Solid Organ Transplantasyonu alıcılarında enfeksiyonların yönetimi. Dr.Hande Arslan Başkent ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD 2016

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Solid Organ Transplantasyonu alıcılarında enfeksiyonların yönetimi. Dr.Hande Arslan Başkent ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD 2016"

Süleyman Cihan
6 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Solid Organ Transplantasyonu alıcılarında enfeksiyonların yönetimi Dr.Hande Arslan Başkent ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD 2016

2 MİTOLOJİ STATEL ASLANI İÖ

3 MİTOLOJİ CHIMERA MINOTAUR

4 Tarihçe Dünya: (ABD) Böbrek transplantasyonu İdentik-ikizler 23 Aralık Türkiye; Böbrek transplantasyonu Anneden oğluna 3 Kasım 1975

5 Tarihçe 1944/Medawar deri allograft rejeksiyonunu gösterdi 1954/ Murray identik ikizlerden ilk başarılı böbrek nakli 1967/ Starzl ilk başarılı karaciğer nakli 1967/ Barnard ilk kalp nakli 1968/ Thomas ilk başarılı kemikiliği

6 Günümüzde Kalp Böbrek Karaciğer Akciğer Pankreas İnce Barsak Kemik iliği transplantasyonları yapılmakta

7 Çoğu merkezde bir yıllık sağ kalım oranı >%90

8 #22

9 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TÜRKİYE Organ / Doku Kadavra Donör Canlı Donör Toplam Organ / Doku Kadavra Donör Canlı Donör Toplam Böbrek Karaciğer Kalp Kalp Kap Pankreas Kornea Kemik İliği Böbrek Karaciğer Kalp Kalp Kap Pankreas Kornea Kemik İliği - - -

10 Transplantasyonun başarısını etkileyen faktörler: Uygun organ sağlanması Başarılı cerrahi teknik Başarılı selektif immünosüpresyon Transplantasyon sonrası bakım Cerrahi-enfeksiyon hastalıkları İşbirliği

11 Enfeksiyon konsültasyonu prognoza etkili Enfeksiyon konsültasyonu; 28 günlük mortalite (hazzard ratio 0.33) 30 günlük rehospitalizasyon oranı (%17 vs %24) Hamandi B. Clin Infect Dis 2014

12 Transplantasyon sonrası enfeksiyonlar farklıdır çünkü: Çok hızlı seyredebilir ( özellikle pulmoner enfeksiyonlar) İmmünsüpresif tedavi nedeniyle semptom ve bulguları silikleştirebilir Serolojik testler immünkonversiyon geç gelişeceği için yanıltıcı olabilir Anatomik değişiklikler bulguları karıştırabilir

13 Transplantasyon sonrası enfeksiyonlar farklıdır çünkü: Rejeksiyonu önlemek /azaltmak için kullanılan ilaç veya uygulamalar enfeksiyonun yayılmasına neden olabilir Antibiyotik seçimleri yan etkiler ve ilaç etkileşimleri nedeniyle daha zordur Antibiyotik direnci bu hasta grubunda daha yüksektir Çoğu lokal enfeksiyonda sadece antibiyotik tedavisinin yanısıra cerrahi düzeltme gerekir

14 Enfeksiyon riskini belirleyen faktörler; Transplantasyon öncesinde; Alıcının latent enfeksiyonları Donör organda var olan enfeksiyonlar sırasında; Cerrahi teknik ve anatomik komplikasyonlar sonrasında; İmmünsüpresyonun net durumu

15 Transplantasyon öncesinde; Alıcının enfeksiyonları

16 Alıcının enfeksiyonları Renal TX adayı; HD veya CAPD enfeksiyonu Üriner sistem enfeksiyonu Yetmezlikli organa göre değişen enfeksiyonlar KC TX adayı Spontan bakteriyel peritonit Aspirasyon pnömonisi AC TX adayı; Pnömoniler Kalp TX adayı; Pnömoni, İntravasküler/intrakardiyak yabancı cisim enfeksiyonu

17 Bu enfeksiyonlar tedavi edilmezse; TX sonrası sepsis gelişebilir Anastomotik sütürlerde mikotik anevrizmalar gelişebilir. SORULAR: 1. Tam tedavi mümkün mü? Böbrek J Karaciğer L Kalp Akciğer L L

