T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ Etik Komisyonu HUKUK FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA

Transkript

1 Evrak Tarih ve Sayısı: 03/04/2017-E *BE6EBYJA6* T.C. Etik Komisyonu Sayı : Konu : Diğer HUKUK FAKÜLTESİ DEKANLIĞINA Komisyonumuza ait başvuru formları yenilenmiş olup, ekte gönderilmiştir. Komisyona yapılacak olan başvurularda tarihinden itibaren yeni formlara uygun olarak doldurulmasının sağlanarak Komisyonumuza gönderilmesi halinde başvurular değerlendirilmeye alınacaktır. Bilgilerinizi ve gereğini rica ederim. Ek:1 Formlar DAĞITIM Bilişim Enstitüsü Müdürlüğüne Eğitim Bilimleri Enstitüsü Müdürlüğüne Fen Bilimleri Enstitüsü Müdürlüğüne Güzel Sanatlar Enstitüsü Müdürlüğüne Kazaları Araştırma ve Önleme Enstitüsü Müdürlüğüne Sağlık Bilimleri Enstitüsü Müdürlüğüne Sosyal Bilimler Enstitüsü Müdürlüğüne Genel Sekreterliğe» Öğrenci İşleri Daire Başkanlığına Diş Hekimliği Fakültesi Dekanlığına Eczacılık Fakültesi Dekanlığına Edebiyat Fakültesi Dekanlığına Endüstriyel Sanatlar Eğitim Fakültesi Dekanlığına Fen Fakültesi Dekanlığına Gazi Eğitim Fakültesi Dekanlığına Güzel Sanatlar Fakültesi Dekanlığına Hukuk Fakültesi Dekanlığına İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dekanlığına İletişim Fakültesi Dekanlığına Mesleki Eğitim Fakültesi Dekanlığına Mimarlık Fakültesi Dekanlığına Mühendislik Fakültesi Dekanlığına Polatlı Fen Edebiyat Fakültesi Dekanlığına e-imzalıdır Prof. Dr. Alper CEYLAN Komisyon Başkanı Ankara Tel:0 (312) Faks:0 (312) İnternet Adresi : Bilgi için :Nursel Güner Genel Evrak Sorumlusu Telefon No: Bu belge 5070 sayılı Elektronik İmza Kanununun 5. Maddesi gereğince güvenli elektronik imza ile imzalanmıştır.

2 *BE6EBYJA6* T.C. Etik Komisyonu Polatlı İlahiyat Fakültesi Dekanlığına Sağlık Bilimleri Fakültesi Dekanlığına Sanat ve Tasarım Fakültesi Dekanlığına Spor Bilimleri Fakültesi Dekanlığına Teknoloji Fakültesi Dekanlığına Tıp Fakültesi Dekanlığına Turizm Fakültesi Dekanlığına Bankacılık ve Sigortacılık Yüksekokulu Müdürlüğüne Beden Eğitimi ve Spor Yüksekokulu Müdürlüğüne Yabancı Diller Yüksekokulu Müdürlüğüne Adalet Meslek Yüksekokulu Müdürlüğüne Beypazarı Teknik Bilimler Meslek Yüksekokulu Müdürlüğüne Gazi Meslek Yüksekokulu Müdürlüğüne Maliye Meslek Yüksekokulu Müdürlüğüne Polatlı Sosyal Bilimler Meslek Yüksekokulu Müdürlüğüne Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Müdürlüğüne Teknik Bilimler Meslek Yüksekokulu Müdürlüğüne TUSAŞ Kazan Meslek Yüksekokulu Müdürlüğüne Ankara Tel:0 (312) Faks:0 (312) İnternet Adresi : Bilgi için :Nursel Güner Genel Evrak Sorumlusu Telefon No:

