pecya Cerrahi Tedavi Uygulanan 63 Lomber Dar Kanal Olgusunun Retrospektif De ğerlendirilmesi

Transkript

1 Cerrahi Tedavi Uygulanan 63 Lomber Dar Kanal Olgusunun Utku ADİLAY *, Bekir TUĞCU *, Ömür GÜNALDI *, Ali Kemal GÜLER *, Murat GÜNAL *, Metehan ESEOĞLU * ÖZET Amaç: Bu çal ışmada, ileri yaştaki hastalarda en sık gözlenen spinal patoloji olan lombe ı- spinal stenozlu olgularım ızda, total laminektomi sonras ı sonuçlarım ız ı tartışmak amaçlanm ıştır. Yöntem: Lomber spinal stenoz nedeniyle opere edilen 63 hasta ya ş, cinsiyet, semptom, klinik bulgu, tedavi ve sonuçlar ı açıs ından retrospektif olarak literatür eşliğinde değerlendirildi. Görüntüleme yöntemi olarak direkt radyografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans kullan ıldı. Operasyonda tüm dar seviyelere laminektomi uyguland ı. Postoperatif dönemde ağ - ı ı değerlendirmesi Oswestry ağrı skoru ile yap ıldı. Bulgular: Hastaların 45'i kadın, 18'i erkekti. Görülme ya ş ortalaması 57,8'di (30-76 arası). En s ık görüldüğü seviye ise, L3-4 (% 57.14) olarak tespit edildi. Tüm vakalarda klodikosyo semptomlar ı mevcut olup, en s ık rastlanan bulgu motor zaafiyetti. Operasyonda tüm dar seviyelere laminektomi uyguland ı. 56 olguda ek foraminotomi ve 12 olguda da diskektomi yap ı l- dı. Oswestry ağrı skoru değerlendirilen olgularda post operatif ortalama sonuç 12.2 (% 2-20) olarak tespit edildi. Sonuç: Hem k ısa, hem de uzun dönem takiplerde a ğrı şikâyetinin preoperatıf döneme k ıyasla belirgin azaldığı izlendi. Anahtar kelimeler: Lomber, spinal, stenoz Düşünen Adam; 2005, 18(4) ABSTRACT Retrospective Evaluation of the 63 Surgically Treated Patients with Lumbar Spinal Stenosis Objective:!n this study, it was aimed to discuss the results of total laminectomy in patients with lumba ı- spinal stenosis which is the most frequent spinal pathology in elderly population. Methods: In this study, 63 surgically treated patients with lumbar spinal stenosis were evaluated retrospectively. Patients' demographic features, treatment options and outcomes were discussed. We performed lumbosacral graphy, computerized tomography and magnetic resonance in all patients. Extended laminectomy was pe ıformed in all stenotic levels. Oswestry pain scale was used for evaluating pain in the postoperative period. Results: The patients consisted of 45 females and 18 males, ranging in age from 30 to 76 years with a mean age of 57.8 years. L3-4 level was the most frequently affected level (57.14 %). All patients have suffered from claudicasio and the most frequently observed sign was motor weakness. Extended laminectomy was performed in all stenotic levels. Foraminotomy was also peıformed in 56 patients and discectomy was performed in 12 patients. Oswestry pain scale was 12.2 (2-20 %) at the postoperative period. Conclusion: We observed that pain in the early and late periods after operation was significantly lowe ı- than the preoperative period. Key words: Lumbar, spinal, stenosis * Bak ırköy Prof. Dr. Mahzar Osman Ruh Sa ğlığı ve Sinir Hastal ıkları Eğitim ve Ara ştırma Hastanesi II. Nöro şirürji Klini ği, Dr. 205

2 GİRİŞ Spinal kanal, sinir kökü kanal ı ve intervertebral foramenin, kritik bir de ğerin alt ında daralmas ı olarak tan ımlanabilecek dar kanal (spinal stenoz); nöral veya vasküler yap ıların kompresyonu sonucu geli şen iskemiye bağl ı olarak, kladikasyo ve bacak ağrıs ı gibi klinik bulgular ile klinikte s ıkça kar şımıza ç ıkar ( 1 ). Bu çal ışmada, lomber spinal dar kanal nedeniyle dekompressif laminektomi uygulanan 63 olgu, klinik, radyolojik, cerrahi tedavi ve cerrahi tedavinin sonuçları aç ıs ından literatür e şliğinde değerlendirildi. YÖNTEM y ılları aras ında, dejeneratif lomber