Son Dönem Böbrek Yetmezliği Olan Hastalarda Uzun Dönem İzlemde Atriyal Fibrilasyon Varlığının Serebrovasküler Olay Gelişimi Üzerine Etkisi

Transkript

1 Son Dönem Böbrek Yetmezliği Olan Hastalarda Uzun Dönem İzlemde Atriyal Fibrilasyon Varlığının Serebrovasküler Olay Dr. Ezgi POLAT*, Dr. İlyas ATAR*, Dr. Pınar ŞİŞMAN**, Dr. Burak SAYIN**, Dr. Şevket BALTA*, Dr. Necibe Didem KONAŞ*, Dr. Hüseyin BOZBAŞ*, Dr. Alp AYDINALP*, Dr. Nurhan ÖZDEMİR**, Dr. Haldun MÜDERRİSOĞLU*, Dr. Bülent ÖZİN* *Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara, Türkiye **Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Ana Bilim Dalı, Ankara, Türkiye ÖZET Giriş: Kronik böbrek yetmezliği (KBY) olan hastalarda atriyal fibrilasyon (AF) varlığının serebrovasküler olay (SVO) gelişimi üzerine etkisiyle ilgili çelişkili bilgiler mevcuttur. Bu çalışmada, KBY olan hastalarda AF varlığının uzun dönemde SVO gelişme riskini arttırıp arttırmadığını incelemeyi amaçladık. Yöntem gereçler: Merkezimizde 2003 yılının başında en az 4 ay süredir KBY tanısı ile hemodiyaliz programında olan 275 hasta AF varlığı açısından tarandı. Hastanemizin hemodiyaliz programından ayrılan 8 hasta, takibe gelmemeleri sonucu, yetersiz veri nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Takiplerde hastalarda gelişen tüm serebrovasküler olaylar kaydedildi. Bulgular: Araştırmaya dahil olan 267 hastanın ortalama yaşı 48.9 ± 15.8 di ve 108 i kadındı. Bu hastalardan başlangıçta 28 inde (% 10.5) AF mevcuttu ve bunların 20 si (% 7.5) yineleyen AF iken 8 i (% 3) persistant veya kalıcı AF ydi. Takipte 16 hastada SVO gelişti. AF grubundaki hastaların 3 ünde (% 10.7), NSR grubundaki hastaların ise 13 ünde (% 5.4) SVO gelişti (p = 0.228). Karar: Hemodiyalize giren KBY hastalarının alındığı hasta grubumuzda AF sık görülen bir ritm bozukluğu olarak saptanmıştır. Çalışmamızda, 5 yıllık izlemde SVO sık olarak görülmüştür. Ancak, genel toplumdaki bulguların aksine hemodiyalize giren son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda SVO ile AF arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. ANAHTAR KELİMELER Atriyal Fibrilasyon, son dönem böbrek yetmezliği; serebrovasküler olay

2 Son Dönem Böbrek Yetmezliği Olan Hastalarda Uzun Dönem İzlemde Atriyal Fibrilasyon Varlığının Serebrovasküler Olay 39 İnfluence of Atrial Fibrillation on the Development of Stroke in Patients with End-Stage Renal Disease in the Long Term Follow up ABSTRACT Backround: The impact of atrial fibrillation (AF) in development of stroke in patients with end-stage renal disease (ESRD) is not well defined.we aimed to examine the association between the presence of AF and the risk of stroke in hemodialysis patients in the long term follow up. Methods: We analysed the records of 275 ESRD patients for the presence of AF in our dialysis unit since 2003, at least 3 month duration. Eight patients discontinued the dialysis program and obtained insufficient data were excluded. In the follow up the development of cerebrovascular accident was identified. Results: Two hundred sixty seven patients, mean age was 48.9 ±15.8 years, 108 (%40) were women. In the beginning 28 patients (%10.5) had AF. Twenty (%7.5) had