ÜST SOLUNUM YOLLARI ENFEKSİYONLARINDA NE ZAMAN ANTİBİYOTİK VERELİM?

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 43 TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR Sempozyum Dizisi No:61 Şubat 2008; s ÜST SOLUNUM YOLLARI ENFEKSİYONLARINDA NE ZAMAN ANTİBİYOTİK VERELİM? Prof. Dr. Hakan Leblebicio lu Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Samsun Üst solunum yolu enfeksiyonları (rinit, tonsillofarenjit, otitis media ve rinosinüzit) poliklinik hastalarının % 24.1 ini oluşturmaktadır ve özellikle çocukluk çağında hastaneye en sık başvuru nedenidir. Semptom ve bulguların üst solunum yolu enfeksiyonlarından birini düşündürdüğü, fakat yeterli ayrımın yapılamadığı durumlarda reçeteye tanı olarak sıklıkla ÜSYE yazılmaktadır. Üst solunum yolu enfeksiyonlarının uygun tedavisinin yapılabilmesi için, anatomik tanımlama mutlaka yapılmalıdır. Üst solunum yolu enfeksiyonları antibiyotiklerin en sık kullanıldığı hastalıklar arasında yer alır, etyolojisinde gerek virüslerin gerekse bakterilerin rol oynaması nedeniyle, etkin ve rasyonel tedavinin planlanabilmesi için ayırıcı tanının iyi yapılması gerekir. Bakteriyel-viral enfeksiyon ayrımında tanısal yöntemler Solunum yolu enfeksiyonu bulguları ile gelen bir olguda gerek anamnez ve fizik muayene bulguları, gerekse laboratuvar yöntemleri ayırıcı tanıda yararlı olabilir. Bu amaçla yayınlanmış olan tanı ve tedavi rehberleri yol göstericidir. Örneğin akut tonsillofarenjitli bir olguda bakteriyel-viral ayrımının yapılması ile AGBHS tonsillofarenjiti tanısı konulan hastalara antibiyotik tedavisi verilirken, viral tonsillofarenjitli olgularda gerekse antibiyotik kullanımının da önüne geçilmiş olacaktır. Bu amaçla yapılacak olan boğaz kültürü veya hızlı antijen testleri gibi mikrobiyolojik yöntemler tanıda yol gösterici olabilir. Bununla birlikte akut otitis media ve akut rinosinüzitte mikrobiyolojik tanı için invaziv girişimlerin gerekmesi tanıyı kısıtlayıcı faktörlerdir. Üst solunum yolu enfeksiyonlarında bazı semptom ve bulgular yanlış değerlendirilebilmektedir. Tonsillalar üzerinde kript ve eksudasyon olması A grubu beta hemolitik streptokok (AGBHS) enfeksiyonunun kesin tanısı gibi kabul edilmektedir, halbuki aynı bulgu AGBHS enfeksiyonu dışında, Eppstein-Barr virus, Herpes simp-

2 44 Prof. Dr. Hakan Leblebicioğlu lex virus, Adenovirus, kandida ve primer Human immunodeficiency virus (HIV) enfeksiyonlarında da görülebilir. Burun ve boğazda görülen pürülan sekresyonlar da sadece bakteriyel enfeksiyonun göstergesi değildir, viral enfeksiyonlarda da görülebilir. Bu nedenle tek başına pürülan burun akıntısı olması antibiyotik kullanımı için yeterli kanıt değildir. Klinik tabloya göre (tablo 1) akut tonsillofarenjitte yaklaşım şekil 1 de gösterilmiştir. Boğaz kültürü AGBHS tonsillofarenjiti tanısında altın standarttır Boğaz kültürü akut enfeksiyon ile taşıyıcılığın ayrımında yararlı değildir, bununla birlikte gereksiz antibiyotik kullanımını azaltacaktır. Boğaz kültüründe rutin olarak aranacak tek patojen AGBHS dir. Her olgudan boğaz kültürü alınmasına gerek yoktur, klinik bulguları AGBHS ye bağlı tonsillofarenjit düşünülen olgulardan boğaz kültürü alınmalıdır. Boğaz kültürlerinin raporlanmasında