ASTIM TANI ve TEDAVİ. Dr Suna Asilsoy Çocuk Allerji Bilimdalı

Transkript

1 ASTIM TANI ve TEDAVİ Dr Suna Asilsoy Çocuk Allerji Bilimdalı

2 GINA Ġlk yayın 30 yıl önce Tüm yaş grublarına uygulanmış Altta yatan patojenik ve inflamatuar mekanizma Kanıta dayalı tedavi Son revizyon yaş ve altı (preschool age) 5 yaş üstü çocuklar Adolesan Yetişkin ve yaşlılar

3 ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ASTIM TANISI NEDEN ZOR? 1. Pediatrik astımın doğal seyri özellikle risk faktörlerinin geç çocukluk ve erişkin astımı ile ilişkisi tam olarak anlaşılamamıştır. 2. Astım heterojen bir hastalıktır. Bulguları nonspesifiktir ve çocukluk çağında pek çok değişik fenotipler gösterir.

4 3. Çocuklarda astım tanısı zordur. a- Solunum fonksiyon testlerinin çocukta uygulaması zordur b- Standart ve kabul edilmiş biomarkerlar yetersizdir 4. En tipik bulgu olan wheezing erken çocuklukta sık ve birçok tipi vardır. % 60 ı 6 yaş civarında kaybolan erken geçici wheezing dir Erken geçici wheezingin %15 i persistan astım gelişir

5 5. Doğumdan ölüme izlemlerde tam remisyon şansı vardır. 6. Çocuklarda daha dar hava yolu ve daha düşük akım hızı nedeniyle tedavisi sırasında havayolunda ilaç depolanabilir. Tedavisi özellik arzeder.

6 Astımın Tanımı Havayollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır. Duyarlı çocuklarda ataklar halinde gelen öksürük, hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi oluşturan sık görülen hastalıktır. Spontan veya ilaçlarla reversibilite gösteren yaygın ve değişken havayolu obstrüksiyonudur. Kronik inflamasyonun neden olduğu bronş hiperreaktivitesidir.

7 Astımın mekanizması

8 Klinik olarak Tanı Ataklarla ortaya çıkan nefes darlığı, hışıltı, öksürük, tıkanıklık olması Allerjen maruziyetinden sonra tekrarlayan bulgular, atopik hastalık ve astımlı aile öyküsü tanıya yardımcıdır. Öksürük varyant astım: Bu hastaların temel problemi kronik öksürüktür. çocuklarda sık görülen bu durum genellikle gece artar, gün içerisinde hasta normaldır.

9 Bu hastalarda akciğer fonksiyonlardaki değişkenlik ve hava yolu aşırı duyarlılığının saptanması, balgamda eozinofil bakılması ayırıcı tanıda önemlidir. Ayırıcı tanıda ACE inhibitör kullanımı, GÖR, Postnazal Akıntı, Kronik Sinüzit ve Vokal Kord Disfonksiyonu da düşünülmelidir.

10 Egzersizin tetiklediği bronkokonstrüksiyon: Astımlı hastalarda önemli bir bulgu Genelde egzersiz tamamlandıktan sonra 5-10 dakika içinde ortaya çıkar, dakika içerisinde geçer Egzersiz öncesi bronkodilatatör verilmesi düzelme sağlar Egzersiz testi tanıda yardımcıdır.

11 11

12 Astım tanısını düşündüren sorular Hastanın tekrarlayan hışıltı atağı var mı? Gece öksürük var mı? Uykudan uyandırıyor mu? Egzersiz sonrası öksürük veya wheezing var mı? Hastanın daha önce allerjenlerle ya da iritanlarla karşılaşma sonrası hışıltı, tıkanıklık, öksürük yakınması var mı? Soğuk algınlığı sonrası hemen akciğere giden bulguları var mı ya da öksürüğün düzelmesi 10 günden fazla zaman alıyor mu? Uygun astım tedavisiyle semptomlar düzeldi mi?