spinal dar kanal nedeniyle dekompressif cerrahi uygulanan 63 olgu, retrospektif olarak de ğerlendirildi. Bel ve/veya bacak a ğrı s ı, ayakta durmakla veya yürümekle artan uyu şukluk ve intermitant kladikasyo yak ınmalar ı olan hastalarda, manyetik rezonans ve bilgisayarl ı tomografi tetkikleri ile anterior posterior yönelimde, spinal kanal çap ı 10 mm alt ında olan hastalarda spinal dar kanal tan ıs ı konuldu. Yine olgular ın tümünde iki yönlü lumbosakral vertebra grafileri ile hiperekstansiyon-hiperfleksiyon grafileri çekilerek, instabilite tespit edilen olgular çal ışma d ı- şında b ırak ıldı. Olguların operasyon öncesi ve sonras ı klinik değerlendirmesinde, ağrı şiddeti, günlük i şlerini yapabilme kapasitesi, ağır kaldırma, yürüme, oturma, ayakta durma, uyuma, cinsel ya şam, sosyal ya şam ve yolculuk olmak üzere 10 bölüme ait sorular ın olu şturduğu Oswestry ağrı skalas ı kullan ıldı. Sonuçlar, mükemmel-iyi (0-40 puan) veya kötü-çok kötü ( puan) olarak değerlendirildi. BULGULAR Hastalar ın 45'i kad ın, 18'i erkek olup, ortalama takip süresi 3,2 y ıldı. Ortalama ya ş 57,8 (30-76 aras ı) olarak bulundu (Tablo 1). Hastaneye ba ş- vuru s ıras ında bel ve/veya bacak a ğrıs ı, yürüme güçlüğü ve idrar yakinmalari ön planda olan hastalar ın yap ılan nörolojik muayeneleri sonras ında olgular ın tümünde nörojenik kladikasyo, 49 (% 81.6)'unda motor güçsüzlük, 29 (% 48.3)'unda duyu deği şikliği, 26 (% 41.2)'s ında refleks değişikliği, 2 (3.17)'sinde sfinkter disfonksiyonu tespit edildi (Tablo 2). Olgular ın operasyon öncesi Oswestry ağrı skoru ortalama 43.6 (29-52) olarak tespit edildi. Dejeneratif lomber dar kanal nedeniyle opere edilen 63 olguda toplam 84 seviyeye operasyon uyguland ı. K ırk sekiz (% 57.14) olgu ile en s ık darlık saptanan seviye L3_4 mesafesi olup, 27 (% 32.14) olguda L4_5 mesafesinde, 7 (% 8.3) olguda L2.3 mesafesinde, 1 (% 1.19) olguda L1_2 ve 1 (% 1.19) olguda L5-S1 mesafesinde darl ık tespit edildi (Tablo 3). 40 (% 63.5) olguda tek seviye, 16 (% 25.4) olguda iki seviye ve 4 (% 6.3) olguda üç seviyeye dekompressif laminektomi uyguland ı. Oswestry ağrı skoru değerlendirilen olgularda, post opera- Tablo 1. Hastalar ın ya ş dağıl ım ı. Yaş Olgu Say ıs ı (%) 30 ya ş altı 0 (%0) (% 7) (% 15) (% 36) (% 31) (% 11) Tablo 2. Operasyon öncesi bulgular. Bulgu Olgu Say ısı (%) Klodikasyo 63 (% 100) Motor güçsüzlük 49 (% 82) Refleks de ğişiklikleri 32 (%51) Duyu kayb ı 29 (% 48) Laseque bulgusu 15 (% 24) İmpotans 2 (% 3) Sfinkter kusuru (%2) Kas atrofisi (% 2) 206

3 Tablo 3. Spinal darl ık tespit edilerek opere edilen mesafeler. Dar olan segment Hasta say ıs ı (%) LI -2 (%2) L2-3 7 (% 11) L (% 82) L (% 46) L5-S1 (% 2) tif 1. gündeki sonuç 12.2 (2-20) olarak tespit edildi. Tüm olgular post operatif birinci gün hafif ortez ile mobilize edilerek, ortalama 3. günde (2-4 günler aras ı) taburcu edildi. Taburculuk sonras ı 1. aydaki poliklinik kontrollerinde direkt grafiler ve gerekli görülen olgularda lomber BT ve lomber MRI ile instabilite aç ıs ından kontrol incelemeleri yap ıldı. Ortalama 28 (3-72) ayl ık izlem sonras ında 4 olguda radyolojik olarak instabilite saptand ı, ancak olgular ın tümünde de klinik semptomlar bulunmad ığından yeniden operasyon dü şünülmedi. TARTIŞMA Lomber spinal dar kanal, ya şlı populasyonda en s ık kar şılaşılan spinal hastal ıktır (2-4). İlk kez, 1947 y ıl ında Sarpyener ( 1) tarafından tan ımlanmışt ır. Etyolojik olarak do ğumsal, geli şimsel ve edinsel olarak üç gruba ayr ılabilen lomber spinal dar kanal; kemik hipertrofisi, ligament hipertrofisi, disk protrüzyonu veya bunlar ın kombinasyonu ile olu şabilir (2). Dejeneratif bir süreç sonras ı özellikle ileri ya şlarda görülen lomber dar kanal ın, s ınıfland