18 Transplantasyon öncesinde; Donör Organ Kaynaklı Enfeksiyonlar

19 Nozokomiyal (YBÜ kökenli donörler) Bakteriyel Fungal Toplum kökenli (Latent infeksiyonlar) HIV KUDUZ HBV

20 Tüm enfeksiyonlar TX için kontrendikasyon kabul edilebilir mi? J En güvenli ve risksiz uygulama L Çok sayıda organ ihtiyacı / organ sırasında bekleyen kişilerin ölüm oranındaki artış

21 Günümüzde donörler; Kan kültürü sonuçları Kateterlerin ve/veya mekanik ventilasyonun varlığı ve süresi İnfeksiyonun tipi dikkate alınarak bireysel değerlendirilmelidir

24 Transplantasyon sırasında (Cerrahi süreç ve iyileşme dönemi)

25 CERRAHİ İLİŞKİLİ KOMPLİKASYONLAR Transplantasyonun tipi Teknik başarı Anatomik lokalizasyon Enfeksiyon İmmünsüpresyonun derecesi Cerrahinin güçlük derecesi

26 KC tx ve pankreas tx sonrası İntraabdominal infeksiyon riski İnvazif mantar infeksiyon riski Akciğer ve/veya kalp tx sonrası Torasik infeksiyon riski P.jiroveci infeksiyon riski Böbrek ve kalp tx sonrası Cerrahi ilişkili infeksiyon riski

27 Hastane kökenli enfeksiyonlar Alıcının kolonize olduğu bakteriler ya da hastane florası etkendir. Genellikle bakteriyel veya fungal kökenli enfeksiyonlar Cerrahi alan enfeksiyonları Aspirasyon pnömonisi/ ventilatör ilişkili pnömoni İdrar yolu enfeksiyonları Kateter enfeksiyonları

28 Hastane kökenli enfeksiyonlar Cerrahi alan enfeksiyonları İskemik veya hasarlanmış graft Sıvı kolleksiyonları Kaçaklar Stantler Anastomos tipleri

29 Transplantasyon sonrasında (Ömürboyu)

30 immünosüpresyon enfeksiyon rejeksiyon

31 İmmünsupresyonunnet durumu İmmünsupresif tedavi Malnütrisyon İmmünsupresyon Metabolik (üremi, diyabet,alkol) İmmünmodülatör Viruslar (Herpes grubu) Mukokutanöz bariyerler Nötropeni

34 Kopatojen virusler Viruslerin indirektetkileri İmmünsüpresyon ( Fırsatçı enfeksiyon riskini CMV Aspergilloz, P. cariniii, HCV riski EBV PTLD ( B hücreli lenfoma) Graft rejeksiyonu (Proinflamatuvar sitokin salınımı aracılığıyla) CMV Onkogenezis HCV EBV (CMV/BK)

kemoproflaksi Transplantasyon sonrasında

35 Transplantasyon öncesinde; Alıcının değerlendirilmesi Alıcıda var olan enfeksiyonlar Tx sonrası önlenebilecek enfeksiyonlar (proflaksi) Donör organdan bulaşabilecek enfeksiyonlar ENFEKSİYON YÖNETİMİ Transplantasyon sırasında; Uygun kemoproflaksi Transplantasyon sonrasında Enfeksiyon gelişiminin önlemesi Epidemiyolojik temastan kaçınma Kemoproflaksi Gelişen Enfeksiyonların tanısı Gelişen Enfeksiyonların tedavileri

36 Transplantasyon öncesi Alıcı adayı hazırlıkları 1. Sorgulama, fizik muayene, tarama testleri 2. Aşılama

37 Transplantasyon öncesi Verici adayı hazırlıkları Sorgulama, fizik muayene, tarama testleri

38 Transplantasyon sırasında Cerrahi proflaksi 1.Transplante edilen organ tipi KC TX Cilt bakterileri Enterokoklar Anaeroblar Enterik bakteriler Böbrek/kalp TX Cilt bakterileri AC TX Gram negatif Küf Coğrafi mantar

39 2. Epidemiyolojik veriler Hastane florası Kolonizasyon

40 Transplantasyon sonrası TX sonrası ilk 3-6 ay fırsatçı enfeksiyonların gelişimi açısından son derece önemli Bakteriyel enfeksiyonlar Fungal enfeksiyonlar Viral enfeksiyonlar