3 ETİK KOMİSYONU FORM-7 T.C. ETİK KOMİSYONU BAŞVURU DEĞERLENDİRME RAPORU Sorumlu Araştırmacının Adı Soyadı: Değerlendirilecek Araştırmanın Adı: Raportör Unvanı Adı-Soyadı Çalıştığı Birim Telefon e-posta İmza Tarih: Varsa Dış Uzman Unvanı Adı-Soyadı Çalıştığı Birim Telefon e-posta İmza Tarih: Evet Hayır Başvuru Formu eksiksiz ve uygun olarak doldurulmuş mu? Araştırma ve veri toplama araçları (Anket, ölçek, test vb) ilgili etik kurallara uygun mu? Kontrol listesinde işaretlenen evraklar eksiksiz olarak sunulmuş mu? Değerlendirme Sonucu Uygundur Düzeltme gereklidir (Açıklayınız) Düzeltmeleri görmek istiyorum Düzeltmeleri görmeme gerek yok Uygun değildir (Açıklayınız) Açıklama Değerlendirmeyi yapan Etik Komisyon Üyesi bu formu doldurduktan sonra, kendisine gönderilen başvuru dosyasının tamamıyla birlikte üzerinde GİZLİ ibaresiyle kapalı zarf içerisinde Gazi Üniversitesi Etik Komisyonu na gönderecektir.

4 ETİK KOMİSYONU FORM-6 T.C: ETİK KOMİSYONU ARAŞTIRMACI TAAHHÜTNAMESİ başlıklı araştırmada yer alan araştırmacılar olarak; 1. Başvuruda sağlanan bilgilerin doğru olduğunu, araştırma süresince ulusal ve uluslararası mevzuatlara uyacağımı ve gereklerini yerine getireceğimi, 2. Araştırma ekibini araştırma hakkında bilgilendirdiğimi, 3. Katılımcılar İçin Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu doldururken, gönüllüleri sözlü olarak da bilgilendireceğimi, 4. Katılımcılar İçin Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu nda belirtilenler dışında gönüllülerden herhangi bir talebim olmayacağını, 5. Gönüllülerden elde edilen bilgileri araştırma protokolünde belirtilen amaçlar dışında kullanmayacağımı, 6. Katılımcılar İçin Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur formlarının bir nüshasını gönüllüye vereceğimi, 7. Çalışmanın Etik Komisyon onayı alındıktan sonra çalışma tasarımı, kapsam ve içeriğinde Etik Komisyon a bilgi vermeden değişiklik yapmayacağımı, 8. Değişiklik zorunlu olduğunda yapılan tüm değişiklikleri (yöntem, evren ve örneklem, başlık, ölçme araçları, anket, araştırmacılar vb.) uygulamadan önce Gazi Üniversitesi Etik Komisyonu na bildireceğimi ve onay alacağımı, beyan ve taahhüt ederim / ederiz. (Tüm araştırmacılar tarafından imzalanacaktır) Unvan, Adı ve Soyadı Tarih: İmza

5 ETİK KOMİSYONU FORM-5 T.C: ETİK KOMİSYONU BAŞVURU KONTROL LİSTESİ Gazi Üniversitesi Etik Komisyonuna, bilimsel amaçlı olarak insanlardan veri toplamayı gerektiren bir araştırma yapmak üzere başvuran araştırmacıların, aşağıda sıralanan tüm belgeleri tamamlamış olmaları gerekmektedir. Lütfen listede yer alan ve başvurunuzla birlikte teslim etmeniz gereken tüm belgeleri işaretleyip belgelerinizi bu sırayla başvuru dosyanıza ekleyiniz. Gazi Üniversitesi Etik Komisyonu Başvuru Formu (FORM-1) Katılımcılar İçin Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu (FORM-2) Sorumlu araştırmacının bağlı bulunduğu kurumun Anabilim Dalı/Bilim Dalı veya Kurum sorumlusu/amiri tarafından imzalanan Bilgilendirilme Formu (Varsa verilerin toplanacağı Kurum ve Kuruluşlardan alınacak bilgilendirilme belgelerinin eklenmesi) (FORM-3) Araştırmaya katılan tüm araştırıcıların özgeçmişi (FORM-4) Araştırmada kullanılacak olan veri toplama araçlarının birer örneği (anket, ölçek, test vb.) Sorumlu Araştırmacı/Araştırmacılar : (Bilimsel Projelerde Yürütücü, Doktora ve Yüksek Lisans Tezlerinde Danışman ve Öğrenci tarafından imzalanacaktır) Ad Soyad Görev (Yürütücü/Danışman/Öğrenci) İmza 1