paroxysmal and 8 (%3) had permanent or persistent AF. Stroke was identified in 16 patients. Three patients (%10.7) in AF group; 13 patients (%5.4) in sinus rhythm group, developed stroke (p = 0.228). Conclusion: AF is a common rhythm disturbance in ESRD patients. In the 5 year follow up, stroke is seen as a frequent complication. However, in contrast to general population, there seems no significant relation between stroke and AF in ESRD patients receiving dialysis therapy. KEYWORDS Atrial Fibrillation, End-stage renal disease; Stroke İLETİŞİM ADRESİ Dr. Bülent ÖZİN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, TÜRKİYE Giriş Atriyal fibrilasyon (AF) klinikte en sık rastlanan sürekli ritm bozukluğudur. (1) Son dönem böbrek hastalarında (KBY) sıkça görülen diabetes mellitus (DM), koroner arter hastalığı (KAH), hipertansiyon (HT), sol ventrikül konsantrik hipertrofisi (LVKH), kalp kapak hastalığı, ileri yaş, konjestif kalp yetmezliği (KKY) ve diyaliz ilişkili hemodinamik ve metabolik dengesizlikler gibi klinik durumlar bu hasta grubunda artmış AF gelişimiyle ilişkilidir. (2-14) AF nun tromboemboli riskini arttırdığı ve tüm inme vakalarının %15-20 sinden sorumlu olduğu bilinmektedir. (15-18) Hemodiyaliz programında takip edilen hastalarda mutlak emboli riski bilinmemesine rağmen artmış AF ve trombojenik durum söz konusudur. (5) Bilinen geleneksel KBY risk faktörleri aynı zamanda serebrovasküler olaylar (SVO) için de risk oluşturmaktadır. Bunlar arasında DM, HT, düşük HDL, yüksek LDL, sigara, menapoz, SVO öyküsü sayılabilir. SVO ya neden olacak diğer faktörler dışlandığında yalnız GFR düşüşünün, SVO gelişimi açısından bağımsız bir belirleyici olarak görülmesi açık değildir. (18) Aynı yaş, cinsiyet ve ırka göre KBY li hastalarda genel popülasyona oranla SVO mortalitesi 5-30 kat daha yüksek bulunmuştur (19,20). Düşük dereceli böbrek hastalığında da artmış SVO ris-

3 40 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi ki bildirilmiştir (19). Bu nedenle AHA (2003) ve NKF (National Kidney Foundation) ya göre KBY li hastalar SVO gelişimi yönünden yüksek riskli gruba dahil edilmiştir (19,21). Klinik çalışmalarda KBY ile AF varlığında tromboembolik komplikasyon oranları değerlendirilmiş ancak çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Bir çalışmada oral antikoagülan kullanımına rağmen tromboembolik komplikasyonlarda artış saptanmıştır. (5) Başka bir çalışmada da benzer olarak AF varlığının KBY hastalarında artmış SVO riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (9). Bir diğer çalışmada ise AF varlığı renal hastalığın patogenezinden ve hastaların diabetik olup olmama durumundan bağımsız olarak inme riskinde artışa neden olmadığı gösterilmiştir ve rutin antikoagülan ya da antiplatelet tedavi almayan hastalarda dahi inme riskinde artış saptanmamıştır (22). Oysaki kronik AF nu olan, renal hastalığı olmayan kişilerde oral antikoagülan kulanılmamasının inme riskinde artışa neden olacağı iyi bilinmektedir (23,24). Sonuçta KBY olan hastalarda AF varlığının SVO gelişimi üzerine çelişkili bilgiler mevcuttur. Biz bu çalışmada KBY olan hastalarda AF varlığının uzun dönem izlemde SVO gelişme riskini arttırıp arttırmadığını