESA tedavisi öncesi, TSAT 30 percent and ferritin 500 ng/ml olan hemoglobin hedefin altında olan hastalarda enfeksiyon ekarte edilerek demir tedavisi önerilmektedir (2012 KDIGO). ESA tedavisinin etkin eritropoez sağlaması için ek demire ihtiyaç vardır.

31 Demir yüklemesi ESA tedavisi ile birlikte yaklaşık 1000mg demir hemoglobini 8 gr/dl den 11gr/dL ye taşımak için gereklidir (3). Hedef Hgb değerine ulaştıktan sonra yaklaşık mg demir her 3 ayda bir ESA tedavisi altındaki hastalarda eritropoez için gerekli görünmektedir.

32 Demir yüklemesi Yapılan çalışmalar yeterli depo demiri için verilen demir tedavisinin ESA olmaksızın hemoglobin düzeyini yükselttiğini veya ESA alanlarda doz ihtiyacını azalttığını göstermiştir. Hedef hemoglobin değeri 10-11,5 gr/dl ulaşmak ve bu aralıkta tutmak için birçok hasta ESA ve idame demir tedavisi almaktadır.

34 Ferritin değeri ng/ml ve TSAT< %25 olan 34 hasta çalışmaya alınmıştır.

35 Sonuç Demir ile ESA artışının birlikte tedavide verildiği grupta sadece ESA artışı yapılan gruba göre 6 hafta sonunda 1 gr daha fazla hemoglobin artışı tespit edilmiştir.

37 Demir yüklemesi Ferritin değeri >500 ng/ml, ve TSAT>%30 ve anemisi olan hastalarda rutin demir tedavisi önerilmemektedir. Bununla birlikte ferritin değeri>500 ng/ml olan hasta grubunda EPO artışı ile birlikte ek demir tedavisinin etkin hemoglobin artışına neden olduğu gösterilmiştir.

39 Demir tedavisi Demir birikiminin engellenmesi için serum ferritin >500 ng/dl ve/veya TSAT >%50 olan hastalarda demir tedavisinden kaçınılmalıdır. Demir tedavisi öncesi Hb, TSAT, ferritin, ve ESA dozları gözden geçirilmelidir.

40 Olgu 1 Ferritin değeri: 95 mcg/l TSAT%: 12 MCV:77 fl MCH:22 BK:4500 Trombosit: Tedavi İV/Oral???

41 Demir verilme yolu Hemodiyaliz hastalarında intravenöz demir tedavisi önerilmektedir.

42 Parenteral demir preparatları Demir dextran Sodium ferrik glukonat kompleksi Demir sükroz Ferumoxytol

43 Olgu 1 Ferritin değeri: 95 mcg/l TSAT%: 12 MCV:77 fl MCH:22 BK:4500 Trombosit: Hangi demir preparatı??

44 Demir preparatları Benzer etkinlik gösterirler Demir sükroz daha güvenlidir.

45 Yan etkiler Karın ağrısı, Gögüs ağrısı Bulantı, Nefes darlığı Flushing Kaşıntı,hipotansiyon Anafilaksi benzeri reaksiyonlar Sodyum ferrik glukonat veya demir sükroz için test dozu gerekmemektedir. Demir dekstran için test dozu önerilmektedir.

46 Veriliş şekli 50 cc SF içerisinde 25 mg demir dekstran 5 dakikada verilir (test dozu). Anaflaktoid reaksiyon için dikkatli olunmalıdır. Tolere ettiği görülürse mg a kadar demir aralıklı olarak yavaş intravenöz infüzyon olarak verilir. Premedikasyon gerekmemekle birlikte epinefrin, difenhidramin ve kortikosteroid benzeri ilaçlar hazır bulundurulmalıdır.