yapılan bir yanlışlık ise AGBHS dışında boğaz kültüründe üreyen ve normal boğaz florası üyesi olan Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis gibi mikroorganizmalar etken olarak rapor edilmekte ve bu mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı klinisyene sunulmaktadır. AGBHS larda penisiline direnç yoktur, bu nedenle antibiyogram yapılması gereksizdir. Üst solunum yolu enfeksiyonlarında tanı testleri de yanlış kullanılabilmektedir. Streptokoksik tonsillofarenjit tanısında kullanılan anti-streptolizin O (ASO) enfeksiyonun günlerinde pozitifleşir, bu nedenle ancak retrospektif tanıda yardımcıdır. ASO negatifleşmesi bir yıla kadar uzayabilir. Pratikte ASO titresi yüksek olan olgulara penisilin tedavisi verilmektedir ki böyle bir tedavinin gereği ve faydası yoktur. Bu nedenle ASO titresi düşmeyen olgular tedavi başarısızlığı düşüncesi ile tekrar tedavi edilmemelidir. Tablo 1. Tonsillofarenjitte Klinik Puanlama. Klinik Puan Ateş > 38 C 1 Öksürük olmaması 1 Hassas ön servikal lenfadenopati 1 Tonsillada büyüme veya eksuda 1 Yaş Yaş Yaş? 45-1

3 Üst Solunum Yolları Enfeksiyonlarında Ne Zaman Antibiyotik Verilir? 45 Tonsillofarenjit Klinik Skor Puan 1,2 Puan 3 Puan 4 Semptomatik Tedavi Boğaz Kültürü Boğaz Kültürü ± Ampirik Tedavi Negatif Pozitif Negatif Antibiyotik Tedavi Sonlanır Şekil 1. Akut Tonsillofarenjitte Yaklaşım Akut otitis media, effüzyonlu otitis mediadan ayırt edilmelidir. Antimikrobiyal tedavi AOM de etkili iken, effüzyonlu otitis media (EOM) da yararlı değildir. Otoskopik muayenede timpanik zarda renk değişikliği, opasifikasyon ve hareket azalması ile birlikte inflamasyonu işaret eden bulgular (kulak ağrısı, timpanik zarda kızarıklık, eritem, bombeleşme, dolgunluk) var ise AOM düşünülmelidir. İnflamasyon bulguları yok ise EOM dir. AOM nin mikrobiyolojik tanısında altın standart timpanosentez ile alınan materyalin incelenmesidir. Timpanosentezin invaziv bir yöntem olması nedeniyle rutin olarak yapılması önerilmez, ancak tedaviye yanıt vermeyen olgularda yapılabilir, bu nedenle tek yol gösterici tanı metodu otoskopik muayenedir. Akut rinosinüzitte sinüs aspirasyonundan kültür yapılarak etken gösterilebilir, fakat invaziv bir yöntem olması nedeniyle rutin olarak uygulanmamaktadır, antimikrobiyal tedaviye yanıt alınamayan olgularda yapılması önerilmektedir. Akut rinosinüzitte tanı yöntemi olarak sıklıkla direk sinüs grafileri kullanılmaktadır. Direk sinüs grafilerinin çekilmesi teknik olarak güçtür, özellikle çocuklarda uygun pozisyonun verilmesi zordur. Bu nedenle tanı açısından değeri düşüktür ve yapılması önerilmemektedir. Tanıda en yararlı radyolojik inceleme bilgisayarlı tomografidir, ancak tomografi ise cerrahi girişim düşünülen olgularda yapılmalıdır. Eğer komplikasyon veya başka bir tanı düşünülmüyor ise radyolojik inceleme yapılması önerilmemektedir. Antibiyotik kullanımı Solunum yolu enfeksiyonları içinde en sık rinit (soğuk algınlığı) görülmektedir. Virüslerın etken olduğu rinit (nezle), akut bronşit gibi birçok solunum yolu enfeksiyonunda antibiyotik kullanılmasına gerek yoktur. Gereksiz antibiyotik kullanımında; hasta muayenesi ve eğitimi için yeterli süre olmaması, yetersiz laboratuvar ola-