ırılmas ından tedavisine kadar pek çok görü ş ayr ılığı vard ır ( 1). Spinal dar kanal, santral ve lateral stenoz olmak üzere 2 gruba ayr ılır. Bu gruplar da kendi aras ında primer, sekonder ve kombine spinal stenoz olmak üzere 3 alt gruba ayr ıl ır. Primer spinal stenoz genellikle konjenital vertebral malformasyonlara veya postpartum geli şimsel iskelet deformitelerine ba ğlı ortaya ç ıkar ( 1 ). Verbiest, konjenital dar kanall ı olgular ın pediküllerinin k ısa ve fasetlerinin içe dönük oldu ğunu bildirmi ştir (5 ). Ayr ıca, bu hastalarda spinal kanal sagittal çap ı- n ın 10 mm alt ında olduğunu, geli şimsel dar kanal ı olan olgular ın ise, spinal kanal çap ın ın normal olmas ına rağmen, laminaların kal ın, fasetlerin ve lig. flavumun hipertrofik, posterior longitudinal ligaman ın ossifiye olmas ı gibi nedenlerden dolay ı, kanal çap ının daraldığını göstermi ş- tir (5 ). Konjenital spinal dar kanal en s ık, akondroplazi gibi iskelet hastal ıklar ında görülürken, akkiz spinal dar kanal, ligaman hipertrofisi, lomber disk dejenerasyonu ve artiküler spondilolizis nedeniyle ortaya ç ıkar (4,6,7). Edinsel dar kanal ın en s ık nedeni ise dejeneratif spondilozisdir. Bu nedenledir ki ilerleyen ya ş ile birlikte s ıklığı artış gösterir. Lomber spinal dar kanal ı olan hastalarda, yürüme ve ayakta durma ile artan a ğrı, uyu şma, kar ıncalanma ve güçsüzlük gibi semptomlarla seyreden "Nörojenik Klodikosyo Sendromu" ortaya ç ıkar. Şikayetler istirahatle azal ır ( 8). Çal ış - mam ızda hastalar ın tümünde nörojenik klodikasyo bulgular ı vard ı. Nörojenik klodikasyo bulgular ı içinde ağrı yak ınmas ı ön planda olup, hastalar ın tümünde mevcuttu. Duyu bozuklu ğu ise, 63 hastan ın 29' (% 46)'unda ba şvuru nedenleri aras ında yer al ıyordu. En s ık görülen muayene bulgusu motor güçsüzlüktü. Spinal dar kanal ay ırıc ı tan ısında, vasküler yetmezlik ve periferik nöropati mutlaka ekarte edilmeli ve dikkatle incelenmelidir (4). Lomber spinal dar kanal tan ıs ında görüntüleme yöntemi olarak, direkt radyografi, bilgisayarl ı tomografi (BT), myelografi ve manyetik rezonans (MR) s ık kullan ılır. Kemik yap ılar ve kalsifikasyonlardan kaynaklanan darl ığın gösterilmesinde BT en iyi görüntüleme yöntemidir. Yumu şak dokular ın, sinir dokusunun ve postoperatif skar dokusuna bağl ı darl ığın gösterilmesinde ise MR daha duyarl ıdır (9). Baz ı serilerde ( 1 ) darl ık en s ık L4.5 mesafesinde 207

4 bildirilirken, serimizde L3_4 mesafesinde daha s ık rastlanm ıştır. Lomber spinal dar kanal tedavisinde konservatif ve cerrahi yöntemler uygulanabilir. Öncelikli olarak hangi tedavinin uygulanaca ğı tart ışmal ı olmas ına rağmen, hastal ığın doğal seyri için yap ılan az say ıda çal ışmada olguların % 15'inde progresyon gözlenmi ştir. Mutlak cerrahi endikasyonun olmad ığı durumlarda öncelikli olarak konservatif tedavinin denenmesi ve ba şarıs ız olduğu olgularda cerrahi tedavinin uygulanmas ı daha çok tercih edilmesi gereken yöntemdir. Ancak, bu konuda yap ılan çal ışmalar yetersiz kalmaktad ır 00-14). Konservatif tedavide, istirahat, analjezik, myorelaksan ve fizik tedavi uygulan ır. Progresif nörolojik defisit ve sfinkter bozukluğu ise, spinal kanal darl ığında mutlak cerrahi endikasyonlar ı oluşturmaktad ır. Cerrahi tedavide en s ık uygulanan yöntem, sinir kökü dekompresyonu ile birlikte laminektomidir (2,4,6,10,13,14) Cerrahi tedavide di ğer seçenekler ise, tek veya iki tarafl ı laminotomi, koronal hemilaminektomi ve laminoplastidir (1517). Lomber spinal dar kanal, genellikle çok seviye bozukluğu olduğu için, preop görüntülemede darlık saptanan tüm seviyeler dekomprese edilmelidir. Başarıs ız spinal dar kanal cerrahisinin en s ık nedeninin, yetersiz dekompresyondan