47 Etkinlik ve güvenlik Hemodiyaliz hastalarında, 100 mg Demir sükroz ile 5 hafta içerisinde 10 dozluk tedavi etkin ve güvenilir olarak bulunmuştur. Demir dekstran alerjisi olan HD hastalarında demir sukroz tedavisi güvenilir olarak bildirilmiştir. Park L, Uhthoff T, Tierney M, Nadler S. Effect of an intravenous iron dextran regimen on iron stores, hemoglobin, and erythropoietin requirements in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 31:835 Charytan C, Levin N, Al-Saloum M, et al. Efficacy and safety of iron sucrose for iron deficiency in patients with dialysisassociated anemia: North American clinical trial. Am J Kidney Dis 2001; 37:300.

48 Ferumoksitol Yeni bir parenteral demir molekülüdür. Hemodiyaliz hastalarında kullanımı FDA onaylıdır. Ferumoksitol 510 mg hızlı infüzyon bir defada verilebilmektedir. Bir hafta içerisinde 2 doz olarak kullanılabilmektedir. Etkin ve güvenilir olarak bildirilmiştir. Provenzano R, Schiller B, Rao M, et al. Ferumoxytol as an intravenous iron replacement therapy in hemodialysis

49 Anafikasi dışında parenteral demir yan etkileri Sepsis mortalitesinde artış Demir toksisitesi Erken dönem KBH hastalarında renal tübüler toksisite Zager RA, Johnson AC, Hanson SY. Parenteral iron therapy exacerbates experimental sepsis. Kidney Int 2004; 65:2108.

50 Olgu 1 Ferritin değeri: 95 mcg/l TSAT%: 12 MCV:77 fl MCH:22 BK:4500 Trombosit: Demir tedavi rejimi nasıl olmalıdır???

51 Aralıklı vs sürekli demir replasmanı? Aralıklı rejim: Demir eksikliği olan hastalarda mg intravenöz demir her diyaliz seansında 8 veya 20 kez verilmektedir. Sürekli rejim: Demir eksikliği gelişmeden düşük dozlarda sürekli parenteral demir replasmanı

52 Tedavi rejimi Sürekli demir tedavisi ile hemoglobin değerlerinin daha stabil tutulduğu ESA dozlarının daha düşük olduğu bildirilmektedir. ESA kullanan hastalarda haftalık düşük doz idame tedavisi önerilmektedir.

53 Olgu 2 52 yaşında hemodiyalize giren kadın hastanın, Hgb:10,1, Ferritin:350, TSAT: %32 saptanmaktadır. Anemi etyolojisi???

54 KBH ve Anemi Normositik, normokromik anemi Renal eritropoietin sentezinde azalma Eritrosit ömründe azalma Genellikle GFH <30 ml/dk altında gelişmektedir.

55 Olgu 2 52 yaşında hemodiyalize giren kadın hastanın, Hgb:10,1, Ferritin:350, TSAT: %32 saptanmaktadır. Tedavi???

56 Tedavi Seçenekleri Kan transfüzyonu, Androjenler Eritropoietin artırıcı ajanlar (ESA)

57 Böbrek ve Eritropoietin Eritropoietinin önemli bir kısmı erişkinde böbrekte sentezlenmektedir. Eritropoietinin az bir kısmı karaciğerde sentez edilmektedir. Eritropoietin eritroid progenitör hücrelerin gelişiminde ve farklılaşmasında rol oynamaktadır. Böbrek fonksiyon kaybı, eritropoietin sentezinde kayba yol açmaktadır.

58 Kan transfüzyonu Hemoglobin düzeyini yükseltmede başarılı bir yöntemdir. Hasta semptomlarını azaltır ve yaşam kalitesini yükseltir. Komplikasyonlar; Transfüzyona bağlı infeksiyon, İmmünolojik olarak hassasiyetin artması, Sıvı yüklenmesi, Demir yüklenmesi, Allerjik reaksiyonlar

59 Androjenler Endojen eritropoietin üretimini artırır. Eritroid öncüllerin EPO ne duyarlılığını artırır. Eritrositlerin ömrünü uzatmaktadır. İntramusküler enjeksiyon ile yapılabilir. Yan etki: Akne, kıllanma, Priapizm, Karaciğer fonksiyon testlerinde anomaliler, Hepatoselüler karsinom riskinde artış!!

