Trabzon İli Sürmene İlçesi Norovirüs Salgını İncelemesi- Temmuz 2010

Transkript

1 Teknik Not / Technical Notes TAF Prev Med Bull 2011; 10(5): Trabzon İli Sürmene İlçesi Norovirüs Salgını İncelemesi- Temmuz 2010 [Norovirus Outbreak Investigation in Surmene District of Trabzon Province July 2010] ÖZET Bu çalışmada, Temmuz 2010 da Trabzon İlinin Sürmene İlçesinde meydana gelen norovirüs salgınında yapılan incelemeleri sunmak amaçlanmıştır. Akut gastroenterit vakaları ilk olarak 09 Temmuz tarihinde ortaya çıkmaya başlamış ve ilk gün 271 olan vaka sayısı ikinci gün 880 e ulaşmıştır. İlk günden itibaren alınan önlemlerle hızla düşen vaka sayısı norovirüsün kişiden kişiye bulaş özelliği nedeniyle, 10. gün itibariyle az sayıda vaka ile devam etmiş ve 28 Temmuz itibariyle beklenen seviyeye inmiştir. Salgın süresince 2483 akut gastroenterit vaka başvurusu olmuştur. Salgına neden olarak; Daha önce uygun düzeylerde seyreden klor düzeyinin tank boşalması sonucu bir süre sistemde düşük düzeyde kalması ve aynı dönemde bir aydır kullanımda olmayan bir kuyu pompasının tamirinin bitirilip sistemden yeterince su akıtılmadan devreye sokulması sürecinin süperpoze olması ile sistemin ana depoda kirlenmesi olarak tespit edilmiştir. SUMMARY This study aims to present the investigation carried out during the norovirus outbreak in Surmene district of Trabzon province in July The cases of acute gastroenteritis first began appearing on July 9, and while the number of the cases was 271 on the first day, this number reached 880 on the second day. With the precautions taken as from the first day, the number of cases declined rapidly, yet there were a small number of cases as from the 10th day due to the transmission of norovirus from person to person, and the number decreased to the expected level as from July cases with acute gastroenteritis applied during the outbreak. It was determined that the outbreak resulted from the decline of the chlorine level, at appropriate levels previously, in the system for a while as a consequence of tank s emptying and the use of the contaminated system in the main reservoir as a result of superpose of this process without flushing enough water from it after a well pump, not having been used for one month at the same time, was repaired. Gamze Çan 1 Asuman Yavuzyılmaz 2 Halit Çınarka 2 Mustafa Dereli 2 Murat Topbaş 1 Şükrü Özgün 2 1 KTÜ Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD, Trabzon. 2 İl Sağlık Müdürlüğü, Trabzon. Anahtar Kelimeler: Akut Gastroenterit, Norovirüs, Salgın, Trabzon. Key Words: Acut Gastroenteritis, Norovirus, Outbreak,Trabzon. Sorumlu yazar/ Corresponding author: Gamze Çan KTÜ Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Trabzon, Türkiye. gcanktu@yahoo.com GİRİŞ Gastroenteritler dünya çapında en sık görülen hastalıklardan biridir (1). Dünyada her yıl yaklaşık 2 milyar ishalli hastalık olgusu görülmekte ve gastrointestinal infeksiyonlar yılda 2,2 milyon insanın ölümüne neden olmaktadır. İshalli hastalıklar, beş yaş altı çocuk ölümlerinin ikinci nedeni olup özelikle gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere her yıl 1,5 milyon çocuğun ölümünden sorumludur (2). Ülkemizde görülen akut gastroenterit (AGE) insidansı kesin olarak bilinmemekle birlikte 12 milyon insanın gastroenterit olduğu ve büyük çoğunluğu çocuk olmak üzere on bin ölüme neden olduğu sanılmaktadır (3,4) AGE salgınları besin veya su kaynaklı olup, tek kaynaklı salgın olarak tanımlanmaktadır. Besin kaynaklı salgınlar, ortak besin/besinleri tüketenlerle sınırlı salgınlardır. Su kaynaklı salgınlar ise iki ya da daha fazla kişinin içtikleri kullandıkları veya tükettikleri sudan sonra benzeri hastalık göstermeleri olarak tanımlanmaktadır. Her iki salgın da kısa süreli olup olgu - zaman grafiği çizilirse eğrinin tepe noktasının ani olarak yükseldiği, erken alınan önlemlerle salgının yavaşlayarak sona erdiği salgınlardır (5,6). Akut gastroenterit salgınlarına neden olan mikroorganizmalar bakteriyel, paraziter ve viral olabilir (7). Ülkelerin gelişmişlik düzeyi arttıkça etken olarak virüslerin payı artmaktadır (4). Günümüzde dünyada norovirüs etkeni akut bakteriyel olmayan gastroenteritlerin en yaygın nedeni olarak kabul edilmektedir (8-11). A.B.D de her yıl norovirüs kaynaklı 21 milyondan fazla vakanın görüldüğü tahmin edilmektedir. CDC, Temmuz Haziran 2000 yılları arasında 232 norovirüs salgını rapor etmiştir. Bunların %57 si gıda kaynaklı, %16 sı kişiden kişiye bulaş, %3 ü su kaynaklı ve %23 ünün kaynağı bulunamamıştır (8). İnfeksiyöz intestinal hastalıkların İngiltere de %6 sının, Hollanda da %11 inin norovirüs kaynaklı olduğu tahmin 501

2 edilmektedir (12,13) Yeni Zelanda da 2006 yılında 4000 kişinin etkilendiği yaklaşık 200 norovirüs kaynaklı salgın olduğu bildirilmektedir. Ülkemizde tanımlanmış ilk norovirüs salgını 2008 yılının Mayıs ayında Aksaray İlinde yaşanmıştır ve 21 günlük sürede kişi sağlık kurumlarına başvurmuştur (14,15). Norovirüsün primer bulaşma yolu fekal oral yoldur. Bunun dışında insandan insana temas ile doğrudan bulaşma ve virüs içeren kusmuk partikülleri ile aerosolizasyon yoluyla da bulaşma meydana gelebilmektedir (8,11). Havada uçuşan virüs partiküllerinin yüzeyleri kontamine etmesi yüzeye dokunma ile ele alınması ve oral mukozaya bulaşması söz konusu olabilmektedir. Norovirüsler yüksek bulaştırıcılık özelliğine sahiptir ve bir kişiyi infekte etmek için 10 viral partikül bile yeterli olabilir. İnkübasyon periyodu saat olmakla birlikte maruziyetten sonra 12 saat içinde meydana gelen vakalar da vardır. Belirtiler kramp şeklinde karın ağrısı, bulantı, kusma ve sulu kansız diyare şeklindedir. Semptomlar genellikle saatte sonlanır. Çocuklar ve yaşlılarda dehidratasyon meydana gelebilir ve hastane yatışı gerekebilir. İyileşme genellikle tamdır ve uzun dönemde herhangi bir sekele yol açmamaktadır. Gönüllüler üzerinde yapılan çalışmalara göre infeksiyonların %30'u asemptomatik geçirilmektedir (8). Bir gastroenterit salgınında mikrobiyolojik olarak tanının konulamadığı durumlarda, etkenin norovirüs orijinli olup olmadığının tahmini için CDC bazı kriterler önermektedir. Kaplan Kriterleri denilen bu kriterler; 1) Hastalık süresinin saat olması, 2) İnkübasyon süresinin saat olması, 3) Hastaların %50 sinden fazlasında kusma olması, 4) Bakteriyel etken bulunamaması (8). AGE salgınları özellikle kısa bir sürede etkilenen ve hastalanan insanların sayısına bağlı olarak sağlık kurumlarına yoğun başvurulara, bu nedenle sağlık hizmetlerinde aksamalara, hem sağlık personelinde, hem de halkta paniğe, ciddi ekonomik kayıplara, iş ve güç kayıplarına, hatta ölümlere yol açabilmektedir (16). Bu nedenle AGE olgularının yönetiminde olayın salgın olup olmadığı kararı önemlidir. Bir salgının incelenmesi için yapılması gerekenler basamaklar halinde şöyle sıralanabilir (4,5). 