incelemeyi amaçladık. Yöntem ve Gereçler Hastalar Merkezimizde 2003 yılının başında en az 4 ay süredir KBY tanısı ile hemodiyaliz programında olan 275 hasta AF varlığı açısından tarandı. Bu hastaların ortalama yaşları 49.0 ±15.8 di ve 111 i kadındı. Hastalarımızdan 30 unda %10.9 AF mevcuttu. Hastalarımız 5 yıl süre ile izlendi, aylık biyokimya kontrolleri, 3 6 ayda bir genel muayene ve değerlendirilmeleri yapıldı. Hastalarımızdan 8 tanesi (2 tanesinde AF mevcuttu) hastanenin hemodiyaliz programından ayrıldıktan sonra takibe gelmemeleri sonucu yetersiz veri nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Toplam 267 hemodiyaliz hastası ortalama 54 ±15 ay ( gün) süre ile takip edildi. Başlangıçta hastaların 12 lead EKG leri çekildi, ekokardiyografileri yapıldı, kardiyovasküler risk değerlendirilmeleri yapıldı, detaylı biyokimyasal ölçümleri yapıldı. Hastalardaki AF ataklarının yineleyen ve persistan ya da kalıcı olduğu kaydedildi. Takiplerde hastalarda gelişen tüm serebrovasküler olaylar kaydedildi. Serebrovasküler Olay Tanısı SVO grubuna dahil olan hastalar acil serviste ya da nöroloji polikliniğinde görülen, anamnez, nörolojik muayene ve radyolojik incelenme sonucu, akut SVO (fokal nörolojik defisitle başvuran, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans tekniği ile onaylanan, >24 saat süreyle bu durumu devam eden hastalar), ya da geçici iskemik atak (fokal nörolojik defisit ile başvuran ve bu durumu 24 saatten kısa süren hastalar) ön tanı ya da tanısı konularak hospitalize edilen hastalardı. Tüm hemorajik ve embolik inme olayları dahil edildi. İntra kranial tümörler ve venöz sinüs anevrizması saptanan hastalar çalışmaya alınmadı. Hastaların embolik olaylar nedeniyle hastaneye yatış tarihleri kaydedildi, embolik olay süresi, tekrarlayıp tekrarlamadığı rapor edildi. İstatistiksel İnceleme İstatistiksel analiz için SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, version 9.0, SSPS Inc, Chicago, Ill, ABD) paketi kullanıldı. Devamlı değişkenler ortalama ±standart sapma olarak ifade edildi. Devamlı değişkenler t testi kullanılarak karşılaştırıldı. Kategorik değişkenler için ki kare testi kullanıldı. P değeri 0.05 in altında olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

4 Son Dönem Böbrek Yetmezliği Olan Hastalarda Uzun Dönem İzlemde Atriyal Fibrilasyon Varlığının Serebrovasküler Olay 41 Bulgular Araştırmaya dahil edilen 267 hastanın ortalama yaşı 48.9 ±15.8 di ve 108 i kadındı. Bu hastalardan başlangıçta 28 i (%10.5) AF mevcuttu ve bunların 20 si (%7.5) yineleyen AF iken 8 i (%3.0) persistan veya kalıcı AF ydi. AF si olan ve olmayan bireylerin başlangıçtaki klinik, demografik, laboratuvar ve ekokardiyografik özellikleri Tablo 1 de verilmiştir. Takipte 16 hastada SVO gelişti. Bu hastaların klinik, demografik, laboratuvar ve ekokardiyografik özellikleri Tablo 2 de verilmiştir. AF grubundaki hastaların 3 ünde (%10.7), NSR grubundaki hastaların ise 13 ünde (%5.4) SVO geliştiği izlendi (p = 0.228). Takipte herhangi bir AF gelişimi ile SVO ilişkisine bakıldığında NSR grubu hastalarda %5.4 AF grubu hastalarda %10.7 oranında SVO gelişti,ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.322). Hipertansiyon 