13 Akciğer fonksiyonlarının ölçümü (spirometre ya da PEF) Spirometri astım tanısını koymada, ağırlığını değerlendirmede, tedavi planını saptamada, düzenli aralıklarda yapıldığında astımın izleminde ve tedaviye uzun dönem yanıtın değerlendirilmesinde oldukça faydalıdır

14 Solunum Fonksiyon Testleri Hava akımında azalmanın göstergesi olarak, zorlu ekspiratuar akımın göstergesi olan FEV1 ve FVC değerlendirilir. FEV1/FVC oranı da hava akımındaki azalmanın değerli bir göstergesi olarak kullanılmaktadır. FEV1/FVC oranı çocuklarda %90 dan yüksek olmalıdır. Bu değerlerin altındaki sonuçlar hava akımındaki azalmayı düşündürtmektedir

15 Solunum Fonksiyon Testleri Reversibilite FEV1 de spontan olarak veya bronkodilatör inhalasyonu veya steroid tedavisi sonrasında en azından %12 lik bir düzelme olması astım tanısını desteklemektedir

16 PEF değişkenliği Sabah akşam değişkenliği %20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir. PEF Değişkenliği = Maksimum PEF - Minimum PEF X100 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)

17 Primer sağlık hizmetlerinin verildiği yerlerde pefmetreler astımın tanısını koymada yardımcıdır. Bronkodilatör inhalasyonu sonrası PEF te en az %15 düzelme olması veya steroid tedavisine yanıt alınması astım tanısını destekler

18 Provokasyon Testleri Hafif-orta şiddette yakınmaları olup, fizik muayene bulguları ve solunum fonksiyon testleri normal olan olgularda astım tanısı konulmasında bronşial provokasyon testlerinden yararlanılır. Bu amaçla birçok provokasyon yöntemi kullanılır. En sık kullanılanlar; metakolin, histamin ve egzersiz provokasyon testleri olup, soğuk hava, allerjen uygulanması ile de provokasyon yapılabilir

19 Rezistans ve komplians ölçümleri Spontan solunum yapan bebeklerde rezistans ve komplians çeşitli yöntemler ile ölçülebilir. En sık kullanılan yöntem oklüzyon yöntemi ve vücut pletismografisidir. Forse ossilasyon tekniği de son yıllarda sıkça kullanılmaya başlanmıştır.

20 Allerjik Durumun Değerlendirilmesi Epidermal deri testleri; akarlar, ot, ağaç ve tahıl polenleri, yabani otlar, tüyler, hayvan epitelleri, mantarlar, kakao, hamam böceği, lateks antijenleri, pozitif kontrol olarak histamin, negatif kontrol olarak salin kullanılarak her iki kolun volar yüzüne veya sırta epikutanöz prik yöntemle uygulanmaktadırlar.

21 Duyarlılığı %95 in üstündedir Kolay ve hızlı uygulanabilir

22 Yaygın egzema ve dermografizmi olanlarda, aşırı duyarlılık nedeni ile anaflaksi riski taşıyanlarda, serumda allerjen spesifik IgE tayini yapılabilir. Bunlar daha az sensitif ve daha pahalı testlerdir. Allotop veya Phadiatop testleri ile birden fazla antijene karşı spesifik IgE varlığı test edilebilir

23 Akciğer grafisi Astım tanısı düşünülen bir çocuk hastanın ilk değerlendirmesinde, bir ön-arka ve yan akciğer grafisi genellikle gereklidir. Astım olduğu bilinen hastada pnömotoraks, pnömomediastinum gibi komplikasyon şüphesi olmadıkça film çekilmesi gerekli değildir Hafif astımı olan hastalarda, akciğer grafisi sıklıkla normaldir.

24 Hastalığın ciddiyeti arttıkça; Havalanma fazlalığı Diyafram ve kostalarda düzleşme Ön arka çapta artma Mukus tıkaçlarına bağlı segmental atelektaziler Ġnflamasyona bağlı peribronşial kalınlaşmalar ortaya çıkar.

25 Total eozinofil Eozinofiller, IL-5 ve GM-CSF tarafından aktive edilmekte, major bazik protein ve eozinofilik katyonik protein gibi birçok sitotoksik protein salgılamaktadırlar Bu proteinler de havayolu epitel hasarında ve havayolu duyarlılığında artmaya neden olmaktadırlar Birçok çalışmada eozinofillerin; havayolu epitel hasarına neden olduğu, akciğer fonksiyonlarına, bronş aşırı duyarlılığına olumsuz etkilerinin varlığı ile ilgili bulgular saptanmıştır

26 İmmünglobulin E Çocukluk çağındaki IgE düzeyleri; yaş, genetik yapı, çevresel etkenler ve paraziter hastalıklar gibi bir çok faktöre bağlıdır. Bu nedenle TANI değeri tartışmalıdır. Ancak halen astım tanısı ve bronş aşırı duyarlılığının değerlendirilmesinde yardımcı olarak kullanılan testlerden birisidir. Bazı çalışmalarda, artmış IgE; astım ciddiyeti, tekrarlayan hışıltı ve bronş hiperreaktivitesi gelişimi için risk faktörü olarak bulunmuştur