4 46 Prof. Dr. Hakan Leblebicioğlu nakları, hastalıkların yeterli ayırıcı tanısının yapılmaması (bakteriyel-viral enfeksiyon ayrımı), doktorlarda malpractice korkusu, hastaların antibiyotik yazma baskısı, eğitim eksikliği, yoğun ilaç promosyonu ve antibiyotiklerin reçetesiz satılabilmesi gibi faktörler etken olmaktadır. Viral üst solunum yolu enfeksiyonları sıklıkla kendi kendine bir kaç gün içerisinde iyileşir. Bu olgularda antibiyotik kullanılması nedeniyle, hastalıktaki iyileşme antibiyotiğe bağlanmaktadır. Bu durum daha sonra görülen viral üst solunum yolu enfeksiyonlarında da antibiyotik kullanımını teşvik etmektedir. Viral solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik kullanılmasının bakteriyel komplikasyonları önleyeceğine inanılmaktadır. Bununla birlikte randomize kontrollü çalışmaların meta-analizinde nonspesifik üst solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik kullanılmasının hastalık süresini kısaltmadığı ve bakteriyel pnömoniyi önlemediği gösterilmiştir. Viral üst solunum yolu enfeksiyonlarında gereksiz antibiyotik kullanımı floranın penisilin dirençli pnömokok, Staphylococcus aureus gibi dirençli patojenlerle kolonizasyonuna neden olabilir, ayrıca viral üst solunum yolu enfeksiyonlarında antibiyotik kullanımı antibiyotiğe bağlı yan etkilerin görülmesine de neden olabilir. Özellikle üst solunum yolu enfeksiyonlarında tedaviden bir kaç gün sonra ateşin düşmesi, semptomların düzelmesi nedeniyle antibiyotik tedavisi hastalar tarafından sonlandırılmakta ve rinosinüzit ve AOM gibi enfeksiyonlar tekrarlayabilmektedir. Uygun antibiyotik kullanımı, antibiyotiklerin gereksiz ve yanlış kullanımını, tedavi maliyetini ve ilaç yan etkisini de azaltacaktır. Bu amaçla tedavi rehberleri hazırlanmalı, sağlık personeli ve hasta eğitimine önem verilmelidir. AGBHS a bağlı tonsillofarenjitlerde tedavinin amacı süpüratif (peritonsiller abse, otitis media, servikal adenit, pnömoni) ve nonsüpüratif (akut romatizmal ateş) komplikasyonlar ile çevreye bulaştırıcılığın önlenmesi ve semptomatik iyileşmenin sağlanmasıdır. AGBHS lara bağlı akut tonsillofarenjit tedavisinde penisilin ilk seçenektir. Semptomatik rahatlama sağlamak için tedaviye hemen başlanmalıdır. Buna karşın penisilin tedavisine ilk 9 gün içinde başlanması ARA gelişmesini önler. Erken başlanan antibiyotik tedavisi ile semptomların özellikle ateşin düşmesinin daha erken olduğu belirtilmiştir. Şiddetli enfeksiyon geçiren, ateşi 38.3 C nin üzerindeki hastalarda ve altta yatan romatizmal kalp hastalığı olanlarda tedaviye hemen başlanabilir. Erken antibiyotik tedavisinin dezavantajı, kültür negatif olguların gereksiz yere antibiyotik tedavisi almalarıdır. Bu veriler ışığında antibiyotik başlama zamanı her hasta için ayrı ayrı değerlendirilmelidir. AOM nin ne zaman antibiyotik verileceği konusunda tam bir görüş birliği yoktur. Kontrollü çalışmalar tedavi edilenlerde ve tedavi edilmeyenlerde neredeyse benzer sonuçlar göstermiştir. AOM kendi kendine iyileşebilir. Hollanda ve diğer bazı ülkelerde AOM li çocukların 72 saat süreyle sadece asetominofen gibi antipretikler kullanılarak yakından izlenmesi, eğer semptomlar devam ederse antibiyotik başlanması, yoksa gözleme devam edilmesi önerilmektedir. Özellikle 6 aylıktan küçük veya şiddetli semptomu olan (kulak ağrısı vd),?39.0 ateş veya kulak zarı perforasyonu saptanan olguların ise beklenmeden tedavi edilmesi önerilmektedir. Ülkemiz koşullarında yakından izlemde yaşanabilecek sorunlar nedeniyle AOM tanı-

