HAFİF -ORTA KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA İNSULİN DIŞI TEDAVİ

Transkript

1 HAFİF -ORTA KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA İNSULİN DIŞI TEDAVİ Prof Dr Dilek Gogas Yavuz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD

2 Insidans (1/ ) Tip 2 DM hastaların %50 sinde nefropati gelişir Son dönem böbrek yetmezlik insidansı diyabet insidansı ile doğru orantılı artmaktadır Primer tanı Diyabet Hipertansion Glomerulonefrit Kistik böbrek yıl

3 Diyabetik hastaların ~%10 unda orta/ ağır BY gözlenmektedir Türkiye de Kronik Renal Hastalık Araştırması- CREDIT (A population based survey of Chronc REnal Disease In Turkey) BY: Böbrek yetmezliği Süleymanlar G et al. Nephrol Dial Transplant 2011;26:

4 Kötü glisemik kontrol: albüminüri ve retinopati olmaksızın kronik böbrek yetmezliği riskini arttırır. Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study 1871Tip 2 diyabetik hasta 11 yıl takip Yüksek A1c düzeyleri mortalite ile ilişkilidir Diyabetiklerde albüminüri ve retinopati yokluğunda dahi A1c düzeyleri KBY gelişimi için bağımsız risk faktörüdür Renal hasarın gelişme nedeni hiperglisemi İlerleme nedeni kontrolsüz kan basıncı ve hiperlipidemidir

5 Olay sayıs ADVANCE: İyi kan şekeri ve kan basıncı kontrolü nefropati gelişimi ve ilerlemesini azaltır 4.3 yıl takip (N=11,140) % % %* Standart glukoz kontrolü 81 İyi Glukoz kontrolül Plasebo ACE inhibitor + diüretik *P=0.005 vs standart glukoz kontrolü ve plasebo 1. Zoungas S, et al. Diabetes Care 2009;32:

6 Hafif-orta renal yetmezliği olan tip 2 diyabetik hasta >60 y, 2o yıldan uzun diyabet süresi KBY diyabet tedavi ve takip kısıtlamaları Glisemik takip parametreleri etkilenir Hipoglisemi Çoklu ilaç kullanımı Ilaç yan etkileri

7 Hafif-orta renal yetmezliği olan tip 2 diyabetik hasta Glisemik hedefler Renal yetmezlik, HBA1c ve mortalite HbA1c: < %6.5 mortalite artar %7-8 en iyi yaşam süresi egfr 60< ml/dk HBA1c < %8 hipoglisemi riski yüksektir AKŞ mg/dl TKŞ mg/dl bireyselleştirilmeli Kendi kendine kan şekeri takibi önemli

8

9 METFORMİN FDA : sr Cr erkekte 1.5 mg/dl, kadında 1.4 mg /dl ise metformin kontrendike egfr (mg/ml/1.73m2) öneri >60 Kontrendikasyon yok <60 - > 45 Devam edilebilir renal fonksiyonlar 3-6 ayda bir kontrol edilmeli <45 - >30 Yeni hastaya başlama Max 1000 mg, renal fonksiyonları 3 ayda bir değerlendir <30 Metformin kullanma Diabetic Kidney Disease: A Report From an ADA Consensus Conference Diabetes Care 2014;37:

10 SÜLFONiLÜRE VE GLİNİDLER Hipoglisemi riski yüksektir Glipizid Glimepirid Bozulmuş GFR düşük doz (1 mg) başla diyaliz düşük doz (1 mg) başla Glibürid Kullanma kullanma Repaglinid <30 ml/dk ise 0.5 mg gün başla? Netaglinid Diabetic Kidney Disease: A Report From an ADA Consensus Conference Diabetes Care 2014;37: <30 ml/dk ise 60 mg gün başla? Hipoglisemi riski yüksektir

11 DPP-4 İnhibitörlerinin Böbrek Yetmezlikli tip2 DM Hastalarında Kullanımı Hafif Orta Ciddi Son Dönem Vildagliptin Sitagliptin Saksagliptin 2x50 mg 1x100 mg 1x5 mg 1x50 mg 1x50 mg 1x50 mg 1x50 mg* 1x25 mg* 1x25 mg* 1x2.5 mg* 1x2.5 mg* Alogliptin 25 mg 12.5 mg 6.25 mg 6.25mg linagliptin

