Otojen Kemikle Maksiller Sinüs Ogmentasyonu ve Dental İmplant Uygulaması: Olgu Raporu

Transkript

1 OLGU RAPORU (Case Report) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 29, Sayı: 4 (A), Sayfa: 11-15, 2005 Otojen Kemikle Maksiller Sinüs Ogmentasyonu ve Dental İmplant Uygulaması: Olgu Raporu Maxillary Sinus Floor Augmentation with Autogenous Bone Grafts and Dental Implants Placement *Dr. Murat Akkocaoğlu, *Dr. Alper Aktaş *Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı ÖZET Maksiller posterior bölgede diş kayıplarından sonra, alveoler kemikte atrofi ve maksiller sinüs kavitesinde genişleme görülür. Eğer böyle bir lokalizasyonda implant uygulamak gerekirse maksiller sinüs tabanının ogmentasyonu gereklidir. Sinüs tabanı ogmentasyonunda kullanılacak greft materyalleri allojen veya otojen olabilir. Otojen kemik kullanıldığında implant cerrahisi yapmak için gereken süre, allojen greft kullanımına göre oldukça azalır. Bu olgu raporunda mandibuler simfizis bölgesinden alınan intraoral otojen kemik greftiyle sinüs tabanı ogmentasyonu ve implant cerrahisi yapılan hastanın 2 yıllık takibi ve literatür bilgileri sunulmakadır. ABSTRACT After loss of teeth in the posterior maxilla, alveolar atrophy and expantion of maxillary sinus is seen. Planning of dental implantology for such a site needs sinus floor augmentation. The graft use for the augmentation of the sinus floor can be autogenic or allogenic origin. Needed time for the dental implantology after sinus floor elevation is shorter in autogenic grafts than allogenic ones. In this case report, sinus floor augmentation with autogenic graft which is harvested from mandibular simfisial site is reported with dental implant treatment in 2 year follow up period. ANAHTAR KELİMELER Kemik grefti, implant, Maksiller Sinüs tabanı ogmentasyonu KEYWORDS Bone grafting, Dental implants, Floor augmentation, Maxillary sinus

2 12 Gİrİş Maksiller posterior bölgede özellikle erken dönem diş kayıpları sonrasında maksiller sinüsün alveoler krete doğru sarkması nedeniyle ilgili bölgede dental implant tedavisi düşünülüyorsa tedavi seçeneği olarak ilk akla gelen sinüs tabanı ogmentasyonudur 1. Sinüs tabanı ogmentasyonu amacıyla kullanılabilecek greft materyalleri çok çeşitlilik gösterebilmekle beraber, otojen kemik greftlerinin uygulanmasında daha az rezorpsiyon görülmektedir.yapılan çalışmalar kullanılan otojen kemik greftlerinden embriyojenik olarak membranöz kaynaklı olanları enkondral kaynaklı olanlara göre daha az rezorbsiyon gösterdiklerini ve daha erken vaskülarize olduklarını belirtmektedir 2. İskelet sisteminin çoğu enkondral olarak kemikleşmektedir. Maksillofasiyal bölgede alveolar kemik, maksilla, mandibulanın gövdesi membranöz kemikleşme göstermektedir 3. Kansellöz kemik greftleri, kortikal kemik greftlerine göre çok daha çabuk vaskülerize olmalarına rağmen kortikal membranöz kemik greftleri kalın spongioz tabakaya sahip enkondral kemik greftlerinden çok daha çabuk vaskülarizasyon göstermektedirler 3. Bir diğer çalışmadaki hipoteze göre ise mandibula gibi ektomezenşimal kaynaklı kemik greftleri alıcı bölgedeki protokollojenlerdeki biyomekanik benzerlik nedeniyle maksillofasiyal bölgeye daha iyi uyum göstermektedirler 4. Özellikle büyük defektlerin kapatılmasında ve geniş sinüs lifting alanları için yeterli miktarda intraoral kemik greftinin temininin zorluğu nedeniyle allojen greftlerin tek başına ya da otojen kemik greftleriyle karıştırılarak kullanılması yoluna gidilmiştir 5. Sinüs tabanı ogmentasyonu ile birlikte implant uygulaması aynı seansta olabileceği gibi iki aşamalı cerrahi de tercih edilebilir 6-8. Sinüs lifting operasyonuyla birlikte dental implant yerleştirilmesi mevcut kemik yüksekliği 4-5 mm ve palatal-bukkal genişlik 6-7 mm civarında ise tavsiye edilmektedir 9. Bu durum implantın primer stabilizasyonuna, greft iyileşmesine ve osseointegrasyona olanak sağlamaktadır. Yeterli seviyede kemik miktarı bulunmayan durumlarda ise yüksek osteogenik kapasite amacıyla otojen kemik grefti uygulandığında yaklaşık 3-4 ay beklenilmesi önerilmektedir 7,10. Mandibuler simfizis bölgesinden alınan otojen kemik greftiyle maksiller sinüs ogmentasyonu ve dört ay sonra uygulanan implant ve 2 yıllık hasta takibi sunulmaktadır. Olgu Raporu Hacettepe Üniversitesi Periodontoloji Anabilim Dalı nda tedavi gören 30 yaşında bayan hasta, eksik olan sol üst premolar dişler bölgesine periodontal problemler nedeniyle sabit protetik restorasyon yaptıramadığından, ilgili bölgeye implant yapılması için kliniğimize müracaat etti. Hastanın herhangi bir sistemik rahatsızlığı, sigara alışkanlığı ve sürekli kullandığı bir ilaç yoktu. Yapılan klinik ve radyolojik muayene sonucunda ilgili bölgede maksiller sinüs sarkık olduğu için sinüs lifting operasyonu yapılmasına karar verildi (Resim 1-2). RESİM 1 Preoperatif görünüm RESİM 2 Preoperatif panoramik radyografik görünüm

