Tıbbi Beslenme Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar. Uzm Dyt. Ceren Yolaçan İşeri

Transkript

1 Tıbbi Beslenme Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar Uzm Dyt. Ceren Yolaçan İşeri

2

3 Yaşam tarzı değişikliği Eğitim Tıbbi Beslenme Tedavisi Fiziksel aktivite İlaç (OAD ve/veya insülin) Diyabetin önlenmesi (birincil koruma) Diyabetin tedavisi (ikincil koruma) Komplikasyonların geciktirilmesi ve tedavisi (üçüncül koruma) Standarts of Medical Care in diabetes 2017

4 HEDEF HEDEF

5 Ben hiç ekmek yemem (siyah ekmeği dilim tüketirim!!!) Ben şeker hastasıyım tatlı meyve yiyemem?! (yeşil eriği bol bol yerim!!) Bizim evde hiç pirinç pilavı pişmez (bol bol bulgur tüketirim??!!! )

6 Kan şekeri kontrolü Vücut ağırlığı denetimi Kan yağlarının kontrolü Kan basıncı kontrolü Ulaşılabilir ve uygulanabilir Yapabilirlik durumu İstekliliği Eğitim düzeyi Engelleri Standarts of Medical Care İn diabetes 2017

7 Komplikasyonları önlemek/gelişme oranını azaltmak Yemek yeme zevki sağlamak / yaşam kalitesini arttırmak Kanıtlarla desteklenmiş sınırlandırmalar Olumlu mesajlar vermek Özel durumlarda gerekli enerji ve besin öğesi gereksinimlerini karşılamak Standarts of Medical Care İn diabetes 2017 Diabetes care 2017 kaynak

8 Erişkinlerde Diyabet Takibinde Glisemik Hedefler HbA1c (%) < %7 Öğün öncesi kapiller plazma glukozu mg/dl Öğün sonrası pik kapiller plazma glukozu 180 mg/dl 2016 UDK Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi

9 Standarts of Medical Care İn diabetes 2017

10 Yaşam tarzı değişikliği Sık takip Kilo kaybı Klinik göstergelerde iyileşme Ağırlık %5 azalma Glisemik kontrolde iyileşme Azalan glukoz düşürücü ilaç Standarts of Medical Care İn diabetes 2017

11 Günlük Enerji İhtiyacı Günlük enerji Harcaması Küçük çocuk Sedanter kadın Yaşlılar Çocuk Genç kız Aktif kadın Sedanter erkek Genç erkek Aktif erkek Günlük enerji gereksinimi 1600 kkal 2200 kkal 2800 kkal Karbonhidrat g g g Protein g g g Yağ g g g

12 Tip 1 Diyabetli Büyüme ve gelişme için yeterli protein/enerji Beslenme ve fiziksel aktivite alışkanlıklarına insülin tedavisinin entegre edilmesi Karbonhidrat sayımı Çocuk ve adolesanların aileleri ile birlikte eğitilmesi

13 Tip 2 Diyabet İnsülin direncini azaltmak Metabolik durumu iyileştirmek Enerji Doymuş yağ Trans yağ Kolesterol Sodyum Ana ve ara öğün içeriği günden güne benzer 130 g/gün karbonhidrat

14 Gebe Diyabetli gebe Gestasyonel Diyabetli Prediyabetli gebe Emzikli Yeterli enerji- besin öğesi Uygun ağırlık artışı / normoglisemi Fazla kilolu veya hafif obez GDM li kadınlar için hafif-orta enerji ve karbonhidrat kısıtlaması 175 g/gün karbonhidrat GDM Tip 2 DM riski Doğum sonrası Kilo kaybı Fiziksel akvite

15 Yaşlı Diyabetli Enerji Fiziksel aktivite Enerji alımı az olanlarda günlük multivitamin takviyesi???

16

17

18

19 Çalışma P0pulasyon Süre Beslenme tedavisi A1c UKPDS Tip 2 3 ay-1 yıl Enerji %50 kh, %20 protein, %30 yağ % 1,9 Franz 1995 Tip 2 6 hafta Kişiye özgü TBT % 0,9 Gaetke 2006 Tip 2 3 ay Kişiye özgü TBT % 2,6 DAFNE Tip 1 6 ay Karbonhidrat sayımı % 1 Saaman 2005 Tip 1 3 yıl Karbonhidrat / İnsülin oranı % 0,7 Lowe Tip 1 Tip 2 Huang 2010 Tip 2 3 aylık takipler 12 ay Karbonhidrat sayımı Karbonhidrat/İnsülin oranı Beslenme eğitimi Porsiyon kontrolü % 0,6 % 0,7 American Diabetes Association Guide to Nutrition Therapy for Diabetes