1 Salgın incelemesi için hazırlık yapma 2 Salgın varlığının gösterilmesi 3 Hastalığın tanısının kesinleştirilmesi. 4 Vaka tanımının yapılması. Vakaların saptanması ve sayılması 5 Tanımlayıcı Epidemiyolojik incelemeler yapılması 6 Hipotez geliştirme 7 Hipotezin değerlendirilmesi 8 Hipotezin gözden geçirilmesi ve ek çalışmalar yapılması 9 Kontrol ve koruma 10 Bulguların sonuçların duyurulması Bu çalışmada, Temmuz 2010 da Trabzon İlinin Sürmene İlçesinde meydana gelen norovirus salgınında yapılan incelemeleri sunmak amaçlanmıştır. SALGIN İNCELEMESİ 1 Salgın incelemesi için hazırlık yapma Trabzon İli Sürmene Devlet Hastanesi acil ve çocuk polikliniğine günü saat 11:30 civarında bulantı, kusma, kramp tarzında karın ağrısı ve ishal, şikayetleri ile müracaatlar başlamıştır. Öncelikle rutin sayılarda olan bu vakalar akşam 17:00 dan sonra hızlı bir şekilde artmaya başlamış, bu doğrultuda Toplum Sağlığı Merkezi bilgilendirilmiştir. Salgın nedeni olabilecek etkenler hakkında literatür taraması yapılarak, konu hakkında Sağlık Müdürlüğüne bilgi verilmiş ve saat 22:00 dan itibaren salgın incelemesi çalışmaları başlatılmıştır. Devlet Hastanesine gidilerek hastaların durumları değerlendirilmiştir. 2 Salgın varlığının gösterilmesi Yapılan ilk incelemelerde Sürmene Devlet Hastanesi Acil Polikliniğine saat 24:00 a kadar Akut gastroenterit şikayetleri ile 271 hastanın başvurduğu saptanmıştır tarihinde başvuran vaka sayısı 880 olarak tespit edilmiştir. 9 Temmuz -28 Temmuz tarihleri arasında Sürmene ilçesinde sağlık kurumlarına (Sürmene Devlet Hastanesi ve Aile Sağlığı Merkezleri) başvuran 2483 gastroenterit vakasının günlere göre dağılımı Şekil 1 de gösterilmiştir

3 Şekil 1: Akut Gastroenterit Vakalarının Günlere Göre Dağılımı (Trabzon-Sürmene, Temmuz 2010). Eldeki vaka sayılarına göre salgın olup olmadığına karar verebilmek için 2009 ve 2010 yıllarında Sürmene İlçesi nde görülen Akut Gastroenterit vaka sayıları aylara göre incelenmiştir. Temmuz 2009 da Akut Gastroenterit tanılı 382 vaka olduğu kayıtlardan elde edilmiştir yılı temmuz ayının ilk günlerindeki vaka sayıları da incelendiğinde mevcut durum salgın olarak değerlendirilmiştir. Sürmene İlçesi nde 2009 ve 2010 yıllarında görülen akut gastroenterit vaka sayılarının aylara göre dağılımı Tablo 1 de sunulmuştur

4 Tablo 1. Sürmene İlçesi 2009 ve 2010 Yıllarındaki Akut Gastroenterit Vakalarının Aylara Göre Dağılımı. Aylar Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz * Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık *1-28 Temmuz 2010 tarihleri arasında başvuran vakalar 3 Hastalığın tanısının kesinleştirilmesi Vakaların klinik özelliklerinde şikayetlerinin bulantı, kusma, kramp tarzında karın ağrısı ve ishal şeklinde olduğu tespit edilmiştir. Hastaların fizik muayenesinde özellik tespit edilmemiştir. Vakaların