41 Enfeksiyon gelişiminin önlenmesi KOLONİZASYON ENFEKSİYON proflaktik preemptiv ampirik etkene yönelik

43 Korunma / Bakteriyel TMP-SMZ proflaksisi Kanıtlanmış en yararlı yaklaşım P.jiroveci T.gondii Isospora belli, Cyclospora cayetanensis Nocardia spp. Listeria spp Toplum kökenli üriner, GİS infeksiyonları

44 Korunma-Viral CMV Doğrudan etkileri Kemik iliği süpresyonu Pnömoni Miyokardit Ensefalit Nefrit, sistit Enterit, pankreatit Retinit Dolaylı etkileri Akut-kronik greft rejeksiyonu Sekonder fungal veya bakteriyel inf. EBV-ilişkili TSLH Aterosklerozda hızlanma Graft ya da hasta kaybı

45 Korunma-Viral CMV Proflaksi Preemptiv tedavi Dezavantajları İlaç yan etkileri Yüksek maliyet Potensiyel antiviral direnç Gecikmiş CMV T hücre cevabı Geç dönem CMV hastalığı Dezavantajları Organ tutulumlu CMV hastalığı Graft rejeksiyonu Fırsatçı infeksiyon gelişme riski Sürviy daha kötü

46 Korunma-Fungal AST ve ASTS önerileri Am J Transplant 2014

47 Korunma-Fungal AST ve ASTS önerileri Am J Transplant 2014

48 Gelişen enfeksiyonun yönetimi Klinik bulgular silik olabilir, radyolojik kovansiyonel yöntemler yetersiz gelebilir Tanıda altın standart doku biyopsisidir, hasta dokudan erken alınan invazif örnek hayat kurtarıcıdır Serolojik tanı posttransplant dönemde her zaman güvenilir değildir

49 Gelişen enfeksiyonun yönetimi Özellikle cerrahi problemleri bitmemiş hastalarda dirençli bakteri enfeksiyonu riski yüksektir Devitalize doku, drene edilmemiş sıvı, hematom varlığında antibiyotik tedavisi yetersizdir. Tam tersine dirençli suş seçimine neden olabilir. Enfeksiyona konak yanıtın arttırılması için immünsüpresif tedavilerde yapılacak olan değişimler allograft rejeksiyonu veya immünrekonstitisyon sendromuna neden olabilir.

50 Gelişen enfeksiyonun tedavisi Etkene yönelik tedavi Tedavi süresi? İlaç etkileşimleri?

51 Antiinfektif immünsupresif etkileşimi

52 Antimikrobiyal Siklosporin Takrolimus Sirolimus Siprofloksasin Düzeyi yükselir Ofloksasin Düzeyi yükselir Nalidiksik asit Düzeyi yükselir Eritromisin Düzeyi yükselir Düzeyi yükselir Düzeyi yükselir Klaritromisin Düzeyi yükselir Düzeyi yükselir Düzeyi yükselir Azitromisin Düzeyi yükselir Telitromisin Düzeyi yükselir Düzeyi yükselir Düzeyi yükselir Klindamisin Düzeyi düşer İmipenem Düzeyi yükselir Quinop.-dalfop Düzeyi yükselir Düzeyi yükselir Metronidazol Düzeyi yükselir Düzeyi yükselir Rifampisin Düzeyi düşer Düzeyi düşer Düzeyi düşer Sulfadiazin Düzeyi düşer Pirazinamid Düzeyi düşer

53 Antimikrobiyal Siklosporin Takrolimus Sirolimus Kaspofungin Düzeyi düşer Mikafungin Düzeyi yükselir Flukonazol Düzeyi yükselir Düzeyi yükselir Düzeyi yükselir Ketokonazol Düzeyi yükselir Düzeyi yükselir Düzeyi yükselir İtrakonazol Düzeyi yükselir Düzeyi yükselir Kontrendike Vorikonazol Düzeyi yükselir Düzeyi yükselir Kontrendike

Benzer belgeler

Solid Organ Transplantasyonu ve İnfeksiyonlar

Solid Organ Transplantasyonu ve İnfeksiyonlar Dr.Hande Arslan Başkent ÜTF 08.10.2010/Girne 1. Tarihçe 2. SOT İnfeksiyon ilişkisi 3. SOT da infeksiyon yönetimi CHIMERA GRIFFIN MEDUSA MINOTAUR MİTOLOJİ Hint