20 Standards of Medical Care in Diabetes

21 Standards of Medical Care in Diabetes

22 Standards of Medical Care in Diabetes

23 Dİyabeti Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Kanıta Dayalı Beslenme Tedavisi Rehberi 2014

24

25 Öğün Planlanma Yöntemleri

26 El ölçüleri

27 Tabak Modeli

28 El Porsiyon Modeli

29 Karbonhidrat Sayımı

30

31

32 GÜNLÜK BESİN TÜKETİM FORMU Tarih Besin Tükettiğim miktar Karbonhidrat miktarı Aktivite Kan İnsülin Notlar Karb. seçeneği/gram Şekeri Dozu Kahvaltı Ara öğün Öğle Ara Öğün Akşam Ara öğün

33

34

35 Yoğun insülin tedavisi alan diyabetli İnsülin ve karbonhidratın eşleştirilmesi Karbonhidrat sayımı Fazla protein - yağ tüketimi!!! Beslenme eğitimi Glisemik kontrolde iyileşme İnsülin dozu ayarı

36 Karbonhidrat nedir? Karbonhidrat içeren besinler- içecekler tokluk kan şekerinin esas belirleyicisi Öğün planı geliştirilirken hedef karbonhidrat miktarı belirlenmesi Standarts of Medical Care in Diabetes 2017

37 Karbonhidrat Sayımı Öğünde tüketilecek karbonhidrat miktarının ayarlanması Tüketilecek karbonhidrat miktarına uygun insülin doz ayarı yapılması Öğün öncesi kan glukoz düzeyine göre insülin dozunun ayarlanması Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Kanta Dayalı Beslenme Tedavisi Rehberi 2014

38 Karbonhidrat sayımı 1.Basamak (başlangıç düzeyi) Karbonhidrat sayma becerisinin kazandırılması 2. Basamak (orta düzey) Yiyecek-kan şekeri- egzersiz ilişkisinin belirlenmesi 3. Basamak (ileri düzey) Tüketilen karbonhidratın, kullanılan insülin ile eşleştirilmesi

39 Avantajları Besin seçiminde özgürlük Öğün öncesi kan şekeri Tüketilecek karbonhidrat miktarı insülin dozunda ayarlama

40 Hangi besinler karbonhidrat içerir? Şeker Nişasta Posa

41

42 Glisemik yükü fazla besin Glisemik Yük Glisemik yükü düşük besin A1c de %0,2-0,5 Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, et al. Macronutrients, food groups, and eating pat- terns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, Diabetes Care 2012;35:

43 Posa Şeker emilimi Tokluk Barsak hareketleri Kan şekeri Ağırlık kontrolü 25 g/gün Kadın 38 g/gün Erkek 14 g/1000 kcal Tam taneli tahıl tüketimi %50

44

45

46 Rafine karbonhidrat veya ilave şeker yerine Tam tahıl, baklagil, sebze, meyve Vücut ağırlığında artış Kardiyometabolik risk profilininde kötüleşme Standarts of Medical Care İn diabetes 2017

47 ??

48 Karışım insülin alan birey Öğün saati ve tüketilen karbonhidrat miktarının sabitlenmesi Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al. Nu- trition therapy recommendations for the man- agement of adults with diabetes. Diabetes Care. 2014;37(Suppl. 1):S120 S143

49 Yağlar Tüm diyabetli bireyler için ortak ideal oranlar yok %20-35 arası Bireyselleştirilmeli Standarts of Medical Care in Diabetes 2017

50 Tüketilen yağın cinsi Akdeniz tipi beslenme Tekli doymamış yağ asitleri Glisemik kontrol ve kardiyovasküler risk faktörleri Düşük yağlı, yüksek karbonhidratlı öğün planı alternatifi Standarts of Medical Care in Diabetes 2017

51 Yağlar kan glukozunu nasıl etkiler? İnsülin ihtiyacını değiştirmez Fazla tüketimine bağlı ağırlık artışı

52

53 Doymuş yağ < %7 Kolesterol <200 mg Trans yağ < %1

54 Proteinler 1-1,5 g/ kg/ gün veya %15-20 protein renal fonksiyon normal Renal fonksiyonu normal olmayanlarda Albuminuri > 30 mg/24 saat 0,8 g/kg Daha fazla azaltmak, GFR deki azalmanın seyrini değiştirmez Kardiyovasküler risk göstergelerini iyileştirmez Standarts of Medical Care in diabetes 2017

55 Tİp 2 DM li bireylerde proteinlerin sindirimi kan glukoz konsantrasyonunu arttırmaksızın insülin yanıtını arttırabilir. Hipogliseminin önlenmesi Hipogliseminin tedavisi Proteinden zengin karbonhidratlı besin Standarts of Medical Care in diabetes 2017