60 Erythropoiezis-artırıcı ajanlar (ESA) İnsan eritropoetin (EPO) geni 1985 yılında klonlanmıştır. Epoetin alfa and beta 1980 lerin sonu ve 1990 ların basında klinik uygulama da kullanıma girmiştir. 6-8 saatlik yarı ömürleri vardır. Haftada 2-3 kez intravenöz veya subkütan olarak kullanılmaktadır.

61 Uzun etkili eritropoietin 2000 li yılların basından itibaren uzun yarı ömrü olan eritropoeitin (darbepoietin) üretilmiştir. 25 (i.v) veya 48 saat (subkütan) yarı ömrü vardır. Haftada bir uygulanmaktadır. Continuous erythropoiesis receptor activator (CERA) son olarak üretilmiştir. Yaklaşık 130 saatlik yarı ömrü bulunmaktadır.

62 Etkinlik ve sağladığı yararlar Çok sayıda çalışma ESA nın hemodiyaliz hastalarında hemoglobini yükselttiğini göstermiştir. Anemiye bağlı semptomların iyileşmesini sağlamaktadır. ESA kullanımı transfüzyon ihtiyacını azaltmaktadır. Transfüzyon ilişkili komplikasyonların (enfeksiyon, sıvı yüklenmesi, demir yüklenmesi, immünizasyon) gelişimini engellemektedir.

63 Etkinlik ve sağladığı yararlar Demir depolarından demir çıkışını sağlayarak demir birikiminin azalmasını sağlamaktadır. Ciddi anemisi olan diyaliz hastalarında morbidite ve mortalitede azalma sağlanmıştır. ABD de diyaliz hastaların %90 ni ESA kullanmaktadır. %80 nin Hgb değerleri 11 gr/dl nin üzerindedir.

64 Etkinlik ve sağladığı yararlar Sol ventrikül hipertrofisi diyaliz hastalarında KV morbidite ve mortalite için bir risk faktörüdür. Aneminin kısmen düzeltilmesi SVH de regresyona neden olmaktadır. Volkana N, Arab L. Evidence-based systematic literature review of hemoglobin/hematocrit and all-

65 Etkinlik ve sağladığı yararlar ESA ile anemi tedavisi yüksek kardiyak atım hacminin ve sistemik vasküler rezistansın düzelmesine neden olmaktadır. Egzersize bağlı kardiyak iskemide iyileşmeyi sağlar. Bununla birlikte kan basıncı kontrolü güçleşmektedir.

66 Etkinlik ve sağladığı yararlar Üremik semptomlarda düzelme, kortizol ve karbohidrat metabolizmasında iyileşme, erkeklerde seksüel disfonksiyonda iyileşme tespit edilmiştir. Yaşam kalitesi parametrelerinde özellikle uyku ve fiziksel aktivitede, kognitif fonksiyonlarda ve serebral kan akımında düzelme bildirilmiştir. Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H. Mortality and target haemoglobin concentrations in anaemic patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta-analysis. Lancet

67 Olgu 2 52 yaşında hemodiyalize giren kadın hastanın, Hgb:10,1, Ferritin:350, TSAT: %32 saptanmaktadır. Hedef Hemoglobin değeri??

68 Normal Hematokrit Çalışması kalp yetmezliği ve koroner hastalığı olan HD hastası çalışmaya dahil edilmiştir. 29 aylık takip çalışmasıdır.

69 Normal Hematokrit Çalışması 1998

70 Normal Hematokrit Çalışması 1998 Normal hematokrit grubunda yillik mortalite %7 daha fazla bulundu. 29 ay sonra çalışma durduruldu.