başladığı ilk günde Sürmene Devlet Hastanesi nde yapılan gaita incelemelerinin özellik arz etmediği bildirilmiştir. Bulgular ışığında ishal, bulantı, kusma kramp tarzında karın ağrısı şikayeti olanlar vaka olarak kabul edilmiştir. Sağlık Müdürlüğü, İlçe Toplum Sağlığı Merkezi Başkanlığı, Sürmene Belediye Başkanlığı elemanlarından oluşan ekipler tarafından saat 22:00 dan itibaren şehir merkezindeki kuyular, depolar ve şebekenin değişik yerlerinden bakteriyolojik su örnekleri alınarak Halk Sağlığı Laboratuvarı na, hastalardan alınan 6 adet gaita örneği de Trabzon Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarı na gönderilmiştir. İlk başvuran vakalardan alınan gaita örneklerinden viral etkenlerin incelenmesi için Samsun Bölge Hıfzısıhha Kurumuna numuneler gönderilmiştir. Samsun Bölge Hıfzısıhha Kurumunda norovirus çalışılamadığı için Ankara Refik Saydam Hıfzısıhha Kurumuna da numuneler gönderilmiştir. Trabzon Numune Eğitim Araştırma Hastanesinden gelen sonuçlarda patojen bakteri üremediği belirtilmiştir. İlk başvuran vakalardan alınan ve Samsun Bölge Hıfzısıhha Kurumunda incelenen numunelerde rota ve adenovirüs tespit edilmediği bildirilmiştir. Ankara Refik Saydam Hıfzısıhha Kurumuna gönderilen örneklerin incelenmesi sonucunda hastalık etkeninin norovirus olduğu tespit edilmiştir. 4 Tüm hastaların kişi, yer, zaman özelliklerinin belirlenmesi Akut Gastroenterit tanısıyla Temmuz 2010 tarihleri arasında 2483 hastanın takip ve tedavisi yapılmıştır. Şekil 1 deki salgın eğrisinde de görüldüğü üzere ilk günlerde alınan önlemlerle hızla düşen vaka sayısı 10. gün itibariyle kişiden kişiye bulaşın etkisiyle az sayıda vaka ile yatay bir seyir izlemiş ve 28 Temmuz itibariyle beklenen seviyeye inmiştir. Hastaneye 9-26 Temmuz tarihleri arasında başvuran 2401 vakanın 1203 ü (%50,1) kadın, 1198 i (%49,9) erkekti. Vakaların yaş gruplarına göre dağılımları incelendiğinde, 0-19 yaş grubunun yüzdesi daha fazla olmakla birlikte tüm yaş gruplarının etkilendiği görülmüştür. Tablo 2 de Temmuz tarihleri arasında hastaneye başvuran ve kayıtlardan yaş bilgilerine ulaşılabilen Akut Gastroenterit vakalarının yaş gruplarına göre dağılımı gösterilmiştir Temmuz tarihleri arasında hastaneye başvuran vakaların %61,4 ünün yerleşim yerinin merkez mahalleler olduğu tespit edilmiştir. Bu mahallelerden de en yoğun olarak etkilenenlerin Yemişli, Orta, Soğuksu, Çamlıca ve Çarşı mahalleleri olduğu saptanmış olup bu mahalleler ana depodan direkt hatla su sağlanan mahallelerdir. Hastane kayıtlarından adres bilgilerine ulaşılabilen vakaların yerleşim yerlerine göre dağılımları Tablo 3 te, Sürmene İlçesi nin mahallelerini ve su şebekesinin dağılımını gösteren harita Şekil 2 de sunulmuştur. Hastane elektronik dosya numarası kayıtlarından yaralanarak aynı vakaların tekrar başvuruları sayı olarak dâhil edilmemiştir. Vakaların bazı kişisel özelliklerinin belirlenebilmesi amacıyla, daha önce Trabzon İlinde meydana gelen bir gastroenterit salgınında geliştirilen akut gastroenterit vaka inceleme formu salgın kararı verildiği andan itibaren hastaneye başvuran hastalara sağlık personeli tarafından uygulanmaya başlanılmıştır. Ancak hastanede ilk günlerde yaşanan yoğunluk nedeniyle hastaların tamamına anket uygulanamamıştır