56 Proteinler kan glukozunu nasıl etkiler? İnsülin ihtiyacını değiştirmez Fazla tüketime bağlı ağırlık artışı 3 köfte kadar tavuk 0 g karbonhidrat

57

58 Sodyum Sodium alımı < 2300 mg olmalı (5800 mg sofra tuzu) Hipertansiyonu olan diyabetli ilave azaltma

59 Tatlandırıcılar Enerji değeri olan tatlandırıcı Enerji değeri olmayan tatlandırıcı Enerji Karbonhidrat Standarts of Medical Care İn diabetes 2017

60 Mikro Besin Öğeleri Bitkisel Destek Önerileri

61 Yetersizlik olmadığı sürece, vitamin -mineral takviyesi önerilmez Metformin- B12 eksikilği ilişkili (özelikle anemi ve perfieral nöropati varsa ) E vitamini, C vitamini ve karoten supplementasyonu tavsiye edilmiyor (uzun süreli güvenlik açısından) Glisemik kontrolü iyileştirmek için tarçın ve D vitamini kullanımını destekleyen kanıtlar yetersiz! Mikronutrientlerin bireyselleştirilmiş öğün planı ile karşılanması

62 Egzersiz Kan glukoz kontrolü İnsülin direnci ağırlık kontrolü Kardiyovasküler risk faktörleri Düzenli egzersiz tip 2 diyabetlilerde A1c yi 8 haftada %0,66 azaltır. (BKI den bağımsız!) Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association 2016

63

64 Egzersiz- Kan şekeri Karbonhidrat ihtiyacı Öncesi Sırası Sonrası sık ölçüm yapmak Kan şekeri < 100 mg/dl ilave karbonhidrat İnsülin enjeksiyonundan sonraki ilk 2 saat içinde egzersiz planlanmış ise insülin dozunun azaltılması hipoglisemi riskini azaltır

65 Tavsiye edilen fiziksel aktivite Haftada minimum 150 dakika Orta- şiddetli egzersiz En az 3 gün (2 günden cok ara vermeden) Kısa süreli (min 75 dak) Şiddetli/yoğun egzersiz İnterval antrenmanı Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association 2016

66 Tip 2 diyabetli yetişkinlerde, Öğün sonrası 15 dakika yürüyüş Her 30 dakikada bir 3 dakika hafif yürüyüş ve vücut ağırlığıle direnç aktivitesi yapmak glisemik kontrolü iyileştiriyor Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association 2016

67 Alkol Hipoglisemi Ağırlık artışı Hiperglisemi Ağır hipoglisemi Ketoz Akut kardiyovasküler olay Pankreatit Karaciğer yağlanması

68 Alkol Yetişkin kadın Yetişkin erkek 1 birim 2 birim İnsülin İnsülin salgılatıcı ajan Geç Hipoglisemi Hipoglisemi farkındalığı ve tedavisi Sık kan şekeri ölçümü

69 Hipoglisemi Kan şekeri <70 mg/dl g glukoz alımı (aynı miktarda glukoz içeren meyve suyu/sofra şekeri) 15 dakika sonra kan şekeri kontrolü Kan şekeri < 70 mg/dl ise tedavinin tekrarı 1 saat sonra tekrar kan şekeri kontrolü Gerekirse ilave tedavi

70 Bir sonraki öğün > 1 saat g karbonhidrat içeren bir ara öğün < 1 saat öğün öne çekilebilir

71 Karbonhidrat sayımı ileri düzeye ne zaman geçilebilir? İnsülin pompası veya hızlı/kısa etkili insülin kullanıyor ise, Tükettiği karbonhidrat miktarını hesaplayabiliyor ise, Kan şekeri, insülin, karbonhidrat ve egzersiz ilişkisini öğrendiyse. Bireyin glisemi kontrolü sağlandıysa

72 Tüketilen karbonhidratın, kullanılan insülin ile eşleştirilmesi

73 İzlem İlk vizitten sonraki 2 hafta Tedaviye uyumun değerlendirilmesi Mevcut sorunların saptanması Çözüm sağlanması Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Kanıta Dayalı Beslenme Tedavisi Rehberi 2014

74

75 Kan şekeri hedeflenen değerlerin üzerinde seyrediyorsa İnsülin dozunu arttırmak gerekebilir, doktoruna danışmalı. Öğünde hedeflenenden fazla karbonhidrat tüketmiş olabilir. Fiziksel aktivite azalmış olabilir. Stresli olabilir.

76

77 Kan şekeri hedeflenen değerlerin altında seyrediyorsa; İnsülin dozunu ayarlamak gerekebilir, doktoruna danışabilir. Ana veya ara öğünlerde eksik karbonhidrat tüketmiş olabilir. Fiziksel aktivite artmış olabilir. Öğünü atlamış veya geciktirmiş olabilir.

78

79 TEŞEKKÜR EDERİM