3 13 Lokal anestezi altında asepsi ve antisepsi kurallarına uygun olarak ilgili bölgede mukoperiosteal flep kaldırıldı. Maksiller sinüs ön duvarında rond frezle, sinüs membranını perfore etmeden yaklaşık 15 mm2 kemik pencere kaldırıldı. Sinüs membranı sinüs tabanından dikkatlice ayrılarak uzaklaştırıldı. Kaldırılan kemik pencere sinüs membranına yapışık olarak mediale yönlendirildi. Sinüs membranı ile sinüs tabanı arasına mandibuler simfizis bölgesinden alınan otojen kemik grefti yerleştirildi (Resim 3a,3b-4). Otojen kemik grefti sıkıştırıldıktan sonra membran kullanılmaksızın sağlam periosta sahip flep primer olarak kapatıldı. Hastaya operasyon sonrasında gerekli antibakteriyel, analjezik ve ağız gargarası verildi. RESİM 4 Postoperatif panoramik radyografik görünüm Başarılı sinüs lifting operasyonundan sonra, otojen greft kullanıldığı için 4 ay gibi kısa bir süre sonra iki adet kemik içi silindirik implant (ITI Straumann) yerleştirildi. İmplant cerrahisinden 2 ay sonrada implant üzeri protetik restorasyon yapıldı (Resim 5-6) Hasta iki yıldır düzenli olarak kontrol edilmektedir. RESİM 3a Greftin alındığı mandibuler simfizis bölgesi RESİM 5 Sinüs lift operasyonundan 4 ay sonra dental implant uygulanması RESİM 3b RESİM 6 Alınan greft materyali İmplant üzeri protetetik rehabilitasyon uygulanması.