5 Üst Solunum Yolları Enfeksiyonlarında Ne Zaman Antibiyotik Verilir? 47 sı konulan çocuklarda antimikrobiyal tedavi hemen başlanabilir. Akut rinosinüzitte semptom ve bulgular ile bakteriyel-viral enfeksiyon ayrımı yapmak güçtür. Nezle şikayetleri ile başvuran hastaların durumu genellikle 7-10 günde düzelir. Klinik tabloda değişiklik olmayan veya kötüleşen hastalarda akut rinosinüzit düşünülmelidir. Pürülan burun akıntısı, özellikle tek taraflı maksiller bölgede ağrı ve/veya hassasiyet, diş ağrısı akut rinosinüziti düşündüren bulgulardır. Bu klasik olgular veya uzamış semptomlu olan (>8-10 gün) olgular tedavi edilmelidir. Komplikasyon gelişen, ateş, şiddetli yüz ağrısı, yüzde eritem ve şişlik olan olgularda antimikrobiyal tedavi hemen başlanmalıdır. AOM gibi akut rinosinüzitde sıklıkla antimikrobial tedavi olmaksızın gerileyebilir. Komplikasyon olmayan, hafif ağrısı olan ve ateş <38.3 C olan olgularda tedavi verilmeden izlem yapılabileceği belirtilmektedir. İzleme alınacak olan hastaların izlemi engelleyebilecek sağlık ve sosyal sorunları olmamalıdır. Antibiyotik verilmeden izlenen hastalarda şikayetlerin 7 günde gerilememesi veya artması halinde antibiyotik tedavisine hemen başlanmalıdır. KAYNAKLAR 1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004;113(5): Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford: Update Software. 3. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr, Kaplan EL, Schwartz RH; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2002;35(2): Collett CA, Pappas DE, Evans BA, Hayden GF. Parental knowledge about common respiratory infections and antibiotic therapy in children. South Med J. 1999;92(10): Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med 2001;134: Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Derneği. Çocuklarda otitis media; Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları Çalışma Grubu Raporu. Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Derneği Yayınları; İstanbul, 2002; Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults: background. Ann Intern Med Mar 20;134(6): Leblebicioğlu H, Canbaz S, Pekşen Y, Günaydın M. Antibiotic prescribing and upper respiratory tract infections. J Chemotherapy 2002;14: Leblebicioğlu H, Soru ve yanıtlarla üst solunum yolu infeksiyonlarında tedavi. 1. Baskı. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara Leblebicioğlu H. Solunum yolu infeksiyonlarının tıbbi ve sosyal açıdan önemi ve sorunlar. In: Ünal S (ed). Klinik Pratikte Solunum Sistemi İnfeksiyonları. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara 2007: Leblebicioğlu H. Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları. In: Tabak F. (ed). İnfeksiyon Hastalıklarına Pratik Yaklaşımlar. İstanbul Medikal Yayıncılık, İstanbul 2005: (çeviri) 12. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(3 Suppl):S Turnidge J. Responsible prescribing for upper respiratory tract infections. Drugs 2001; 61:

6