Karotis Hastalığında Görüntüleme. Dr. Nilüfer Yeşilot

Transkript

1 Karotis Hastalığında Görüntüleme Dr. Nilüfer Yeşilot

2 Bilinen veya kuşkulanılan karotis stenozu olan asemptomatik hastalarda DUS Bilinen veya kuşkulanılan karotis stenozu olan asemptomatik hastalarda DUS ilk yöntem (Klas I-Düzey C) Asemptomatik hastalarda karotis üfürümü varsa DUS makul (KlasII a-düzey C) >%50stenozu olanlarda yıllık DUS kontrolü, girişim için adaylık durumu değiştiyse veya uzun süre stabilse daha uzun aralıklarala yapılır (KlasIIa-Düzey C)

3 DUS taraması şu durumlarda makuldur (Klas IIa-Düzey C) Asemptomatik olup semptomatik PAH, KAH veya aterosklerotik aort anevrizması olanlar HT, HL, sigara, 1.derece akrabasında <60y ateroskleroz aile öyküsü RF lerinden 2 veya daha fazlası olan asemptomatik kişiler

4 DUS önerilmeyenler (Klas III, düzey C) Aterosklerotik RF olmayan asemptomatik kişilerin rutin taranması Fokal serbral iskemiyle ilişkisi olmayan nörolojik veya pskiyatrik hastalıkları olanların rutin değerlendirilmesinde Aterosklerotik karotis hastalığı için RF olmayan ve ilk vasküler değerlendrimede patoloji bulunmayanlarda

5 Ekstrakranyal Karotis Hastalığı Olanlarda Tanısal Değerlendirme (Klas I, Düzey C) Muhtemel iskemik geçici retinal veya hemisferik nörolojik semptomları olanların ilk değerlendirmesinde noninvazif görüntüleme önerilir İCA sulama alanına uyan fokal nörolojik semptom gelişen hastalarda karotis stenozu saptamak için DUS önerilir İCA sulama alanına uyan akut fokal iskemik nörolojik semptom gelişen ve DUS ile kesin tanı konamayan hastalarda MRA veya BTA yapılmalıdır Ciddi stenoz saptanmayan hastalarda TTE yapılmalıdır

6 Revaskülarizasyon adaylarında (Klas IIa düzey C) DUS tanısal olmadıysa MRA veya BTA faydalı olabilir Ekstrakranyal iskemi kaynağı bulunamadığında intrakranyal vasküler hastalığı aramak için BTA, MRA veya elektif serebral anjiyografi faydalı olabilir veya stenozun derecesini saptamak ve DUS ile yeterli değerlendirilemeyen intratorasik veya intrakranyal vasküler lezyonları belirlemek için Noninvazif görüntüleme yeterli değilse anjiyografi faydalı olabilir BY veya yaygın vasküler kalsifikasyonu olanlarda kontrastsız MRA makuldur Klostrofobi, pacemaker vb. nedeniyle MRA yapılamayanlarda BTA makuldur

7 Ekstrakranyal karosi hastalığı Semptom ve bulguları olanlarda tanı (Klas IIb düzey C) Nonspesifik nörolojik semptomları olanlarda iskemi makul bir neden olarak düşünülüyorsa DUS yapılması düşünülebilir DUS da karotis oklüzyonu düşünülüyorsa arteryel lümenin karotis revaskülarizasyonu açısından yeterliliğini değerlendirmek için MRA, BTA veya anjiyo yapılması düşünülebilir BY olanlarda tek bir vasküler alanın kesin değerlendirilmesi için radyografik kontrast madde miktarını sınırlamak amacıyla anjiyografi makul olabilir

8

9 DUS

10 DUS Stenoz ICA PSV (cm/s) Plak Normal <125 yok <%50 <125 <%50 çap 50-69% %50 çap 70- NO >230 %50 çap NO veya yok ileri, lümen var Tıkalı yok ileri, lümen yok

11

12

13 BTA Özellikle tortüyoz seyirli, yüksek bifurkasyonlu karotis görüntülemesinde değerli Radyasyon, kontrasta bağlı nefrotoksisite, allerji, metal implant artefaktları BT ile total plak alanı ve stenoz oranını hesaplamada iyi

14 BTA

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27 BTA Plak densitesi ölçümleri Yumuşak plak:20-60 HU Fibröz plak: HU Kalsifik plak: >150 HU

28 MRA GFR < 30ml/dk ise kontrastsız yapılmalı 3D TOF akım saturasyonu, görüntüleme hacminde spin hareketliliği, sinyal kaybı gibi kısıtlamalar Kontrastlı MRA kandan gelen sinyali arttırarak bu kısıtlamaları giderir ve çok yavaş akımı saptayabilir