6 ETİK KOMİSYONU FORM-4 A.KİŞİSEL BİLGİLER T.C: ETİK KOMİSYONU ÖZGEÇMİŞ FORMU A.1 Adı ve Soyadı: A.2 Doğum tarihi ve yeri: A.3 Görev yeri: A.4 İletişim bilgileri: B.EĞİTİM BİLGİLERİ B.1 Mezun olduğu Üniversite/Fakülte: B.2 Akademik unvan (varsa): C.YAYINLAR: Çalışma konusu ya da alanındaki başlıca eserleri (En fazla 5 esere yer verilmelidir): D.ÖZGEÇMİŞ SAHİBİ D.1 Adı ve Soyadı (el yazısıyla): D.2 Tarih (gün/ay/yıl olarak): D.3 İmza:

7 ETİK KOMİSYONU FORM-3 T.C: ETİK KOMİSYONU İLGİLİ BÖLÜM / ANABİLİM DALI / BİLİM DALI BAŞKANI VEYA KURUM SORUMLUSUNUN BİLGİLENDİRİLDİĞİNE DAİR BELGE ETİK KOMİSYONU BAŞKANLIĞINA nın sorumlu araştırmacısı olduğu.. isimli araştırma projesi hakkında bilgilendirildim. Bilgilerinize arz ederim. Tarih: Kurum: Unvan: Ad ve Soyad: İmza:

8 ETİK KOMİSYONU FORM-2 T.C. ETİK KOMİSYONU KATILIMCILAR İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU Sizi, Gazi Üniversitesi Etik Komisyonu ndan..tarih /..sayı ile izin alınan* ve...tarafından yürütülen başlıklı araştırmaya davet ediyoruz. Bu çalışmaya katılmak tamamen gönüllülük esasına dayanmaktadır. Çalışmaya katılmama veya katıldıktan sonra herhangi bir anda çalışmadan çıkma hakkına sahipsiniz. Bu çalışmaya katılmanız için sizden herhangi bir ücret istenmeyecektir. Çalışmaya katıldığınız için size bir ödeme yapılmayacaktır. Çalışmadan elde edilecek bilgiler tamamen araştırma amacı ile kullanılacak olup kişisel bilgileriniz gizli tutulacaktır. *Gazi Üniversitesi Etik Komisyon izini alındıktan sonra doldurularak kullanılacaktır. Araştırmanın Amacı Araştırmanın Yöntemi Araştırmanın Öngörülen Süresi Araştırmaya Beklenen Sayısı Katılması Katılımcı/Gönüllü Araştırmanın Yapılacağı Yerler Tablo katılımcıların anlayabileceği biçimde, akademik dil kullanılmadan yazılacaktır. KATILIMCI BEYANI Yukarıda amacı ve içeriği belirtilen bu araştırma ile ilgili bilgiler tarafıma aktarıldı. Bu bilgilerden sonra araştırmaya katılımcı olarak davet edildim. Bu çalışmaya katılmayı kabul ettiğim takdirde gerek araştırma yürütülürken gerekse yayımlandığında kimliğimin gizli tutulacağı konusunda güvence aldım. Bana ait verilerin kullanımına izin veriyorum. Araştırma sonuçlarının eğitim ve bilimsel amaçlarla kullanımı sırasında kişisel bilgilerimin dikkatle korunacağı konusunda bana yeterli güven verildi. Araştırmanın yürütülmesi sırasında herhangi bir sebep göstermeden çekilebilirim. Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal sorumluluk altına girmiyorum. Bana herhangi bir ödeme yapılamayacaktır. Araştırma ile ilgili bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Bu çalışmaya hiçbir baskı altında kalmadan kendi bireysel onayım ile katılıyorum. İmzalı bu form kağıdının bir kopyası bana verilecektir. Adı ve Soyadı Adres ve telefonu Adı ve Soyadı Adres ve telefonu Araştırma yürütücüsü Katılımcı Velayet veya Vesayet Altındaki Katılımcılar için Veli/Vasi Tarih ve İmza Tarih ve İmza Adı ve Soyadı Tarih ve İmza Adres ve telefonu