kaynaklandığı unutulmamal ıd ır (4,15). Yeterli dekompresyon ile ağrı yakınmalar ı tama yak ın düzelmektedir. Dekompresif cerrahi tedavi sonras ı hastalarda fonksiyonel yarar sa ğlanma oran ı % civarındad ır. Altm ış hastal ık bir sende, preoperatif ortalama Oswestry ağrı skoru 41.1'ken, postoperatif 1. gün ortalama skorun 11.3 oldu ğu bildirilmiştir ( 1 ). Serimizde ise, preoperatif ortalama Oswestry ağrı skoru 43.6'ken, postoperatif ortalama ağrı skoru 12.2 tespit edildi. Cerrahi tedavide en s ık gözlenebilen komplikasyonlar; instabilite, dura y ırtılmas ı, araknoidit, sinir yaralanması ve epidural fibrozistir ( ı 5, ı 8). Çalişmamızda 63 hastan ın 56's ına laminektomi ile birlikte foraminotomi, 12'sine ise, diskektomi ilave edilmi ştir. Yirmi sekiz ayl ık ortalama izlem sonucunda 4 hastada instabilite izlendi, ancak semptomatik olmad ığından opere edilmedi. SONUÇ Klinik tablo ile uyumlu lomber spinal stenoz tespit edilen hastalarda, uygun zamanda yap ılan yeterli cerrahi dekompresyon, hastalarda belirgin düzeyde ağrı sağalt ım ı sağlamaktad ır. KAYNAKLAR 1. Yücesoy K, Özdemir N, Özer E, Ç ıtak G: Evaluation of 60 cases of surgically treated lumbar spinal stenosis. Norobil D 20:2, Garfin SR, Herkowitz HN, Mirkovic S: Spinal stenosis. AAOS Instructional Course Lectures, 49: , McCulloch JA, Young PH; Microsurgery for lumbal spinal canal stenosis. McCulloch JA,Young PH (eds), Essentiais of spinal microsurgery, Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, , Papas CTE, Sonntag VKH: Degenerative disorders of the spine: lumbar stenosis. Menezes AH, Sonntag VKH, Benzel EC, Cahill DW, Mc Cormick P, Papadopoulos SM (eds), Principles of Spinal Surgery, Volume 1, New York, McGraw-Hill, , Verbiest H: A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal, 1954, Clin Orthop 384:3-9, Epstein NE, Epstein JE: Lumbar decompression for spinal stenosis Surgical indications and techniques with and without fusion. Frymoyer JW, Ducker TB, Hadler NM, Kostuik JP, Weinstein JN, Whitecloud TS (eds), The Adult Spine: Principles and Practice, Volume 2, Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, , Postacchini F: Management of lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg 78: , Arbit E, Pannullo S: Lumbar stenosis: A clinical review. Cl ın Orthop 384: , Saint-Louis LA: Lumbar spinal stenosis assesment with computed tomography, magnetic resonance imaging, and myelography. Cl ın Orthop 384: , Airaksinen 0, Hemo A, Turunen V, Saari T, Suomlainen 0: Surgical outcome of 438 patients treated surgically for lumbar spinal stenosis. Spine 22: , Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, Magnaes B, Abdelnoor M, Lilleas F: Lumbar spinal stenosis: Conservative and surgical management? A prospective 10-year study. Spine 11: , Atlas SJ, Keller RB, Robson D, Deyo RA, Singer DE: 208

5 Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis. Four-year outcomes from the maine lumbar spine study. Spine 25: , Iguchi T, Kurihara A, Nakayama J, Sato K, Kurosaka M, Yamasaki K: Minimum 10-year outcome of decompressive laminectomy for degenerative lumbar spinal stenosis. Spine 25: , Jolles BM, Porchet F, Theumann N: Surgical treatment of lumbar spinal stenosis. Five-year follow-up. J Bone Joint Surg 83: , Epstein NE: Lumbar spinal stenosis. Özer FA (eds), Lomber disk hastal ığı, İstanbul, Logos Yayıncılık, , Yücesoy K, Crawford NR: Increase in spinal canal area after inverse laminoplasty: an anatomical study. Spine, 25: , Yücesoy K, Özer E: Inverse laminoplasty for the treatment of lumbar spinal stenosis. Spine 27: , Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O'Brien JP: The oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 66: ,