4 14 TARTIŞMA Otojen kemik greftine alternatif olarak kullanılabilecek allojenik kemik greftleri, biyouyumluluk, osteokondüktif ve osteoindüktif kapasitelerinin yetersiz kalabilmesi, greftlenen bölgede yeterli mekanik dirence sahip olamamaları ve özellikle maliyetlerinin fazla oluşu nedeniyle çoğu zaman ikinci seçenek olarak düşünülmüştür 11. Greftteki rezorpsiyon miktarını minimumda tutmak, implant cerrahisine erken dönemde başlayabilmek amacıyla mandibular simfizis bölgesinden alınacak otojen kemik greftinin vakamızda da olduğu gibi sinüs tabanı ogmentasyonunda başarılı olacağı kanaatindeyiz. İlk defa sinüs tabanının otojen kemikle ogmente edilmesini yayımlayan Boyne ve James olmuştur 7. Sinüs lifting operasyonu amacıyla intraoral bölgeden ya da iliak kemik gibi ekstraoral bölgeden otojen kemik greftleri kullanılmıştır 3,12. İliak krest, tibia ya da kostadan alınan greftlerle alveoler kret ogmentasyonu yapılması, greftlerin çok fazla rezorpsiyon göstermesi nedeniyle çok kullanılan bir yöntem değildir 11. İliak krestten greft alınması ve bu kemiğin onlay greft olarak kullanılmasıyla aynı anda dental implant yerleştirilmesi uzun zaman popüler olmuştur. Ne var ki bu metodla tedavi sonrası yaklaşık %30 hastada greftin ilk iyileşme döneminde açılması ve bir kısmının kaybı söz konusu olmuştur 13. Adell ve ark 14 bu tedavi seçeneği sonrası implant kaybı oranını %26 olarak saptamışlardır. Daha sonraki çalışmalarda sinüs tabanında kemik oluşturabilmekle ilgili çalışmalara ağırlık verilmiştir. Boyne ve James 7 sinüs membranının sadece elevasyonuyla dahi yeni kemik oluşumunun gerçekleştirilebildiğini belirtmişlerdir. Branemark ve ark 15 sinüs altında osseointegre olan implantları sinüs içerisinde sonlandırılabileceğini belirtmişler ancak 5 ve 10 yıllık takip raporlarında bu implantlarda başarısızlık oranının %70 gibi yüksek bir rakam olduğunu ortaya koymuşlardır. Küçük ve sınırlı defektlerin giderilmesinde ve küçük bir alanda sinüs lifting planlandığında yeterli miktarda kemik elde edilebilmesi, görüş açısının iyi olması ve ekstraoral olarak defekt oluşturmaması gibi avantajları nedeniyle mandibuler simfizis greft alınacak bölge olarak kullanılabilmektedir 1,8. KAYNAKLAR 1. Jensen J, Sindet-Pedersen S. Autogenous mandibular bone grafts and osseointegrated implants for reconstruction of the severely atrophied maxilla: a preliminary report.j Oral Maxillofac Surg 1991: 49: Zins JE, Whitaker LA: Membraneous vs endochondral bone autografts: implications for craniofacial reconstruction, Plast Reconstruct Surg 1983;72: Kusiak JF, Zins JE, Whitaker LA: The early ravascularization of membranous bone, Plast Reconstr Surg 1985;76: Koole R, Bosker H, Noorman van der Dussen F: Secondary autogenous bone grafting in cleft patients comparing mandibular (ectomesenchymal) and iliak crest (mesenchymal) grafts, J Cranio Max Fac Surg 1989;17: Moy PK, Lundgren S, Holmes RE. Maxillary sinus augmentation: histomorphometric analysis of graft materials for maxillary sinus augmentation. J Oral Maxillofac Surg. 1993;51: Lundgren S, Nystrom E, Nilson H, Gunne J, Lindhagen O. Bone grafting to the maxillary sinuses, nasal floor and anterior maxilla in the atrophic edentulous maxilla. A two stage technique. Int J Oral Maxillofac Surg. 1997;26: Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus flor with autogeneous marrow and bone. Oral Surgery 1980; 38: Hirsch JM, Ericsson I. Maxillary sinus augmentation using mandibular bone grafts and simultaneous installation of implants. Clin Oral Impl Res. 1991;2: Misch CE. Maxillary sinus augmentation for endosteal implants: Organized alternative treatment plans. International Journal of Oral Implantology 1987;4:49-58.

5 Tatum H Jr. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dental Clinics of North America. 1986;30: Breine U, Branemark PI. Reconstruction of alveolar jaw bone. An experimental and clinical study of immediate and preformed autologous bone grafts in combination with osseointegrated implants. Scandinavian Journal of Plastic Reconstructive Surgery. 1980;14: Pejrone G, Lorenzetti M, Mozzati G, Valente G, Schirano M. Sinus flor augmentation with autogeneous iliac bone block grafts: A histological and histomorphometrical report on the two step surgical technique. Int J Oral Maxillofac Surg. 2002;31: Kahnberg KE, Nyström E, Bartholdsson L. Combined use of bone grafts and Branemark fixtures in the treatment of severely resorbed maxillae. Int J Oral Max Implants. 1989; 4: Adell R, Lekholm U, Gröndahl K, Branemark PI, Lindström J, Jacobsson M. Reconstruction of severely resorbed edentulous maxilla using fixtures in immediate autogenous bone grafts. Int J Oral Max Implant. 1990; 3: Branemark PI, Adell R, Albrektsson T, lekholm U, Lindström J, Rockler B. An experimental and clinical study of osseointegrated implants penetrating the nasal cavity and maxillary sinus. J Oral Max Surg. 1984; 42: İLETİŞİM ADRESİ Dr. Murat AKKOCAOĞLU Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı Sıhhiye/ANKARA Tel: makkocao@hacettepe.edu.tr