9 ETİK KOMİSYONU FORM-1 T.C. ETİK KOMİSYONU BAŞVURU FORMU BAŞVURU KAYIT FORMU (Etik Komisyon tarafından doldurulacaktır) Araştırma kodu (Yıl Araştırma sıra no) Başvuru Formunun Etik Komisyona ulaştığı tarih Etik Komisyon Karar toplantı tarihi ve karar no ARAŞTIRMANIN BAŞLIĞI: ARAŞTIRMACI/ARAŞTIRMACILAR 1 Adı Soyadı Kurumu / Birimi Projede/ Araştırmada Görevi Telefon e-posta İmza ARAŞTIRMA DÖNEMİ Başlangıç tarihi: Bitiş tarihi: ARAŞTIRMANIN NİTELİĞİ Doktora tezi Yüksek lisans tezi Diğer Bilimsel Araştırmalar 1

10 ETİK KOMİSYONU FORM-1 ARAŞTIRMA DESTEĞİ Yok Var Üniversite TÜBİTAK Uluslararası Nitelik Diğer: Desteğin niteliği (maddi ve/veya diğer) açıklanmalı, destek verenin beklentisinin olup olmadığı, beklentisi varsa niteliği, desteğin, desteği veren kurum/kuruluşa karşı deneklerin, hak/mahremiyet/gizlilik/zarar görmeme ilkelerine uygun olup olmadığı belirtilmelidir. BAŞVURU DURUMU Yeni başvuru Tekrar başvuru Önceki Başvuru No: Araştırma Protokolü değişikliği (Yöntem, araştırmacı ve diğer değişiklikler) Daha önce başka bir Etik Komisyona / Kurula başvuruldu mu? Evet Hayır Evetse kararı ekleyiniz Araştırma Özeti (Özet 250 kelimeyi aşmayacak ve kolay anlaşılır biçimde yazılmalıdır) 2

11 ETİK KOMİSYONU FORM-1 Başlık : Amaç: Araştırmadan beklentiler ve yapılacak çıkarımlar açıklanacaktır. Literatür Özeti : Güncel ve doğrudan araştırma konusu ile ilgili özet 250 kelimeyi geçmeyecek biçimde yapılmalıdır. Yöntem: Araştırmanın evreni, örneklemi, örneklem seçme yöntemi, tahmin duyarlılığı, veri toplama araçlarını kimin uygulayacağı, veri toplama araçlarının uygulanma biçimi (yüzyüze, posta vb.), istatistiksel yöntemler ile araştırmadan elde edilen sonuçların yanlılığını önleyecek yöntemsel önlemler açıklanacaktır. Kaynaklar : 1.Veri Toplanması Planlanan Yerler/Mekânlar/Kurum ve Kuruluşlar Araştırma katılımcılara herhangi bir şekilde yanlı/yanlış bilgi vermeyi, ya da çalışmanın amacını tamamen gizli tutmayı gerektiriyor mu? Evet Hayır (Evet ise açıklayınız) 3.Araştırma, katılımcıların fiziksel ya da ruhsal sağlıklarını tehdit edici sorular / uygulamalar içeriyor mu? Evet (Evet ise açıklayınız) Hayır 4.Katılımcıların kişilik hakları ve özel bilgileri korunmakta mıdır? Evet Hayır 3