29 MRA

30 SG

31 SG

32

33

34

35 SG

36 Multikontrast karotis MR görüntüleme Plak yükü Damar duvar kalınlığı, alanı, hacmi Normalleştirilmiş indeksler (örn. Normalleştirilmiş duvar indeksi-nwi) Siyah-kan karotis MR görüntüleriyle lümenin ve dış duvar sınırlarının segmentasyonu

37 Plak yükü Ölçümler: Ateroskerotik plak boyutu ölçümü 2-D damar duvar kesit kalınlığı Alan 3-D hacim Damar duvarının iç ve dış sınırlarının belirlenmesi Siyah-kan karotis MRG damar duvarını net gösterir ve otomatik segmentasyonu sağlar

38 Segmentasyon yöntemleri 2-D Sınırları kesit görüntülerde belirler 3-D Yüzeyi doğrudan kısımlara ayırır Lümen ve dış duvar sınırları saptandıktan sonra pek çok morfolojik ölçüm yapılabilir MR protokolü: T1, 2-D, 3-D, siyah-kan, yağ baskılama, plan çözünürlüğü < 1mm, kesit kalınlığı 2mm

39 Markov-şekil modeli (2-D)

40 Graph-cuts gobal optimization (From Ukwatta E, Yuan J, Rajchl M, et al. 3-D carotid multi-region MRI segmentation by globally optimal evolution of coupled surfaces. IEEE Trans Med Imaging 2013;32(4):770 85;

41 Damar duvar kalınlığı ölçümü

42 Damar duvar alan ve hacmi Normalize duvar indeksi (NWI) (toplumda karotis arter boyutu faklıdır) NWI: damar duvar alanı/ duvar+lümen alanı N:0.4 ileri stenozda 1.0 Bu ölçümler histolojik ölçümlerle iyi örtüşür Tedavi/izlem çalışmalarında kullanılabilir

43 Nekrotik/lipid kor İntraplak hemoraji Kalsifikasyon Gevşek matriks Fibröz kep Plak bileşenleri MR protokolü: (T1, T2, kontrastlı T1, TOF)2-D, 3-D, siyah-kan, parlak kan yağ baskılama, plan çözünürlüğü < 1mm, kesit kalınlığı 2mm İnce fibröz kep ve büyük nekrotik kor yapısal zayıflığa Lümene çıkan kalsifik nodül frajil trombüse neden olabilir

44 Yüksek rezolüsyonlu MRA ve multikontrast 3-T MR ile karotis plak görüntülemesi

45 Multikonrast karotis MRG

46 Plak aktivitesi İnflamasyon, anjiyogenez plak aktivitesi Makrofaj birikimi plak instabilitesi Plak vaskülaritesi semptomatik KA DCE-MR ile plak inflamasyonu ve anjiyogenez kontrast madde ve farmakokinetik modelleme birlikte kullanılarak sayısal hale getirilebilir

47 Morfoloji ile güçlendirilmiş probabilistik plak segmentasyon (MEPPS) algoritması

48 2-D ve 3-D

49 Hafif karotis stenozunda MR Luminal görüntüleme teknikleri hafif karotis stenozunda ekstrakranyal karotis aterosklerotik plak yükünü ve özelliklerini yeterince değerlendirememektedir Pek çok RKÇ bu grupta cerrahinin medikal tedaviden daha iyi olduğunu göstermemiş olsa da inme riski ile bağlantısı vardır İPK, fibröz kep yırtılması, ülserasyon gibi özellikler hafif karotis stenozunda inme riskini arttıran bulgulardır Damar duvarının MRG ile görüntülenmesi kriptojenik inmede sorumlu lezyonu bulmaya yardımcı olabilir

50 İnce/yırtılmış fibröz kep HR 17 ~yakın zamanlı GİA & inme İntraplak kanama HR 5.2

51 Asemptomatik karotis stenozunda plak MRG DUS değerlendirilmesi ölçülebilir lipidden zengin nekrotik kor (LZNK) yoğun statin tedavisine optimal yanıt veren karotis plak fenotipini gösterir Iyi tedavi edilmeyen/hiç tedavi edilmeyen orta-büyük LZNK ta yeni intraplak kanama (İPK) veya ülserasyon riski ve yeni inme/ GİA riski artmıştır İPK ve ülserasyon çok yüksek riskli bir AKS grubunu göstermektedir serum lipid düzeyleri ile risk faktörünü tedavi etmek yerine yoğun medikal tedavi ile total plak alanı/hacmi takip edilerek arterleri tedavi etmek! Statin tedavisi ile TPA/hacmi azalmayanlar yüksek riskli bir AKS grubunu göstermektedir üç veya daha fazla ülserasyon, ülserasyonun hacminin büyüklüğü, büyük juxtaluminal siyah alan ve TCD de mikro-emboliler yüksek riskli bir AKS grubunu göstermektedir

52

53

54 Diğer yöntemler 3-D USG MR plak görünütlemeyi PET le birlikte kullanım FDG-PET ve BT Kontrastlı USG