Olgularla Akut İskemik İnme Tedavisi. Doç.Dr.Levent Güngör Samsun Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Yoğun Bakım ve İnme Ünitesi

Transkript

1 Olgularla Akut İskemik İnme Tedavisi Doç.Dr.Levent Güngör Samsun Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Yoğun Bakım ve İnme Ünitesi

2 DG, 66, 02:00 Akut afazi ve sağ hemiparezi 2. basamak bir hastaneye götürülüyor Nöroloji Notu: Sağ hemipleji ve global afazi, 0.6 clexan SC yapıldı 09:00 Bilinç açık, global afazik, sağ santral fasial paralizi, sağ kol plejik, sağ bacak 3/5

3 DG, 66, Kan basıncı 170/70 Nabız 64/dk Solunum normal Sistemik muayene normal

4 1. Rekanalizasyon 2. Penumbrayı korumak-küçültmek 3. İnme komplikasyonlarını önlemek - tedavi etmek Primer Proflaksi : İnme geçirmemiş bir hastanın inme geçirmesin engellemek Sekonder Proflaksi : İnme geçirip iyileşmiş bir hastanın ikinci bir inme geçirmesini engellemek 4

5 HT Sigara İleri yaş DG, 66,

6 DG, 66, ASA SKA<20 ml.100gr -1 dak -1 EKA 12 ml.100gr -1 dak -1 <SKA SKA<12 ml.100gr -1 dak -1 ASM-inf PSA

7 Serebral Kan Akımı ml.100gr -1 dak NORMAL NÖRONAL FONKSİYON 20 GERİYE DÖNÜŞÜMLÜ HASAR Dakikada 1.9 milyon nöron 14 milyar snaps 12 kilometre miyelinli lif hasar görür 10 GERİYE DÖNÜŞÜMSÜZ HASAR saat İSKEMİNİN SÜRESİ Saver, Stroke, 2006 Balkan, Serebrovasküler Hastalıklar, 2009

8 AKUT İNME TEDAVİSİ 1. Havayolu, Ventilasyon desteği, Oksijen Akciğer ve kalp hastalığı olan inme hastalarında hipoksi mutlaka olur Nokturnal hipoksi %50 Supin ya da baş yüksek ENFARKT Havayolu obstrüksiyonu, hipoventilasyon, aspirasyon, atelektazi, pnömoni Nazal kanül ya da maske ile 2L/dk O2 Hava yolu devamlılığı tehlikede ise entübasyon spo2>%94 olmalıdır 8

9 AKUT İNME TEDAVİSİ 1. Havayolu, Ventilasyon Ventilatör desteği, destek, Oksijen Oksijen 2. Vücut ısısının düşürülmesi ENFARKT 9

10 AKUT İNME TEDAVİSİ 1. Havayolu, Ventilasyon Ventilatör desteği, destek, Oksijen Oksijen 2. Vücut ısısının düşürülmesi ENFARKT Hastaların üçte birinde hipertermi (>37.6 C) vardır Hipertermik hastalarda mortalite 2 kat fazladır Hiperterminin nedeni bulunmalıdır Akciğer, idrar yolu, kateter enfeksiyonu İnfektif endokardit Santral ateş??? Asetaminofen 10

11 DG, 66, 22:00 Genel durum iyi, Kan basıncı 195/70 mmhg

12 AKUT İNME TEDAVİSİ 1. Havayolu, Ventilasyon desteği, Oksijen 2. Vücut ısısının düşürülmesi 3. Kan basıncı regülasyonu ENFARKT Kan basıncı> mmhg olmadıkça müdahale edilmez İlk 24 saat mümkün olduğunca sık ölçülmeli (<1 saat) İnme subtipi ve hastanın premorbid hastalıklarına göre her inme hastası için ayrı bir ideal kan basıncı değeri vardır Kardiyoembolik inme? Kritik darlıklar? Laküner enfarktlar? Kalp yetmezliği MI Aort diseksiyonu 12

13 IV labetolol IV nikardipin IV esmolol Hedef, kan basıncını 24 saatte %15 azaltmak olmalıdır 24 saat sonra oral uzun etkili antihipertansif başlanır

14 AKUT İNME TEDAVİSİ 1. Havayolu, Ventilasyon Ventilatör desteği, destek, Oksijen Oksijen 2. Vücut ısısının düşürülmesi 3. Kan basıncı ENFARKT 4. İntravenöz sıvı tedavisi Günlük 30 ml/kg İzotonik hafif hipertonik solusyolar %5 dekstroz, Ringer laktat verilmez Günlük elektrolit, böbrek fonksiyonları izlemi 14

15 AKUT İNME TEDAVİSİ 1. Havayolu, Ventilasyon Ventilatör desteği, destek, Oksijen Oksijen 2. Vücut ısısının düşürülmesi 3. Kan basıncı regülasyonu ENFARKT 4. İntravenöz sıvı tedavisi 5. Kan şekeri regülasyonu Glu<60 mg/dl ise 25 ml %50 dextroz yavaş puşe Hiperglisemi akut inme hastalarının %40 ında vardır Kötü progozu işaret eder Glu > 200 mg/dl ise 6 saatte bir kan şekeri bakılır SC insülin Hedef kan şekeri mg/dl olmalıdır. 15

16 Mannitol IV Hipertonik salin solüsyonu ENFARKT Furasemid IV Cerrahi dekompresyon 2

17 Mannitol Dekompresyon Dekompressif Hemikraniektomi 11. saat 26. saat 50. saat 80.gün

18 Akut İnme Komplikasyonlarının Tedavi- Önlenmesi 1. Derin Ven Trombozu 2. Enfeksiyonlar Erken mobilizasyon DMA heparin SC 1x1 Varis çorabı faydasız ENFARKT El yıkama Gereksiz kateter Proflaktik antibiyotik gereksiz 3. Nöbet 4. Nutrisyon Proflaktik antiepileptik gereksiz Fenitoin, Valproat, Levatirasetam Disfaji değerlendirmesi NG tüp ile ilk 48 saatte enteral nutrisyon >4 hafta PEG 18