5 Tablo 2: Akut Gastroenterit Vakalarının Yaş Gruplarına Göre Dağılımı (Trabzon-Sürmene, Temmuz, 2010)*. Yaş Grupları Sayı % , , , , , , , , , , , , , , ,4 Toplam ,0 Tablo 3: Akut Gastroenterit Vakalarının Yerleşim Yerlerine Göre Dağılımı (Trabzon-Sürmene, Temmuz 2010). Yerleşim Yeri (n=2401) Nüfus Vaka Merkez Mahalleler Sayısı Hız (%) Yemişli ,2 Orta ,2 Soğuksu ,7 Çamlıca ,0 Çarşı ,4 Zeytinli ,5 Balıklı ,2 Aşağı Çavuşlu ,1 Sürmene-Merkez 169 Beldeler (4 belde) ,16 Köyler (26 köy) ,01 Bölge Dışı 191 Adresi bilinmeyen 199 *09-26 Temmuz tarihleri arasında hastaneye başvuran vakalar. Şekil 2: Salgın vakalarının sık görüldüğü mahalleler ve su kaynağı dağılımı (Trabzon-Sürmene, Temmuz 2010) Ana Su deposu Salgında en çok vaka başvurusu olan mahalleler 505

6 Daha sonra adres bilgilerine ulaşılıp hastalar evinde ziyaret edilerek anketler doldurulmaya çalışılsa da, bölge insanının yaz döneminde köylerine veya yaylalarına gitmesi nedeniyle evlerinde bulunamamasından dolayı anketlerin tamamlanamaması bu araştırmanın önemli bir kısıtlılığı olmuştur. Bu çalışmada 1207 vakaya anket uygulanmıştır. Vakaların %90,8 inin şebeke suyu kullandığı tespit edilmiştir. %92,2 sinin helâsının kanalizasyona bağlı olduğu, %99,7 sinin helâsında su ve lavabo bulunduğu, %99,8 inin helâda tuvalet kâğıdı kullandığı, %99,9 unun helâda el yıkamak için sabun kullanma olanağının olduğu saptanmıştır. Vakaların yakınmaları başlamadan önceki son beş gün içinde %99,9 unun içme suyu olarak belediye suyu kullandığı, ortak bir beslenme öyküsünün olmadığı tespit edilmiştir. Akut Gastroenterit vakalarının şikâyetlerinin dağılımı Tablo 4 te sunulmuştur. Tablo 4: Akut Gastroenterit Vakalarının Şikayetlerinin Dağılımı. Şikayetler (n=1207) Sayı % İshal ,5 Kusma ,5 Bulantı ,8 Karın Ağrısı ,8 Ateş ,6 Baş ağrısı ,5 Titreme 63 5,2 Baş dönmesi 40 3,3 Dışkıda kan 3 0,2 Diğer 39 3,2 5. Salgın olan bölgedeki çevre koşullarının incelenmesi Sürmene Merkez İlçe sinin içme-kullanma suyu 3 adet kuyu, 5 adet de kaynak suyu olarak toplam 8 adet kaynaktan temin edilmektedir. 3 adet kuyudan temin edilen su 1 şebeke dâhilindedir, diğer 5 kaynaktan temin edilen sular da her biri bir şebeke olmak üzere toplam 6 şebekeden oluşmaktadır. Vakaların en çok görüldüğü yerleşim yerlerine su sağlayan 1.şebekede kaynak olarak 3 adet derin kuyu kullanılmaktadır. 1 nolu kuyu yedek, 2 ve 3 nolu kuyu asıl kaynaktır. Kuyulardan pompayla Sürmene Kilise Mevkiindeki 1000 m³ lük depoya basılan su, burada otomatik gaz klorlama ünitesi ile klorlanarak şebekeye ya direk ya da diğer depolar vasıtasıyla dağıtılmaktadır. Toplam 6800 nüfusa hitap eden şebekede kontrol ve denetim izleme açısından su örnekleri alınması işlemi 2010 yılı itibarıyla başlamıştır yılı Haziran ayı sonuna kadar 1 denetim izleme ve 5 kontrol izleme için su örnekleri alınmış olup denetim izleme için Erzurum Hıfzıssıhha Laboratuvarına, kontrol izleme için örnekleri Trabzon Halk Sağlığı Laboratuvarına gönderilmiş ve sonuçlar İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmeliğe uygun bulunmuştur m³ lük depodan direkt olarak Yemişli, Çarşı, Çamlıca, Orta, Soğuksu Mahallelerinin sahil kesimlerine, yine 1000 m³ lük depodan su verilen 200 m³ lük