50 hastada KBY nedeni idi. SVO gelişimi için risk faktörleri olan HT, DM, KAH ve KKY gibi klinik durumlar ve sol ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyon bozukluğu, sol atriyum çapı ve aort ile mitral kapak kalsifikasyonu gibi ekokardiyografik ölçümler arasında hasta grubumuzda anlamlı bir ilişki gösterilemedi. Hastaların kullanmakta olduğu ilaçlar ve SVO arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Tartışma Hemodiyaliz hastalarında kesin tromboembolik komplikasyon riski bilinmemekle birlikte literatürde KBY hastalarında AF nin SVO geli- TABLO 1 Atriyal fibrilasyon gelişen ve gelişmeyen hastaların klinik özellikleri ve laboratuvar değerleri AF gelişmeyen hastalar n = 239 (%) AF gelişen hastalar n = 28 (%) P değeri Yaş (yıl) 47.8 ± ±10.7 <0.001 Kadın hasta sayısı, n (%) 102 (%43) 6 (%21) Vucut kitle indexi (kg/m2) 22.5 ± ± Hemodializ süresi (ay) 66.3 ± ± Hipertansiyon, n (%) 163 (%68) 19 (%68) Diabetes mellitus, n (%) 39 (%16) 4 (%14) Sigara, n (%) 44 (%18) 4 (%14) Koroner arter hastalığı, n (%) 42 (%17.5) 13 (%46) <0.001 Açlık kan şeker düzeyi (mg/dl) 97.6 ± ± Hemoglobin (g/dl) 11.4 ± ± LDL (mg/dl) 91.4 ± ± Hemodiyaliz sonrası kan üre azotu (mmol/l) 39.4 ± ± Hemodiyaliz sonrası kreatinin, (mg/dl) 5.1 ± ± Hemodiyaliz sonrası sodyum, (mmol/l) 137 ±9 137 ± Hemodiyaliz sonrası potasyum, (mmol/l) 3.6 ± ± Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu, n (%) 34 (%14) 7 (%25) Sol ventrikül diastolik disfonksiyonu,n (%) 58 (%24) 9 (%32) Ejeksiyon fraksiyonu, % 40.7 ± ± Sol atrial çap (cm) 3.8 ± ± Sağ atrial çap (cm) 3.4 ± ± Mitral ve/veya aortik kalsifikasyon, n (%) 36 (%15) 8 (%28.5) LDL: Low density lipoprotein, HDL: High density lipoprotein

5 42 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi TABLO 2 SVO gelişen ve gelişmeyen hastaların klinik özellikleri ve laboratuvar değerleri SVO gelişmeyen n = 251 (%) SVO gelişen n = 16 (%) P değeri Yaş (yıl) 48.5 ± ± Kadın hasta sayısı, n (%) 99 (%39) 9 (%56) Vucut kitle indexi (kg/m2) 22.7 ± ± Hemodializ süresi (ay) 67.5 ± ± Başlangıçta atriyal fibrilasyon, n (%) 13 (5.4) 3 (10.7) Herhangi atriyal fibrilasyon, n (%) 12 (5.4) 4 (8.9) Hipertansiyon, n (%) 169 (%67) 13 (%81) 1.0 Diabetes mellitus, n (%) 39 (%15.5) 4 (%25) Sigara, n (%) 85 (%34) 7 (%44) 1.0 Hiperlipidemi 107 (%43) 6 (%38) 1.0 Koroner arter hastalığı, n (%) 50 (%20) 5 (%31) Açlık kan şeker düzeyi (mg/dl) 96.8 ± ± Hemoglobin (g/dl) 11.5 ± ± LDL (mg/dl) 92.0 ± ± Hemodiyaliz sonrası kan üre azotu (mmol/l) 39.3 ± ± Hemodiyaliz sonrası kreatinin, (mg/dl) 5.2 ± ± Hemodiyaliz sonrası sodyum, (mmol/l) ± ± Hemodiyaliz sonrası potasyum, (mmol/l) 3.6 ± ± Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu, n (%) 37 (%15) 4 (%25) Sol ventrikül diastolik disfonksiyonu,n (%) 62 (%25) 5 (%31) Ejeksiyon fraksiyonu, % 41.4 ± ± Sol atrial çap (cm) 3.8 ± ± Mitral ve/veya aortik kalsifikasyon,n (%) 41 (%16) 3 (%19) 1.0 LDL: Low density lipoprotein, HDL: High density lipoprotein şimine etkisi incelenmiştir. AF li KBY hastalarında SVO için en önemli risk faktörlerini, inme ve TİA öyküsü, HT ve DM oluşturmaktadır. (25) Diğer risk faktörleri KAH, KKY, kadın cinsiyet oluşturmakta ancak bağımsız belirleyiciler