27 Havayolu inflamasyonun noninvaziv belirleyicileri Balgamda eozinofiller ve metokromotik hücreler Ekshale edilen havada ölçülen nitrik oksit ve karbonmonoksit düzeyleri (Astımlı hastalarda yüksek)

28 ANAMNEZ Gerekirse; - PA akciğer grafisi - Allerji deri testleri Solunum Fonksiyon Testleri Obstrüksiyon var Normal Reverzibilite Testi (Erken ve Geç) PEF takibi Bronş Provokasyon Testi PEF takibi

29 5 yaş ve altı çocuklarda tanı Genelde klinik bulgular, semptomların değerlendirilmesi ve fizik muayene bulgularına göre yapılır. Özellikle 3 yaş altı çocuklarda tekrarlayan hışıltı ve öksürük astımlı olmayanlarda da yaygın bir bulgudur. 5 yaş ve altı çocuklarda hışıltıda 3 kategori tanımlanmıştır

30 30

31 Geçici Erken Hışıltı Ġlk 3 yılda bulgu var Prematürite, annenin sigara içmesi ile ilişkili

32 Persistan erken başlangıçlı hışıltı Bu çocuklarda akut viral enfeksiyonlarla ilişkili tekrarlayan hışıltı atakları vardır. Atopi bulgusu yoktur. Ailede atopi yoktur. Semptomlar okul çağına kadar hatta 12 yaşına kadar devam eder. 2 yaş altı çocuklarda daha sık RSV, daha büyük çocuklarda diğer virüslerle ortaya çıkar

33 Geç başlangıçlı hışıltı/astım Bu çocuklarda astım çocukluk çağından adult yaşama kadar devam eder. Sıklıkla egzema gözlenen atopik geçmişleri vardır. Hava yolu patolojisi astım için karakteristiktir.

34 ERS TASK FORCE Yeni sınıflama Wheezingi Zaman Paternine göre tanımlama kavramı: Episodik (viral) wheezing: Gn le viral,epizod aralarında semptom yok Çoklu tetikleyiciyle oluşan wheezing: Episodlar arasında da semptom var. Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4: ERJ 2008

35 Ayda birden fazla hışıltı epizotu varsa Aktivite ile tetiklenen öksürük/hışıltı varsa Viral enfeksiyon olmaksızın nokturnal öksürük periyodları varsa Hışıltıda mevsimsel değişim yoksa Semptomlar 3 yaşından sonra da devam ederse ASTIMI DESTEKLER.

36 KLĠNĠK ĠNDEKS 3 yaşından önce hışıltı olan çocuklarda Bir majör risk faktörünün varlığı (annebabada astım, çocukta atopinin varlığı, çocukta AD varlığı) Veya 3 minör risk faktörünün 2 sinin (eozinofili, soğuk algınlığı olmaksızın hışıltı gıda allerjisi) varlığı geç çocukluk döneminde astım gelişeceğini gösterir.

37 Ayırıcı tanı Kronik rinosinüzit GÖR Tekrarlayan viral ASYE Kistik fibrosiz BPD Tbc Ġntratorasik hava yollarında daralmaya neden olan konjenital malformasyonlar Yca Primer silier diskinezi Ġmmun yetmezlik Konjenital kalp hastalığı

38 Semptomların neonatal dönemde başlaması, gelişme geriliğinin eşlik etmesi, Kusmayla ilişkili semptomlar Fokal akciğer ya da kardiyak bulgular varlığında alternatif tanıya yönel.

39 Kısa etkili bronkodilatatör ve inhale kortikosteroidlerle tedaviye yanıtın olması, tedaviyi kesince bulguların ortaya çıkması astım tanısını destekler.

40 Semptomlar Hava yolu obstruksiyonu SFT Havayolu hiperreaktivitesi BPT Hava yolu inflamasyonu BAL,NO,Eosinofil,Byopsi

41 ASTIMIN SINIFLANDIRILMASI ETYOLOJĠYE GÖRE Allerjik Nonallerjik Mesleksel Ağırlığına göre Semptomlarının düzeyi,hava yolu kısıtlılığı ve akciğer fonksiyonlarındaki değişikliğe göre 4 grupta sınıflandırılmıştır. Kısıtlı yanı hastaya nasıl bir tedavi verileceğinin ve bu tedaviye yanıtının ne olacağı konusunda yeterli bilgi sağlayamamasıdır.