depodan ise Çarşı, Çarşı, Çamlıca, Orta, Soğuksu Mahallelerinin orta kesimlerine, aynı şekilde 1000 m³ lük depodan su verilen 50 m³ lük Sekbanlar Deposundan Yemişli Mahallesinin orta kesimlerine Sekbanlar Deposundan su alan 50 m³ lük Perneli Deposundan Yemişli Mahallesi dağ ve orta kesimleri, yine aynı depodan beslenen 10 m³ lük Zeytinli Deposundan Zeytinli Mahallesinin orta kesimlerine su verilmektedir. Şekil 3 te Sürmene İlçesi su şebekesinin şeması gösterilmiştir. Saha değerlendirmelerinde; Ana deponun iç yüzeyinin sızdırmazlık için yeni tadilat geçirdiği ve iç yüzeyinin oldukça düzgün görüldüğü, 1 nolu kuyunun çok yakınında foseptik çukuru olduğu, depoların etrafında koruma hattının olmadığı hatta 50 m3lük Sekban deposu nun hemen yanında mezarlık olduğu tespit edilmiştir. 6 Hipotez Geliştirme: Salgın kaynağı ve bulaşma yolunun saptanması Vakaların başvurusu ile birlikte yapılan ilk değerlendirmelerde saat 23:00 ve :00 arasında alınan su numunelerinde vakaların yoğun olarak geldiği Yemişli, Çarşı Mahallesi ve hastane çeşmesi gibi bazı noktalarda alınan numunelerdeki klor seviyesi 0-0,1 ppm olarak tespit edilmiştir. Tespit edilen düşük klor düzeylerinin nedeni incelendiğinde otomatik klor cihazına bağlı klor tankının boşalmış olduğu tam olarak tespit edilemeyen bir sürenin sonucunda yenisi ile değiştirildiği öğrenilmiştir

7 1 nolu kuyu Soğuksu Mah. Orta Mah. Çamlıca Mah. Çarşı Mah. sahil kesimleri 2 nolu kuyu Ana depo 1000m 3 200m 3 lük depo Çarşı Mah. Soğuksu Mah. Orta Mah. Çamlıca Mah. orta kesimleri 50m 3 lük deposu Sekban 3 nolu kuyu 50m 3 lük Cezaevi deposu Yemişli Mah. sahil kesimleri 50m 3 lük deposu Perneli Yemişli Mah. orta ve dağ kesimleri Şekil 3: Sürmene İlçesi Su Şebekesi Şeması

8 itibariyle yapılan saha değerlendirmelerinde 1 nolu kuyunun genellikle yedek olarak kullanıldığı ancak 2 nolu kuyunun pompa arızası nedeniyle yaklaşık 1 aydır kullanımda olmayıp bakımda olduğu ve 1 nolu kuyunun çalıştığı öğrenilmiştir. Salgının başlangıç saatlerinden yaklaşık 24 saat kadar önce tadilatta olan 2 nolu kuyu pompasının onarımının tamamlanmıştır. Ve sistemin temizlenebilmesi için yeterince suyun sistemden akıtılmadan pompanın devreye sokulduğu anlaşılmıştır. Vakaların yoğun olarak çıktığı mahallelerin su kaynağı değerlendirildiğinde ana depodan direk hatla su dağıtımı yapıldığı tespit edilmiştir. Bu tespitler ışığında; daha önce uygun düzeylerde seyreden klor düzeyinin tank boşalması sonucu bir süre sistemde düşük düzeyde kaldığı, ana depoda düşen klor düzeyi üzerine yeni pompanın devreye girme sürecinin süperpoze olması ile sistemin önce ana depoda kirlendiği bu suyu ilk alan mahallelerin de daha fazla etkilendiği düşünülmüştür. 7 Hipotezin değerlendirilmesi 8 Hipotezin Gözden geçirilmesi ve Ek Çalışmalar Yapılması Klinik, laboratuar, çevresel ve epidemiyolojik bilgilerin tümü hipotezi desteklediği için hipotez test edilmemiştir (4). suyu yerine diğer kaynaklara yönelmiş olduğu tespit edilince bu kaynaklardan da örnekler alınmıştır. Sürmene Devlet Hastanesine yoğun bir şekilde hasta başvuruları olması nedeniyle ilave poliklinikler hizmete açılmış, hastane acil servis sağlık personeli desteği arttırılmıştır. Hastanedeki yoğunluk nedeniyle bazı