71 Hedef hemoglobin??? ESA ile diyaliz hastalarında etkinliğin yanısıra optimal hemoglobin değerleri araştırıldı.

72 Toplum çalışmaları Bu çalışmaların büyük çoğunluğu hemodiyaliz hastalarındaki retrospektif çalışmalardan oluşuyordu. Hgb değerleri gr/dl aralığında daha düşük değerlere göre daha iyi kardiyovasküler mortalite ve hospitalizasyon sonuçları doğuruyor. Bu çalışmalar genellikle ABD verilerine dayanmaktadır. Bu çalışmalar nedensellik konusunda sonuç

73 hastanın değerlendirildiği bir analiz

74 In conclusion EPO dozu ile mortalite arasında ilişki olabilir. Bu ilişki hematokrit düzeyine bağlıdır. Şiddetli anemisi olanlarda EPO tedavisi mortaliteyi azaltmaktadır. Yüksek hematokrit düzeylerinde EPO zararlı olabilir. Yüksek hematokrit düzeylerinde kanser tanısı veya EPO direnci olan hemodiyaliz hastalarında EPO tedavisinin zararlı etkisi daha fazla ortaya çıkmaktadır.

75 Randomize çalışmalar KBH grubunda yapılan CHOIR, CREATE ve TREAT çalışmaları, Hgb düzeyleri normal sınıra yaklaşan hastalarda, orta düzey anemisi olan hastalara göre yaşam kalitelerinde hafif düzelme olmasına rağmen daha fazla kardiyovasküler morbidite ve mortaliteye yol açtığını göstermiştir. Inrig JK, Barnhart HX, Reddan D, et al. Effect of hemoglobin target on progression of kidney disease: a secondary analysis of the CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency) trial. Am J Kidney Dis 2012; 60:390. Tonelli M, Winkelmayer WC, Jindal KK, et al. The cost-effectiveness of maintaining higher hemoglobin targets with erythropoietin in hemodialysis patients. Kidney Int 2003; 64:295. Roberts TL, Foley RN, Weinhandl ED, et al. Anaemia and mortality in haemodialysis patients: interaction of propensity score for predicted anaemia and actual haemoglobin levels. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:1652.

76 Yaşam kalitesi çalışmaları

77 Sistematik derlemeler ve meta analizler Yüksek hemoglobin düzeyleri ile inme ve vasküler tromboz riskinde artış olduğu saptanmıştır. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, et al. Meta-analysis: erythropoiesis-stimulating agents in patients with chronic kidney disease. Ann Intern Med 2010; 153:23.

78 31 çalışmanın ve hastanın dahil edildiği bir Meta-analiz Hemoglobin düzeylerinden bağımsız olarak yüksek ESA düzeyleri tüm ölümler ve kardiyovasküler olaylar için risk faktörüdür

79 KILAVUZLAR 2007 The National Kidney Foundation (NKF) Dialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI) kılavuzunda; KBH olan hastalarda hedef hemoglobin değeri g/dl önerilmektedir KDIGO kılavuzu hemoglobin değeri 10 g/dl nin altındaki hastalar için EPO önermektedir.

80 Olgu 2 52 yaşında hemodiyalize giren kadın hastanın, Hgb:11,6 gr/dl, Ferritin:350, TSAT: %32 saptanmaktadır. EPO tedavisi başlayalım mı??

81 KDIGO 2012 KDIGO 2012; Hgb >11,5g/dL nin üzerindeki hemodiyaliz hastaları için EPO önermemektedir. Riskler gözönüne alınarak, bireysel tedavi önerilmektedir. Hgb 13 g/dl olan hastalarda kesinlikle EPO önerilmemektedir. İnme öyküsü veya malignansisi olan KBH hastalarında ESA çok dikkatli kullanılmalıdır. ESA kullanan hemodiyaliz hastalarında hedef Hgb değeri 10-11,5 g/dl olarak hedeflenmelidir.

82

83 ERBP önerileri Erişkin hemodiyaliz hastalarında hemoglobin düzeyi 9-10 gr/dl nin aralığında başlanmalıdır. Hgb nin 9 gr/dl nin altına inmesine izin verilmemelidir. ESA tedavisi kişisel olarak verilmelidir. Bazı hastalarda 10 g/dl nin üzerinde de ESA yaşam kalitesini artırdığı için başlanabilir.