12 GLP-1 Agonistleri Exenatide Liraglutide Albiglutide Bozulmuş GFR Şiddetli bulantı kusma GFR 30 ml/dk kullanılmaz GFR <60 ml/dk kullanılmaz diyaliz kullanılmaz kullanılmaz? Diabetic Kidney Disease: A Report From an ADA Consensus Conference Diabetes Care 2014;37:

13 TIAZOLIDINDION Karaciğerden metabolize olurlar na gerek yoktur Sıvı retansiyonu, hipertansiyon,artmış kırık riski nedeni ile KBY hastalarında kullanımdan kaçınılır ALFA GLUKOZIDAZ INHIBITÖRLERI GIS minimal absorbe edilmemelerine ragmen,kby de plazma düzeyi artar Evre 5 te kullanılmaz SGLT2 INHIBITÖRLERI Dapaglifozin egfr <60 ml/dk kullanılmaz, GFR düzeyini azaltabilirler

14 Diyabetik RY: antidiyabetik Tedavi Seçimi Evre 1 Evre 2 Hafif GFR Evre 3 Orta GFR Evre 4 Ciddi GFR Evre5 Böbrek yetmezliği Glomerül filtrasyon hızı (ml/dk) GLP-1 agonistleri Alfa glukozidaz inhb. SGLT2 inhb. TZD metformin pioglitazon insülin sülfonilüre DPP-4 inb

15 Hafif orta BY de OAD seçimi Kısa etkili SU ve glinid, DPP-4 inhb Metfomin (yeni hastaya başlanmaması) TZD, SGLT2 inb, Akarboz

16 KBY: glisemik hedefler Diyaliz öncesi dönemde A1c <% 7 Diyaliz vakalarında: A1c ve kan şekeri düzeyleri korele bulunmamıştır düşük A1c düzeyleri mortalite azalması ile ilişkilidir.bu nedenle A1c < %7 tutulmalıdır. Şiddetli hipoglisemi, yaşam beklentisi düşük,ciddi makro ve mikrovasküler komplikasyonu olanlarda hedef A1c %8

17 Hafif Orta RY de glisemi takibi Eritrosit yarı ömrü kısalma Anemi HBA1c? Evde kan şekeri takibi önemlidir

18 KBY- antidiyabetik tedavi-hipoglisemi Renal fonksiyonlarda bozulma : insülinin yarı ömrünü uzatır Glukoneogenezi bozar İnsülin duyarlılığı değişir Hipoglisemi algılaması bozulur Ilaç metabolizması değişir Kontrinsüliner hormone salgısı bozulur İyi kan şekeri kontrolü hipoglisemi riski arttırır 1. Zelmanovitz T, et al. Diabetol Metab Syndr 2009;1: National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007;49(Suppl 2):S62 S Choudhary P, Amiel A. Postgrad Med J 2011, e-publication. Accessed 9 March 2011.

19 Kronik böbrek yetmezliği : glisemik tedavi yöntemleri Metformin DPP-4 inhibitor* GLP-1 agonist SU Glinide TZD akarboz Insulin Laktik asidoz kontrendikasyon Kr 1.4 kadın, Kr 1.5 erkek Doz azaltımı Renal izlem Renal fonksiyonu etkileyebilir exenatide/ liraglutide SDBY kullanılmamalıdır Hipoglismi riski yüksek Doz ayarlaması Renal izlem Nateglinide hipoglisemi riski Sıvı retansiyonu Kalp yetmezliği, kilo alımı,kemik kırıkları SDBY de kontrendike GI yan etkiler Artmış hipoglisemi riski İnsulin farmakodinamik etkisinin değişmesi Doz ayarlaması 1. Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009;15: National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2007;49(suppl 2):S1 S Onglyza (saxagliptin) [prescribing information]. Princeton, NJ; Bristol-Myers Squibb Byetta (exenatide) Injection [prescribing information]. San Diego, CA; Amylin Pharmaceuticals, Inc; 2009.

20 Regüle olmayan diyabetik bir hastayla karşılaştığınız AN Tesekkür ederim.