vakaların diğer ilçe hastanelerine başvurmaya başladığı tespit edilmesi üzerine diğer ilçe hastane başhekimleri uyarılarak vakaların ilk müdahalelerinden sonra Sürmene Devlet hastanesine yönlendirilmeleri sağlanmıştır. Bu uygulama ile hem vaka bilgilerinin tek merkezden toplanabilmesi hem de etkenin norovirus olabileceği düşüncesiyle aerosolizasyon olasılığı göz önüne alınarak yeni bulaşların önlenmesine yönelik kontrollerin daha kolay yapılabilmesi amaçlanmıştır. Kişiden kişiye bulaşın önlenmesi amacıyla hasta ve hasta yakınlarına su ve sabunla el hijyeni, hastalarla temas eden acil servis ve yataklı servis hemşireleri ile temizlik personeline el hijyeni, mobilya ve kapı kolu gibi sık temas edilen yüzeylerin 1/10 luk sulandırılmış çamaşır suyu ile silinmesi konusunda eğitim verilmiştir. Alkol bazlı dezenfektanlar hastanenin değişik kesimlerinde sağlık personeli ve halkın kullanımına sunulmuştur. Halka dağıtılmak üzere el broşürleri hazırlanmıştır. Salgını kontrol altına almak için alınan tedbirlerin etkinliğinin değerlendirilebilmesi amacıyla atak hızları hesaplanmıştır. Enfeksiyonun primer atak hızı binde 41,7, sekonder atak hızı binde 21,7 ve üçüncü 48 saatlik süre için ise atak hızı binde 9,7 olarak hesaplanmıştır. 9 Salgın kontrolü için gerekli önlemlerin incelenmesi Vakaların tüm yaş gruplarında görülmesi, şüpheli salgın kaynağının ana depo olarak düşünülmesi nedeni ile tüm Sürmene İlçesi nüfusu risk altında olarak tanımlanmıştır. Yapılan ilk değerlendirmelerde alınan su örneklerinde klor seviyesinin yetersiz çıkması üzerine saat 23:00 itibariyle süper klorlama işlemi başlatılmıştır. Halka suların yüksek düzeyde klorlandığı sistemin temizlenmesi için bir süre sularını akıtmaları, bilinmeyen kaynakları kullanmamaları konusunda anonslar yapılmıştır. Bir hafta boyunca süperklorlama işlemi devam ettirilmiş ve her gün ilçenin farklı noktalarından alınan sularda klor ölçülmesine devam edilmiştir. Ancak halkın süperklorlama nedeniyle içme amaçlı olarak şebeke 10 Bulguların ve Sonuçların Duyurulması Salgın sonucunda elde edilen bilgiler, rapor şeklinde düzenlenerek Sağlık Müdürlüğü, Sağlık bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü ile paylaşılmıştır. TARTIŞMA ve ÖNERİLER Bu salgın Sağlık Bakanlığı, İl Sağlık Müdürlüğü, Sürmene Kaymakamlığı, Sürmene Toplum Sağlığı Merkezi, Sürmene Devlet Hastanesi, Sürmene Belediyesi, Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dallarının ortak çalışmaları ile çözülmüştür. Sürmene İlçesinde salgın öncesinde sağlıklı içme kullanma suyunun temin edilebilmesi için bütün su 508

9 depolarının gözden geçirilip, bakım onarım ve eksikliklerinin giderilme çalışmalarının yapılmasına rağmen bu salgının yaşanması en ufak bir ihmalin bile nelere yol açabileceğini göstermesi açısından önemlidir. Bu bağlamda bu salgının bir kazanımı olarak salgından sonra da kurumlar arası işbirliği devam ettirilerek kalıcı çözüm üretmeye yönelik toplantılar yapılarak su arıza ve kesintileri durumunda belediye ve toplum sağlığı merkezi arasında iletişim kurularak gerekli kontroller yapıldıktan sonra suyun halkın kullanımına sunulmasını sağlayacak kontrol listelerinin oluşturulması için çalışmalar yürütülmüş ve kontrol tutanağı