19 Akut İnme Komplikasyonlarının Tedavi- Önlenmesi 5. Erken rehabilitasyon 6. Sekonder proflaksi Pasif-Aktif egzersiz Oturtma Solunum rehabilitasyonu ENFARKT Subtip belirlenir ASA-Varfarin 19

20 ST, 56, E Ani bilinç bulanıklığı, konuşamama, sağ taraf güçsüzlüğü Sigara dakika acil serviste TA 160/90 mmhg Bilinç somnole, uyandırılınca global afazik, Sağ santral fasial paralizi Sağ kol plejik, bacak 2/5, sağda Babinski + NIHSS-20

21

22 IV tpa Uygulaması (hazırlık) Nöroloji Yoğun Bakım - İnme Ünitesi Vital bulguların monitorizasyonu IV esmolol hazırlanır Dopaminli mai hazırlanır NG sonda, santral kateter : yasak

23 IV tpa Uygulaması 0.9 mg/kg total tpa dozu %10 u IV bolus 1 dk. da Kalan kısmı 60 dk. da yavaş infüzyon Actilyse flk (Boehringer-Ingelheim) 50 mg. Bir kutuda 2 flk, 2 adet 50ml. çözücü, transfer kanülü, infüzyon seti bulunur 1ml = 1 mg

24 IV tpa Uygulaması (takip) 24 saat Nöroyoğun bakımda/inme ünitesinde Sık nörolojik muayene İlk 2 saat 15 dk. da bir, 2-8 saatlerde 30 dk. da bi sonra saatte bir TA ölçümü yapılır TA>180/105 mmhg ise IV Esmolol başlanır. 24.saatte kontrol BT

25 ST, 56, E 120. dk 0.9 mg/kg rt-pa 2. saat sonra iletişim başladı, 24. saat Bilinç açık, hafif dizartri Sağ santral fasial paralizi Sağ kol-bacak 5/5, PY sağda lakayt Sağ hemihipoestezi NIHSS gün NIHSS-0, mrs 0, Barthel indeksi - 100

26 ST, 56, E Sol İKA %90 stenoz 14. gün endarterektomi 6 yıl sonra NIHSS 0 mrs 0

27 IV tpa Yarılanma ömrü 4-5 dakikadır %50 si 5 dakikada %20 si 10 dakikada karaciğerden elimine edilir 20 dakika sonra verilen dozun %10 undan azı kanda kalmıştır Kalan kısım için yarı ömrü 40 dakikadır

28 IV tpa için hasta seçimi Bir serebral damarın tıkanmasına bağlanmış akut fokal nörolojik defisit bulunmalıdır. Strok semptomlarının başangıcından sonra en fazla 4.5 saat geçmiş olmalıdır. Hasta >18 yaş olmalıdır. AHA/ASA Guideline, Stroke 2013

29 Hipertansif hastada IV tpa TA<185/110 mmhg olmalıdır Yüksek TA altına güvenle düşürülebiliyor ve bu seviyede sürdürülebileceğinden emin olunabiliyorsa uygulama yapılabilir En fazla %10 düşüş TA / mmhg

30 IV tpa için hasta seçimi Nörolojik defisitin çok ağır (NIHSS>24) veya çok hafif (NIHSS<4) olmaması gerekir. veya Hızlı düzelen minör semptomlara verilmez (yalnız ataksi v duyu kaybı v dizartri) Çok ağır hastalara verilmez (global afazi,bilinç kaybı..)

31 IV tpa için hasta seçimi 1. Parlak arter işareti, 2. kortikal sulkal silinme insula şeridinin kaybolması striato-kapsüler ayrımın kaybolması korteks-gri cevher ayrımının silinmesi erken hipodansite ASM sulama alanının %33 ünden fazlaysa kanama olasılığı fazladır.

32

33 NINDS rt-pa çalışması Dahil edilme kriterleri Son üç ayda inme Son üç ayda kafa travması Son 14 günde majör cerrahi Son 21 günde gastrointestinal kanama Son 21 günde üriner kanama Son 7 günde, komprese edilemeyecek bölgeden arteriyel ponksiyon Herhangi bir zamanda intrakranial hemoraji Hızla düzelen nörolojik semptomların varlığı İnme başlangıcında nöbet Kan basıncı>185/110mmhg Son 48 saatte heparinwarfarin alanlar ve aptt yüksek olanlar Ptz>15 sn Trombosit< <Gli, Gli>400 mg/dl

34 IV tpa yapılabilecek merkezin özellikleri 24 saat Nörolog 24 saat Beyin Cerrahı 24 saat BT veya MRI Temel laboratuar İnme ünitesi/yakın bakım/ yoğun bakım şartları sağlayacak yardımcı sağlık personeli Dolapta ilaç

35 IV Trombolitik tedavi vermeye en uygun inme hastası 70 yaşından genç Başvuru BT si normal Nörolojik defisiti az HT, DM, kalp hastalığı yok.. Laküner sendrom veya proksimal damar oklüzyonu DEĞİL

36 RU, 60, NIHSS 24 4 saat 20 dakika

37 1 saat 50 dakika RU, 60, Klinik / Diffüzyon Mismatch

38

39 RU, 60, AF saptandı, kardiyoembolik inme Varfarin, Losartan, Rozuvastatin 3. ay NIHSS 8 mrs 3 Konuşabiliyor, anlayabiliyor Tek başına yürüyebiliyor, 39