84 ERBP önerileri Erişkin hastalarda 11,5 gr/dl nin üzerinde idame tedavisi bireysel olarak değerlendirilmelidir. Hgb 13 gr/dl nin üzerinde ise ESA kesinlikle önerilmemektedir.

85 Olgu 2 52 yaşında hemodiyalize giren kadın hastanın, Hgb:10,1, Ferritin:350, TSAT: %32 saptanmaktadır. Hastanın meme Ca tanısı aldığı öğrenilmiştir. EPO tedavisi başlayalım mı??

86 Kontrendikasyonlar İnme öyküsü Malignansi öyküsü Aktif malignansi Hipertansiyon

87 Başlangıç Diğer anemi nedenleri (örn; demir eksikliği) öncelikle tedavi edilmelidir. ESA tedavisi alan hastalarda idame demir tedavisi verilmelidir. Hipertansiyon tedavisi verilmelidir.

88 Olgu 2 52 yaşında hemodiyalize giren kadın hastanın, Hgb:10,1, Ferritin:350, TSAT: %32 saptanmaktadır. ESA İV/subkutan???

89 Veriliş şekli K/DOQI kılavuzu, etkinlik açısından daha iyi olan subkutan tedavi şeklini önermektedir. IV. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update Am J Kidney Dis 2001; 37:S182. Subkutan kullanım doz açısından %30 avantaj sağlamaktadır. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2006; 47(Suppl 4):S KDIGO kılavuzu her iki uygulama yolunu önermektedir.

90 EPO doz ayarlaması Başlangıç EPO dozu (50/300 U/kg/hafta) bireysel farklılık göstermektedir. Yüksek hemoglobin düzeylerine bağlı kardiyovasküler risk artışı nedeni ile genellikle düşük doz (50 U/kgX3/hafta ) başlanarak titre edilerek artırılması önerilmektedir. Hedef Hgb değerine ulaşıldığında doz azaltılması veya kesilmesi önerilmektedir. Yakın Hgb takibi (en az aylık) önerilmektedir. (2012 KDIGO)

91 Yan etkiler Hipertansiyon Başağrısı İnfluenza benzeri etki Hedef Hgb değerlerinin üstünde (>11,5/13 gr/dl) kardiyovasküler yan etkiler Pure Red Cell Aplasia: Subkutan eritropoietin alfa ile anti-eritropoietin antikor ilişkili oluşabilir. Pisoni RL, Bragg-Gresham JL, Young EW, et al. Anemia management and outcomes from 12 countries in

92 Olgu 2 52 yaşında hemodiyalize giren kadın hastanın, Hgb:10,1, Ferritin:350, TSAT: %32 saptanmaktadır. Hasta 300 U/kg/hafta ESA tedavisi almaktadır. Neden hemoglobin yükselmiyor???

93 ESA direnci Diyabet, kardiyovasküler hastalıklar ve inflamasyon EPO dozunun artmasına neden olmaktadır. Avrupa iyi uygulama kılavuzu, haftalık > IU (>300 IU/kg) eritropoietin alfa veya beta veya 1,5 μg/kg of darbepoetin alfa (> 100 μg/hafta) ihtiyacı olmasını EPO direnci olarak tanımlamaktadır.

94 ESA direnci ve kılavuzlar K/DOQI: 450 U/kg/hafta intravenous EPO or 300 U/kg/hafta subkutan EPO. KDIGO bir ay sonunda uygun dozda EPO ve 2 kez %50 artışa rağmen Hgb değerinde artış olmaması şeklinde direnci tarif etmektedir.

95 Demir eksikliği Şiddetli hiperparatiroidizm Hematolojik bozukluklar Malignansiler Myelom, MDS Kronik inflamasyon RAS blokörleri Antieritropoietin antikorları Yetersiz diyaliz

96 EPO direnci olan hemodiyaliz hastalarında yüksek mortalite saptanmıştır.

97 TEŞEKKÜRLER