42 Kliniğe göre ağırlığın belirlenmesi AĞIRLIĞIN BELĠRLENMESĠ Semptomlar Gece semptomları FEV 1 veya PEF Step 4 Ağır persistan Sürekli Aktiviteyi kısıtlar Sık %60 PEF değişkenliği > %30 Step 3 Orta persistan Günlük Aktiviteyi etkiler Haftada > 1 % PEF değişkenliği > %30 Step 2 Hafif persistan Haftada > 2 ancak hergün değil Ayda > 2 %80 PEF değişkenliği %20-30 Step 1 Hafif intermittant Haftada < 1 Asemptomatik Ataklar arasında PEF normal Ayda 2 %80 PEF değişkenliği < %20

43 Astımın sınıflandırılması Astımın kontrolüne göre sınıflandırılması Hastalığın bulgularının kontrolüne göre yapılmıştır. Astımda tam kontrol sağlandıktan sonra hedef bunun uzun süre korunmasıdır. Amaç en uygun ilaçla, en düşük yan etki ve maliyetle optimum kontrolü sağlamak

44 Astım kontrol düzeyleri Özellikler Kontrolde Kısmen kontrolde Gündüz bulguları Aktivitede kısıtlanma yok /haftada 2 den az yok Hft 2 den fazla var Gece bulg Yok Var Kurtarıcı ilaç yok /haftada 2 den az Hft 2 den fazla Kontrol altında değil Herhangi bir haftada kısmi kontrol bulgularının 3 ü veya daha fazlası varsa PEF/FEV1 N <%80 Alevlenmele Yok Yılda1 Herhangi bir haftada bir

45 Astım tedavisi 1. basamak: hasta- doktor-aile iletişimini sağlamak 2. basamak: risk faktörlerinin saptanması ve maruziyetin azaltılması 3.basamak: astımın değerlendirilmesi, tedavisi ve izlemi 4.basamak: astım ataklarının tedavisi

46 1.basamak Sağlık ekibinde görev alan kişiler ile hasta ve ailesi arasındaki yardımlaşma,astım tedavisinin yönetilmesi ve çocuğun yaşantısını aktif şekilde sürdürebilmesini sağlanır. Böylece; Risk faktörlerinden korunabilir Ġlaçlar doğru alınır Kontrol edici ve rahatlatıcı ilaç anlatılır Astımın kötüleştiği tanınır Uygun sağlık bakımı sağlanır

47 2. basamak: RİSK FAKTÖRLERİ Allerjen Pasif içicilik Ġlaçlar Gıda katkı maddeleri Hava kirliliği Enfeksiyonlar

48

49 3. Basamak 1- astım kontrol düzeyini sapta 2- tedavi ile etkin kontrolü sağla 3- sağlanan etkin kontrolü izle

50 kontrol düzeyi Kontrol altında Kısmen kontrolde Kontrolsüz Atak Tedavi planı Sağla,en düşük basamakta izle Basamak arttırmayı düşün Kontrolü sağlayana kadar yükselt Atak tedavisi

51 Tedavi basamakları Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Eğitim, çevresel kontrol ĠA ß 2 agonist Ġhtiyaç anında hızlı etkili ß 2 agonist Birini seç Birini seç Bir ya da ikisini ekle Bir ya da ikisini ekle LD-ICS LD-ICS+ LAß 2 A MD HD-ICS+ LAß 2 A Oral ks (en düşük doz) LTRA M HD-ICS LTRA Anti-IgE LD-ICS+ LTRA SRT LD-ICS+ SRT LD:düşük doz, MD: orta doz, HD:yüksek doz ICS: Ġnhale kortikosteroid LTRA: Lökotrien düzenleyiciler SRT: yavaş salınımlı teofilin

52

53 Çocuklarda kullanılan inhaler cihazlar Yaş grubu Tercih edilen cihaz Alternatif cihaz 4 yaştan küçük Ölçülü doz inhalerlerin maskeli uygun bir ara kamara ile kullanımı 4-6 yaş Ölçülü doz inhalerlerin ağız parçalı uygun bir ara kamara ile kullanımı 6 yaştan büyük Kuru toz inhaler, veya ölçülü doz inhalerlerin bir ara kamara ile kullanımı Yüz maskesi ile nebulizer tedavi Yüz maskesi ile nebulizer tedavi Ağız parçasıyla nebulizer tedavi

54 Kontrolü sağlamak ve izlemek Kontrolü sağlamak, en düşük basamağı saptamak, maliyeti düşük, güvenliği yüksek tedavi dozunu bulmak Ġlk vizitten sonra 3 ayda bir izlem Ataktan sonra ilk ay 2 hafta içinde tekrar değerlendirilir.