geliştirilmiştir. Ülke çapında meydana gelen salgınlar da göz önüne alındığında norovirüs salgınlarının çok basit temel uygulama eksikliklerinde ortaya çıkabildiği göz önüne alındığında su arızaları ile ilgili belediye ve sağlık kurumlarının iş birliği içinde çalışmasının önemi ortaya çıkmaktadır. TEŞEKKÜR Salgın inceleme ekibinde çalışan Trabzon İl Sağlık Müdür Yardımcıları M. Fikret Ramoğlu ve Selim Seyis e, Gıda ve Çevre Kontrol Şube Müdürü Gülgün Balta ya, Aile ve Toplum Sağlığı Şube Müdürü Dr. K. Filiz Gürkan a, Sürmene Toplum Sağlığı Merkezi Sorumlu Hekimi Dr. Süleymen Ceylan a, Sürmene Devlet Hastanesi Başhekimi Uzm. Dr. Remzi Kutanis ve Başhekim Yardımcısı Uzm. Dr. Gönül Hoşoğlu Erkan a, KTÜ Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. Gürdal Yılmaz a, Trabzon Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı Dr. Uğur Kostakoğlu na, Trabzon İl Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şubesi, Gıda ve Çevre Kontrol Şubesi ve Sürmene Toplum Sağlığı Merkezi çalışanlarına teşekkür ederiz. KAYNAKLAR 1 Bern C, Martines J, de Zoysa I, et al. The magnitude of the global problem of diarrhoeal disease: a ten-year update. Bull World Health Organ. 1992; 70: Anonim. Diarrhoeal disease. 0/en/print.html. [Erişim tarihi ] 3 Kanra G. Akut gastrointestinal infeksiyonlar. Eds.: Kanra G, Akalın HE. İnfeksiyon Hastalıkları Akut Bakteriyel İnfeksiyonlara Yaklaşım. Ankara. Güneş Kitabevi Ltd. Şti, 1993, s Akın L. Su ve besinlerle bulaşan hastalıkların kontrolü. Eds: Güler Ç, Akın L. Halk Sağlığı Temel Bilgiler. Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 2006, s Tezcan S. Salgınların epidemiyolojik incelenmesi. Epidemiyoloji Tıbbi Araştırmaların Yöntem Bilimi. Ankara. Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı Yayınları, 1992,s Giesecke J. Detection and analysis of outbreak in: Modern Infectious Disease Epidemiology. New York. Oxford University Pres, 1994, s Anonim. Gıda ve Su Kaynaklı Salgınlarda Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezine Gönderilecek Örnekler İçin İl Sağlık Müdürlüğü Saha Rehberi, Yayın No: 801, Ankara, Rehberi(2).pdf [Erişim tarihi ] 8 Anonim. Division of viral diseases, Norovirus: technical fact sheet. virus-factsheet.htm [Erişim tarihi ]. 9 Atmar RL, Estes MK. The epidemiologic and clinical importance of norovirus infection. Gastroenterol Clin North Am. 2006; 35: Marshall JA, Bruggink LD. Laboratory diagnosis of norovirus. Clin. Lab. 2006; 52: Gospodarek E, Zalas-Wiecek P. Norovirusestactic of spread. Przegl Epidemiol. 2009; 63(1): Lopman BA, Adak GK, Reacher MH, Brown DW. Two epidemiologic patterns of norovirus outbreaks: surveillance in England and Wales, Emerg Infect Dis. 2003; 9: De Wit MAS, Koopmans MPG, Kortbeek LM, et al. Sensor, a population-based cohort study on gastroenteritis in the Netherlands, incidence and etiology. Am J Epidemiol. 2001; 154: Anonim. Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi Aksaray İshal Salgını İnceleme Raporu. saraysalgin.pdf [Erişim tarihi ]. 15 Türkiyedeki ilk nörovirüs salgını. turkiyedeki-ilk-norovirus-salgini [Erişim tarihi ]

10 16 Anonim. Foodborne disease: a focus for health education. World Health Organization, Printed in Malta,