olarak kabul edilmemektedir. Çalışmamıza alınan KBY hastalarında AF ile beraber HT, DM, sol ventrikül hipertrofisi, KKY, sol ventrikül sistolik veya diyastolik fonksiyon bozukluğu olanlarda da inme de anlamlı risk artışı saptanmamıştır. Framingham çalışmasına (16) göre AF varlığında tromboembolik komplikasyonlar 5 kat, Vazquez ve arkadaşlarının (5) yaptığı çalışmada ise yaklaşık 8 kat artış göstermiştir. Bu çalışmada 1 yıllık takip sonucunda KBY hastaları içinden AF gelişen 26 hastanın 9 unda (%34; %11.5 inme, %11.5 geçici iskemik atak), NSR olan hastaların ise yalnızca %4.3 ünde tromboembolik komplikasyon görülmüştür. 4 yıllık takipte de benzer sonuçlar elde edilmiştir (5). Wiesholzer ve arkadaşlarının (22) yaptığı çalışmada KBY hastalarından DM nefropati, ileri yaş (>65yaş), orta ciddi hipertansiyon, düşük komplians göstergesi olan fazla sıvı yükü olanlar (dializ seansları arasında >2 kg sıvı yüklenme) ve antitrombotik tedavi alanlarda (aspirin ya da kumadin) inme riski önemli derecede yüksek bulunmuştur. Bizim çalışmamıza benzer olarak hemodiyaliz hastalarında AF varlığı ile artmış SVO riski ilişkisi gösterilememiş, 430 antikoagulan almayan hastada yıllık inme gelişme riski %1 olarak bulunmuştur. Bu sonuç hemodiyaliz hastalarının diyaliz seanslarında aldığı antikoagülan maddeler ve üremik trom-

6 Son Dönem Böbrek Yetmezliği Olan Hastalarda Uzun Dönem İzlemde Atriyal Fibrilasyon Varlığının Serebrovasküler Olay 43 KAYNAKLAR 1. More RS, Brack M, Gershlick AH. Lone atrial fibrillatin and anticoagulant therapy. Clin Cardiol 1993;16: Grande A. Atrial fibrillation and dialysis. A convergence of risk factors. Rev Esp Cardiol 2006; 59: Kocheril AG. Arrhythmia issues in patients with renal disease. Semin Nephrol 2001; 21: Abe S, Yoshizawa M, Nakanishi N,et al. Electrocardiographic abnormalities in patients receiving hemodialysis. Am Heart J 1996; 131: Vazquez E, Sanchez-Perales C, Borrego F, et al. Influence of atrial fibrillation on the morbido-mortality of patients on hemodialysis. Am Heart J 2000; 140: Fabbian F, Catalano C, Lambertini D, et al. Clinical characteristics associated to atrial fibrillation in chronic hemodialysis patients. Clin Nephrol 2000; 54: Ansari N, Manis T, Feinfeld DA. Symptomatic atrial arrhythmias in hemodialysis patients. Ren Fail 2001; 23: Abbott KC, Trespalacios FC, Taylor AJ, Agodoa LY. Atrial fibrillation in chronic dialysis patients in the United States: Risk factors for hospitalization and mortality. BMC Nephrol 2003; 4:1. 9. Genovesi S, Pogliani D, Faini A, et al. Prevalence of atrial fibrillation and associated factors in a population of long-term hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 46: Atar I, Konas D,Acikel S, et al. Frequency of atrial fibrillation and factors related to its development in dialysis patients. Int J Cardiol 2006; 106: Vazquez-Ruiz de Castroviejo E, Sanchez-Perales C, et al. Incidence of atrial fibrillation in hemodialysis patients. A prospective long-term follow-up study Rev Esp Cardiol 2006; 59: Das M, Aronow WS, McClung JA, Belkin RN. Increased prevalence of coronary artery disease, silent myocardial ischemia, complex ventricular arrhythmias, atrial