55 Tedaviyi değerlendirmede kullanılan sorular tedavide istenilen hedefe ulaşıldı mı? Astımın nedeniyle gece uyandın mı? Rahatlatıcı ilaca her zamankinden daha fazla ihtiyacın oldu mu? Acile başvuru gerekti mi? PEF de düşme oldu mu? Fiziksel aktiviten etkilendi mi? Ġhtiyacı olan tedavi planı ve ilaç düzenlemesi (step up ya da down) Ġlk önce uyumu değerlendir.

56 Kullanılan inhaler, spacer ve PEF doğru mu veriliyor? Hastadan kullandığı ilacı ve tekniği göstermesini iste Doğru tekniği göster ve hastaya yaptır

57 Hasta astım tedavi planına göre risk faktörlerinden kaçınıyor ilaçlarını alıyor mu? Ġlaçlarını ne sıklıkta kullanıyor Tedavi planını uygularken ne gibi güçlüklerle karşılaşıyor Geçen ay kendini iyi hissettiğin için tedaviye ara verdin mi? Daha pratik çözüm sağla Hasta ile birlikte çözüm üret

58 Endişelerin var mı? Astımın, tedavin veya tedavi planın hakkındaki endişelerin nedir? Hastayı rahatlatacak eğitim sağla, direnci tartış.

59 Tanım: 4. Basamak akut astım atağının tedavisi Gittikçe artan nefes darlığı, öksürük, hışıltı,göğüste tıkanma hissi gibi yakınmaların bir veya birkaçının bir arada olması.

60 Nefes darlığı Hafif Orta Ağır Solunum arrestine gidiş Yürürken Yatabilir Konuşma Cümleler Konuşmada oturmayı ister Kısa cümleler Bilinç Huzursuz Genelde huzursuz Solunum sayısı Dinlenme de,öne eğilmiş kelimeler Genelde huzursuz Artmış Artmış Sıklıkla >30/dk Çocuklarda uyanıkken solunum sayısı <2ay 2-12ay 1-5yaş 6-8yaş <60/dk <50/dk <40/dk <30/dk Çok huzursuz veya konfüzyon

61 YSKaslarıK Genelde yok Katılır katılır Paradoks hareket Hışıltı Genelde ekspirasyon sonunda Belirgin Belirgin Sessiz akc Nabız /dk < >120 Bradikardi Pulsus paradoksus PEF (bd sonrası) Pa0 2 PaCO2 Ġnfantlarda 2-12ay <160/dk Okul öncesi 1-2 yaş <120/dk Okul yaşı 2-8yaş <110/dk Yok <10mmhg 10-25mmhg >25mmhg SKYne bağlı yok >%80 %60-80 <%60 N <45mmhg >60 <45mmhg <60 >45mmhg Sa0 2 >95% 91-95% <90%

62 Atak nedeniyle Ölüm riski taşıyan hastalar Geçen yıl içinde astım nedeniyle acile başvuru, hospitalizasyon veya entübasyon gereken hastalar Oral steroid kullanmakta olan veya kullanmayı yeni kesmiş olan hastalar Aşırı beta agonist kullanan hastalar Psikososyal problemi olanlar Astım tedavi planına uymayan hastalar

63 Atak tedavisi Ġlk değerlendirme Öykü,fizik muayene (oskültasyon,kalp hızı, solunum sayısı,pef veya FEV1,kan gazı) 0 2 >95% Başlangıç tedavisi Ġlk 1 saatte sürekli inhale hızlı etkili B 2 agonist Sistemik glukokortikosteroid ; yanıt yoksa,veya hasta son zamanlarda oral steroid almışsa veya ağır ataksa Sedasyon kontrendike 1 saat sonra tekrar değerlendir FM,PEF, O 2 satürasyonu gerekli ise diğer testler

64 Orta atak FM: orta semptomlar PEF 80-60% Tedavi Oksijen Her 60 dk da inhale B 2 agonist ve antikolinerjik Oral ks 1-3saat devam et Ağır atak Öyküde fatal astım için risk PEF<60% FM:semptomlar ağır Ġlk ts düzelme yok Tedavi 0 2 inhaleb 2 agonist ve antikolinerjik Sistemik ks IV mg

65 1-2saat sonra tekrar değerlendir 1-2saat içinde iyi yanıt Son tdv den sonra 60 dk yanıtın sürmesi FM:N PEF>70% O 2 saturasyonu 95% Düzelme PEF>60% Oral/inhale ilaçla stabil Orta yanıt Fatal astım için risk faktörleri FM:orta derecede semptom PEF<60% O 2 düzelmiyor Acile yatır O 2 Ġnhale B 2 agonist antikolinerjik Ks IV mg monitorizasyon Kötü yanıt Fatal astım için risk faktörleri FM:ağır derecede semptomlar, konfüzyon PEF<30% PCO 2 >45mmhg PO 2 <60mmhg Yoğun bakım O2 Ġnhale B2 agonist ± antikolinerjik Ks IV beta agonist IV teofilin Entübasyon MV!!! Tekrar değerlendir Gerekirse yoğun bakım

66 Evde tedavi Ġnhale B 2 agonist Çoğu olguda oral ks Kombinasyon tedavi eklemeyi düşün Hasta eğitimi

67 Tedavide kullanılan ilaçlar Oksijen Çocuklarda saturasyon 95% üzerinde olmalıdır Hızlı etkili inhale B 2 agonistler Düzenli aralarla verilmeli (kanıt A) Epinefrin Astım tedavisinde yeri yok ancak anafilaksi ya da angioödeme bağlıysa SC veya IM

68 Diğer Bronkodilatatörler Ipratropium bromide: nebulize B 2 ile kombinasyonu her iki ilacı kullanımından daha iyi bd sağlar (kanıt A) Teofilin:Iv inhale B 2 agonist inhale Ipratropium bromide ve sistemik ks e rağmen düzelme yoksa düşünülebilir. Sistemik Ks: Atağın tedavisini hızlandırırlar başlangıç tedavisine yanıt yetersizse Oral ks alıyorsa Önceki atakta oral ks gerekmişse çocuklarda 1mg/kg metil prednisolon 3-5 gün

69 Ġnhale Ks Yüksek doz inhale ks ve salbutamol tek salbutamolden daha etkili Relapsları önlemede etkili Yüksek doz (2.4mg budesonid) 40 mg prednisolana benzer etkide saptanmış

70 Mg sülfat: Iv MgSO 4 astım ataklarında rutin kullanımda önerilmemektedir.fakat bazı hastalarda hastaneye yatış oranını etkilemektedir. Başlangıçta FEV1 %25-30 olan hastalar Ġlk tedaviye yanıt vermeyen erişkin ve çocuklar 1 saatlik tedavi sonrası FEV1 düzelmesi beklenenin 60% ından az olan hastalar Küçük çocuklarda kullanıma ilişkin veri yetersiz Lökotrien düzenleyiciler Veri az

71 Taburcu için kriterler Tedavi sonrası akciğer fonksiyon testleri beklenen değerin 40-60% arasındaysa tedaviye uyumu iyi ve yeterli iletişim sağlanıyorsa taburcu edilebilir.

72 Taburcu olan hastalar için dikkat edilecekler Bd tedavi ile birlikte 3-5 gün oral ks verilmelidir. Bd ler ihtiyaç olduğu anda kullanılmalıdır. Ipratropium bromid akut fazda etkili,daha sonra kesilmelidir Ġnhale ks lere başlanmalı ya da devam edilmeli Ġnhaler teknik uyum, tedavi planı gözden geçirilmeli ve yeniden hazırlanmalı Atağı tetikleyen faktörler saptanmalı ve korunma sağlanmalı

73 İMMUNOTERAPİ Astımda immunoterapi, sadece astım semptomlarına primer bir allerjenin yol açtığı anamnez ve deri testi ile kanıtlanmış olgulara uygulanabilmektedir. Th1 immun yanıta dönüşüm allerjen immunoterapisinin en önemli amacıdır.

74 Astımlı çocuklarda IT endikasyonları Allerjenden korunma ve ilaç tedavisine rağmen semptomlarda düzelme olmaması Nazal ve bronşial bulguların birlikte olması Ġlaçların yan etkisinin olması Hastaların ve ebeveynin uzun süreli ilaç tedavisini istememesi Astımın ağır olmaması