12 ETİK KOMİSYONU FORM-1 5.Araştırmadaki katılımcıların kimlikleri toplanan ham veride tanımlanacak mıdır? Adıyla tanımlanacaktır Bir kod verilerek tanımlanacaktır: (Açıklayınız) Belirsiz olacaktır 6.Araştırmadaki katılımcıların kimlikleri, depolanan veride tanımlanacak mıdır? Adıyla tanımlanacaktır Bir kod verilerek tanımlanacaktır: (Açıklayınız) Belirsiz olacaktır 7.Araştırmadaki katılımcıların kimlikleri rapor içeriğinde tanımlanacak mıdır? Adıyla tanımlanacaktır Bir kod verilerek ya da genel olarak (erkek, çiftçi gibi) tanımlanacaktır (Açıklayınız) Organizasyon adıyla tanımlanacaktır Belirsiz olacaktır 8.Araştırmanın doldurulan anket, test vb. formlarının güvenliği nasıl sağlanacaktır? Özel kimlik bilgileri yer almadığından gerek yoktur Güvenli olan yerde kilitli dolap içinde saklanacaktır Bilgisayarda şifreleme koruması ile bilgisayar veri belleğinde saklanacaktır Diğer: 9.Araştırma verileri araştırmacılar dışındaki kişilerin erişimine açık olacak mıdır? Evet (Kim, niçin, veri güvenliğinin bu kişiler tarafından sağlanması için alınan tedbirler vb. açıklanacaktır) Hayır 10.Araştırmaya reşit olmayan çocuklar, kısıtlı ya da engelliler katılmakta mıdır? Evet (Evet ise açıklayınız) Hayır 4

13 ETİK KOMİSYONU FORM-1 11.Araştırmada Katılımcılar için Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu var mıdır? Evet (Evet ise bir nüsha doldurularak eklenmelidir) Hayır Hayır ise açıklayınız. (Örneğin: Arşiv verileri değerlendirileceğinden form doldurulmayacaktır. 12. Katılımcıların araştırmaya katılma ve çıkma koşulları açık ve net olarak belli midir? Evet (Evet ise açıklayınız) Hayır 13.Katılımcıları en iyi tanımlayan seçenekleri işaretleyiniz yaş grubu çocuklar Okul öncesi çocuklar İlköğretim çocukları Lise öğrencileri Üniversite öğrencileri Çocuk işçiler Yetişkinler Erkekler Kadınlar İşsiz yetişkinler Yaşlılar Zihinsel engelli bireyler Tutuklular Diğer (Belirtiniz) Katılımcılarının çocuk, zihinsel engelli birey gibi özel durumu olan bireyler olması halinde, bunların özel etik davranış gerektirmesi nedeniyle, araştırmacı bunların araştırmada uzman kişilerden aldığı bilgiler çerçevesinde nasıl ifade edileceğini, açıklamalıdır. 14.Aşağıda yer alan uygulamalardan, çalışma kapsamında yer alacak olanları işaretleyiniz. Anket Görüşme Gözlem Bilgisayar ortamında test/anket Görüntü kaydı Ses kaydı Antropometrik Ölçümler Arşiv Kayıtları Diğer (Belirtiniz) 5

14 ETİK KOMİSYONU FORM Çalışma kapsamında veri toplamak amacı ile bireylerden biyolojik materyal alınmamaktadır. Yukarıdaki bilgilerin tamamen doğru olduğunu taahhüt ederim. Sorumlu Araştırmacı/Araştırmacılar : (Bilimsel Projelerde Yürütücü, Doktora ve Yüksek Lisans Tezlerinde Danışman ve Öğrenci tarafından imzalanacaktır) Başvuru Tarihi :.././. Ad Soyad Görev (Yürütücü/Danışman/Öğrenci) İmza 6