fibrillation, left ventricular hypertrophy, mitral annular calcium, and aortic valve calcium in patients with chronic renal insufficiency. Cardiol Rev 2006; 14: Grande A. Atrial fibrillation and dialysis. A convergence of risk factors.rev Esp Cardiol 2006; 59: Vazquez E, Sanchez-Perales C, Lozano C, et al. Comparison of prognosticvalue of atrial fibrillation versus sinus rhythm bosit fonksiyon bozukluğu, hemodiyaliz işlemine bağlı hemostazın değişmesi ve yaşam süresinin uzun olmaması şeklinde açıklanmıştır. (22) KBY hastalarında warfarin, AF la ilişkili tromboemboli riski kanama riskinden çok olan hasta grubu için (ileri yaş, DM, HT, tromboemboli öyküsü, KKY, sol ventrikül dilatasyonu) önerilmektedir. (23) Bizim çalışmamızda takip başında 4 hasta farklı nedenlerden dolayı warfarin kullanmaktaydı. Takip sonunda warfarin kullananların sayısı 9 a ulaştı ve bu grupta SVO rapor edilmedi. Aspirin kullanan 22 hastanın ise 2 sinde SVO geliştiği görüldü. Hasta grubumuzda oral antikoagülan ve antiplatelet ilaçlarının kullanımının çok sınırlı olmasında dolayı hasta grubumuzda bu ilaçların SVO gelişme riski üzerine etkisinin değerlendirilmesini engellemiştir. Sonuçta hemodiyalize giren KBY hastaların alındığı hasta grubumuzda AF sık görülen bir ritm bozukluğu olarak saptanmıştır.çalışmamızda, 5 yıllık izlemde SVO sık olarak görülmüştür. Ancak hasta grubumuzda genel toplumdaki bulguların aksine SVO ile AF arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. in patients on long-term hemodialysis. Am J Cardiol 2003; 92: Krahn AD, Manfreda J, Tate RB. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors and prognosis in the Manitoba follow-up study. Am J Med 1995;98: Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 1991; 22: Davis TME, Millns H, Stratton MI. Risk factors for stroke in type 2 diabetes mellitus. United Kingdom prospective study (UKPDS). Arch Intern Med 1999;159: Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al.heart Disease and Stroke Statistics Update,AHA statistic commitee and stroke statistic subcommitee. Circulation,2008;117:e25-e Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC,et al.american Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation. 2003;108: Weiner DE,Tabatabai S,Tighiouart H, et al. Cardiovascular outcomes and all-cause mortality:exploring the interaction between CKD and cardiovascular disease. Am J Kidney Dis.2006;48: National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39 (suppl 1): S1 S Wiesholzer M, Harm F, Tomasec G, et al. Incidence of stroke among chronic hemodialysis patients with nonrheumatic atrial fibrillation. Am J Nephrol 2001; 21: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation İnvestigators.Adjusteddose warfarin versus low-intensity,fixed-dose warfarin plus aspirin for high- risk patients with atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III randomised clinical trial. Lancet 1996;348: Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE. Warfarin in the prevention of stroke associated with non-rheumatic atrial fibrillation. New Engl J Med 1992;327: The Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: A systematic review Neurology 2007;69: