Hipertansif Acil Durum (Hypertensive Emergency) Çok Yüksek Kan Basıncı. Acil Servise Kan Basıncı Yüksekliği İle Başvuran Hastaya Yaklaşım

Transkript

1 Acil Servise Kan Basıncı Yüksekliği İle Başvuran Hastaya Yaklaşım Dr. Enver Atalar Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı HT hastalarının %1 i, hayatlarının bir döneminde Hipertansif Kriz ile acile başvururlar Gerçek Hipertansif Acil %1 Hastaların çoğu HT tanısı almış olan ve ilaç kullanmakta olan (sıklıkla yetersiz-kontrolsüz) hastalar >%50 hasta; son hafta içinde anti-ht ilaçlarını almayanlar. Hipertansif Acil/İvedi Durum ayrımında KB değeri değil, uç organ hasarı olup olmaması ayırıcı faktördür. DKB <130 mmhg uç organ hasarı nadir (genç, gebe hariç) Çok Yüksek Kan Basıncı Geçici Hipertansiyon (en sık) Hipertansif ivedi durum (hypertensive urgency) Hipertansif acil durum (hypertensive emergency) Hipertansif Kriz Hipertansif Acil Durum (Hypertensive Emergency) KB yüksekliğine hedef organ hasarının eşlik ettiği, yoğun bakım şartlarında, IV tedavi ile, acil olarak kan basıncının düşürülmesi gereken durumlardır. İlk amaç ortalama kan basıncı değerinde %25 azalma sağlamak. (normal sınırlara döndürmek değil.) Amaç akut hedef organ hasarını önlemektir. Kan Basıncı Artışı Nedenleri Hipertansiyon hastasında Akut KB yükselmesi Anti-HT tedavi kesilmesi Renovasküler HT Renal Parankimak lezyon Glomerulonefrit Renin salgılayan tm İlaçlar vb (kokain, pseudoefedrin..) Skleroderma, vaskulit, kollojen doku hast Feokromasitoma Kranyal travma Preekleamsi-Eklamsi Tanısal Değerlendirme Öykü Hastaların çoğu, KB yükseldiğinde hissettikleri şikayetlerin dışında yeni semptomlarla başvururlar Hipertansiyon öyküsü (süre, aldıkların tedavi, ilaç dozları, ilaçlarına uyumları, KB seyri...) İlaç öyküsü (sempatomimetik, uyuşturucu vb) KB artış hızı önemli - Kronik uzun süreli HT hastasında; SKB>200 mmhg, DKB>150 mmhg uç organ hasarı olmadan olabilir - Ani yükselen KB (Post op, gebelik) çok yüksek değerlere ulaşmasa bile uç organ hasarı yapabilir. 1

2 Fizik İnceleme Laboratuvar - Tekrarlanan KB ölçümleri (ilk ölçüm her iki koldan) (uygun cuff boyutu) Uç organ hasarı olup olmadığı HIZLA değerlendirilmeli Kardiyopulmoner değerlendirme Kalp sesleri (S3-S4), Üfürümler, Renal arter Periferal arter nabızların değerlendirilmesi Nörolojik değerlendirme Bilinç durumu, fokal nörolojik bulgular,lateralizyon, Volüm durumunun değerlendirilmesi Fundoskopi Böbrekler Hematuri, oliguri BA LANGIÇ TETKİKLER İdrar analizi Proteinuri, Hematuri Üre, serum kreatinin, Elektrolitler Tam kan sayımı EKG AC grafisi İleri laboratuvar değerlendirme Ekokardiografi Beyin görüntüleme CT/ MRI USG/Doppler USG Torakoabdominal CT MRI PRA/Aldosteron Laboratuvar Kan Basıncının Hızlı Düzeltilmesi Gereken Durumlar - Papilödemle birlikte akselere malign HT - Serebrovasküler a. Hipertansif ensefalopati b. İntrasertebral Kanama c. Subaraknoid Kanama d. iddetli HT + Aterotrombotik beyin infarktüsü - Kardiyak a. Akut Kalp Yetmezliği b. Akut aort diseksiyonu c. AMI/AKS d. CABG sonrası - Renal a. Akut Glomerulonefrit b. Kollajen vasküler hastalıkta renal kriz c. Renal TX sonrası şiddetli HT Kan Basıncının Hızlı Düzeltilmesi Gereken Durumlar - Aşırı Katakolamin Deşarjı Feokromasitoma Kokain krizi Ribound HT (ani ilaç kesilmesi sonucu) - Eklampsi - Cerrahi Acil cerrahi gerektiren hastalardaki şiddetli HT Postop HT Postop dikiş yerlerinden kanama - iddetli Yanık - iddetli Burun Kanaması - TTP Hipertansif Aciller Hipertansif Ensefalopati Akut Aort Diseksiyonu Akut Miyokard İnfarktüsü Akut Koroner Sendromlar Pulmoner ödem iddetli Preeklamsi/Eklampsi/HELLP Send Akut Böbrek Yetmezliği Mikroanjiyopatik Hemolitik Anemi 2

3 İlk Yaklaşım Seçilecek ilaç: Hızlı etkili, kısa etki süreli, Titre edilebilir, yan etkisi az IV kullanıma UYGUN IM ve Sublingual ilaçlarda sakınılmalıdır Hastalar yoğun bakım ünitesinde, monitorize olarak yakın takip edilmelidir KB takibi: tercihen intraarterial KB artışını tetikleyen faktörün saptanması/giderilmesi Genel Yaklaşım Kan basıncı hızlı Mortalite-Morbidite MAP: ilk 1 saatte %10 (DKB 110 mmhg) Sonraki 2-3 saate %10-15 Anti-HT tedavi etkinliği 1 saat içinde başlamalı AORT diseksiyonu: Hedefe (SKB <120 mmhg) 10 dak içinde ulaşılmalı ESC:Hipertansif Acillerde İ.V. Tedavide Kullanılabilecek Ajanlar Sodyum Nitroprusid Direkt arterioler ve venöz vazodilatatör En Etkili parenteral ilaç İndikasyon: Tüm aciller, IK basınç artışı ve azotemisi olanlarda dikkatli kullanılmalı Doz: mcg/kg/dak i.v infüzyon Etki başlangıcı: Hemen (saniyeler içinde) Etki süresi: 1-2 dak (t1/2: 3-4 dak) Rosei ve ark. J. Hypertension 2006 Işığa hassas Intraarterial KB monitorizasyonu gerekli Yan etki: Bulantı,kusma,terleme, siyanat, tiosiyanat intoksikasyonu, koma, konvulsiyon, antiplatelet etki Uzun kullanım (>24-48 saat) ve yüksek doz (> 2mcg/kg/dak) risk Tedavi: Hidroksiyosiyanokobalamin Nicardipin HCL Feneldopam Mesilat Dihidropiridin KKB İndikasyon: Akut kalp yetmezliği dışında tüm aciller, Koroner iskemide dikkatli kullanılmalı Doz: 5-15 mg/saat i.v infüzyon Etki başlangıcı: 5-10 dak Etki süresi: dak(4saat uzayabilir) Yan etki: Taşikardi, başağrısı, flebit Periferal dopamin reseptör agonist İndikasyon: Tüm aciller, Glokom varlığında dikkatli kullanım Doz: mcg/kg/dak i.v infüzyon Etki başlangıcı: <5 dak Etki süresi: 30 dak Yan etki: Taşikardi, başağrısı, bulantı, flushing 3

4 Nitrogliserin Venodilator ( doz arterial dilatasyon) İndikasyon: Koroner iskemi, Pulmoner ödem, postcabg HT Doz: 5-100mcg/kg/dak i.v infüzyon Etki başlangıcı: 2-5 dak Etki süresi: 5-10 dak Yan etki: Başağrısı, bulantı, tolerans, methemoglobinemi Enalaprilat İndikasyon: Akut sol ventriküler yetmezliği, Akut MI Kullanılmamalı Doz: mg/kg i.v 6 saat Etki başlangıcı: dak Etki süresi: 6-12 saat Yan etki: Renin yüksek durumlarda ani düşüş, değişken cevap Esmolol HCL (Metoprolol) Kardiyoselektif beta blokör İndikasyon: Aort diseksiyonu, perioperatif, SVT, KAH Doz: mcg/kg/dak i.v bolus, mcg/kg/dak iv. infüzyon iv bolus tekrarı veya 300 mcg/kg/dk artış Etki başlangıcı: 1-2 dak Etki süresi: dak Yan etki: Kusma, hipotansiyon, astım, 1.derece AV blok, Kalp yetmezliği Hidrazalin HCL Direk arteriyel vazodilatatör İndikasyon: Eklampsi, IK basınç artışına dikkat edilmeli Doz: mg i.v/ mg im Etki başlangıcı: dak Etki süresi: 1-4 saat/4-6 saat Yan etki: Taşikardi, flushing, başağrısı, bulantı kusma, anjinada artış Labetolol HCL Fentolamin α ve β bloker İndikasyon: Kalp yetmezliği hariç tüm aciller Doz: mg i.v her 10 dak, mg/dak iv. infüzyon Etki başlangıcı: 5-10 dak Etki süresi: 3-6 saat Yan etki: Kusma, kafada uyuşma başdönmesiı, bronkokonstriksiyon, bulantı,kalpde blok, ortostototik hipotansyon anjinada artış α bloker İndikasyon: Katakolamin fazlalığı Doz:5-15 mg/iv bolus Etki başlangıcı: 1-2 dak Etki süresi: dak Yan etki: Taşikardi, flushing başağrısı 4

5 Furosemid İndikasyon: Tüm acillerde yardımcı ilaç, Volüm fazlalığında kullanılmalı Doz:40-60 mg/iv bolus Etki başlangıcı: 5 dak Etki süresi: 2 saat Yan etki: Taşikardi, volüm kontraksiyonu Urapidil α bloker ve santral etki İndikasyon: Tüm acillerde, koroner iskemide kullanılmamalı Doz: mg/iv bolus Etki başlangıcı: 5 dak Etki süresi: 8-12 saat Yan etki: Sedasyon Hipertansif Ensefalopati Serebral otoregulasyon: Normal MAP mmhg Hipertansif MAP mmhg Hipertansif Ensefalopati iddetli Başağrısı, Bulantı, Kusma, Görme bozuklukları Konfüzyon, somnolans, stupor, Fokal nörolojik defisitler, Koma Kasılmalar: Lokalize/Genaralize Bulgu ve Semptomlar sıklıkla son saatte progresif olarak vardır. İntrakranyal kanamadan ayrımda önemli: Hızlı Serebral hiperperfüzyon Endotel disfonk. Permeabilite Beyin Ödemi Retinopati OLMAYABİLİR İNME Kan Basıncı Yaklaşımı Optimal Tedavi Optimal Hedef Optimal İlaç NET Değil AMAÇ - Yeni iskemik olayların önlenmesi - Kanamanın önlenmesi -İskemik bölge komşuluğundaki perfuzyonu azalmış bölgenin kanlanmasının artırılması KB >%25 düşürülmesi MORTALİTE 5

6 İnme & KB Kontrolü TROMBOLİTİK TEDAVİİÇİN UYGUN MU? HAYIR İskemikİnme & KB Kontrolü TROMBOLİTİK TEDAVİ İÇİN UYGUN MU? EVET SKB>220 mmhg veya DKB>120 mmhg Hedef KB %10-15 Labetolol mg iv Nicardipine 5-15 mg/st inf (Nitroprusside) SKB<220 mmhg ve DKB<120 mmhg Son Organ Hasarı YOK Aort diseksiyonu, Böbrek Yet, AMI, AKY, HT ensefalopati Semptom Komplikasyon İZLEM SKB>185 mmhg veya DKB>110 mm Hg Labetolol (Nitroprusside) mg iv 2 kez Hedef KB<185 /110 mmhg Trombolotik tedavi SKB<185mmHg ve DKB<110 mmhg Trombolotik tedavi Tx sırasında KB>180 /105 mmhg Labetolol mg iv (300mg) Labetolol 10 mg i.v 2-8mg/inf Nicardipine 5-15 mg/st inf SKB>200 mmhg veya OKB>150 mmhg Agresif Tedavi İnfüzyon 5 dak takip İnme & KB Kontrolü INTRASEREBRAL KANAMA SKB >180 mmhg veya OKB >130 mmhg ISB artışı yok Hedef KB 160/90 mmhg 0KB 110 mmhg İnfüzyon Aralıklı i.v tedavi 15 dak takip SKB >180 mmhg veya OKB>130 mmhg ISB artış var Hedef KB:SPB mmhg olacak İnfüzyon Aralıklı i.v tedavi 15 dak takip İntraserebral Kanama & KB Kontrolü KB yüksekliği biliniyorsa Sınır > 180/105 mmhg Tedavi edilecekse; hedefi 170/100mmHg OKB 125 mmhg KB yüksekliği yok ise Sınır > 160/95 mmhg Tedavi hedefi 150/90 mmhg OKB 110mmHg SPB: (OKB-ICB) mmhg olacak şekilde hedefler ayarlanmalı OKB de düşme <% 20 olmalı Labetolol, Uropidil, Nitrogliserin, Nitroprussid 71yE Ani başlayan şiddetli göğüs ağrısı ve sırta yayılıyor Ağrı yırtıcı tarzda, pozisyonla değişmiyor Terleme KB: 210/110 mmhg N: 110/dak/r Özgeçmiş: HT, Sigara İlaç Kullanımı: Amlodipin 5 mg, Ramipril 5 mg Fizik Muayene Yeterli mi? Sağ kol: KB 210/110 mmhg Sol kol: KB 180/100 mmhg Nabız: Sol radiyal daha zayıf Hangi Tetkikleri İstersiniz? 6

7 Transtorasik Ekokardiyografi CT Transözofajiyal Ekokardiyografi Diseksiyon Tanı Düz Film Mediyastende genişleme Plevral efuzyon Trakea-özofagusta deviyasyon CT Sensitivite % Spesifite % TEE Operator bğımlı Sensitivite % Spesifite 97-99% Angiografi Altın Standard Sensitivite 88% Spesifite 94% 7

8 Akut Aort Diseksiyonu Tedavi SKB en kısa sürede mmhg (<10 dak) Kalp hızı 60-80/dak tutulmaya çalışılmalı Önce: Beta Bloker (Esmolol Metoprolol) Sonra: Nitroprusside Nikardipin Fenoldopam Kalp Damar Cerrahi konsultasyonu Tip A: Cerrahi Tip B: Medikal 55y E Kontrol muayenesinde KB 220/120 mmhg ikayeti: Baş ağrısı Fizik Muayene: Genel durum iyi N: 78/d/r Önemli bulgu yok Ne YAPARSINIZ? a.dilaltı nifedipin veririm b. Dilaltı kaptopril veririm c. Damar yolu açıp parenteral tedavi başlarım d. Hiçbiri Çok Yüksek Kan Basıncı Geçici Hipertansiyon (en sık) Beyaz Önlük, Anksiyete, Ağrı, İlaç kesilmesi Toksik, Hipoglisemi, Postiktal, Üriner retansiyon, Asidoz, Hiperkapni Hipertansif ivedi durum (hypertensive urgency) Hipertansif acil durum (hypertensive emergency) >180/110 mmhg Geçici Hipertansiyon Başağrısı, anksiyete; Sıklıkla asemptomatik Hedef organ hasarı yok, Klinik kardiyovasküler hastalık yok 1-3 saat izle; İlaçları başla; Yetersiz tedavi dozlarını artır Kontrol için <72 saat randevu ver 55y E Kontrol muayenesinde KB 220/120 mmhg ikayeti: baş ağrısı Fizik Muayene: Genel durum iyi N: 78/d/r Önemli bulgu yok YÜKSEK TANSİYON HEDEF ORGAN HASARI YOK İlaç kullanan hasta: İlaç/Doz ayarla Yeni Hasta: İlaç Başla Hipertansiyon Tedavi Algoritmi Yaşam Stili Değişiklikleri Hedef KB nda Değil (<140/90 mmhg) (Diyabet ve kronik böbrek hastalığı için <130/80 mmhg) Evre 1 Hipertansiyon Çoğu için tiyazid diüretik ACEI, ARB, BB, CCB, veya kombinasyon Özel İndikasyon Yok İlk İlaç Seçimi Evre 2 HT Evre 2 Hipertansiyon Çoğu için 2 ilaç kombinasyonu (genellikle tiyazid diüretik ve ACEI, ARB, 2 BB, ilaç CCB) Hedef KB nda Değil Özel İndikasyon Var KB kontrole gelinceye kadar dozları optimize et veya ek ilaç tedavisi başla. HT uzmanı ile konsülte et. Özel indikasyon için ilaçlar Diüretik, ACEI, ARB, BB, CCB 8

9 Hedef KB Değerlerine Ulaşmak İçin Birden Fazla Antihipertansifİlaç Gerekmektedir Diüretik Ortalama Antihipertansifİlaç Sayısı Çalışma Hedef KB (mmhg) UKPDS DKB <85 ABCD DKB <75 MDRD OAB <92 HOT DKB <80 AASK OAB <92 IDNT SKB/DKB 135/85 Beta-Bloker Alfa-Bloker ACE-inhibitörü Kalsiyum Kanal Blokeri UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. OAB: Ortalama Arteryel Basınç Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36: Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345: ARB Hypertension Detection and Follow-up Programme Cooperative Group: Hypertension 1984;6:198 Türk Toplumunda Tuz Tüketimi Çalış ışması SALTURK NaCl Alımı Cinsiyet Sayı Ortalama SD NaCl Alımı (gr/gün) Tüm grup Türk Toplumunda Tuz Tüketimi Çalışması SALTURK Hipertansiyon & NaCl Alımı (gr/gün) Erkek ,31 8,67 Kadın ,83 7,86 HT (TA 140/90 mmhg) Sayı Ortalama SD Ortanca NaCl Alımı HT var ,08 8,01 16,64 HT yok ,01 8,54 16, Tüm grup Erkek Kadın NaCl alımı p=0,853 Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008 Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2008 ARB (Valsartan) Diüretik Eklenmesi (HCTZ) Sinerjist Etki 0 Valsartan 160 mg SKB: Valsartan Valsartan-HCTZ 320 mg SKB: /25 mg SKB: Valsartan-HCTZ 320/25 mg SKB: SKB: /25 mg Valsartan ve Valsartan/HCT ile KB hedefine ulaşma Süresi 2.1 hafta Ortalama SKB düşüşleri 4 (mmhg) Valsartan Valsartan+HTZ hafta 6 hafta 4 hafta 6 hafta 6 hafta /12.5 mg 320 mg 160 mg 2.6 hafta 6.1 hafta 8.1 hafta Hafta 1. Weir MR et al. J Clin Hypertens Feb;9(2): Pool J et al. Clin Ther Nov-Dec;20(6): Calhoun DA. et al. Curr. Med. Res. Opin. 2008;24(8): Data on file - Study CVAH631D2301. Mathew R et al. Am J Hypertension 2007:20: 607 9

10 ARB (Valsartan) KKB (Amlodipin) Eklenmesi Sinerjist Etki Başlangıca göre oturur durumdaki SKB de ortalama değişim (mmhg) Sistolik KB Hafif HTN 1 Orta HTN 1 Ağır HTN mmhg 2 n=69 20 n= n=64 36 n=15 DKB azalması (mmhg) 43 55y K Baş ağrısı var Göğüs Ağrısı YOK KB: 210/110 mmhg N: 90/r FM: AC Bazallerinde krapitan ral Pretibiyal ödem +/+ Özgeçmiş: HT KAH Kullandığı ilaçlar: Metoprolol 50 mg ASA 100 mg/g Statin (ACE inh Öksürük yapmış) 1 Smith ve al. J Clin Hypertens 2007;9: verisi. Doz 10/160 mg 2 Poldermans ve ark. Clin Ther 2007;29: verisi. Doz 5 10/160 mg Kan Basıncı Genellikle 210/110 mm Hg Fundoskopik Bulgular Normal Nörolojik Bulgular Başağrısı, PAAC Grafisi: Hafif Kardiyomegali EKG: Eski İnferiyor MI BFT: Normal KCFT: Normal Ekokardiyografi: EF %40 Kardiyak Bulgular Belirgin apikal vuru Renal Bulgular N Gİ Semptomlar Yok Kalp Yetmezliğinde Tedavi Yaklaşımı Evre A Yüksek Risk, Yapısal Kalp hastalığı YOK Tedavi Hipertansiyon tedavisi Dislipidemi tedavisi Düzenli Egzersiz Alkol alımında kısıtlama Sigara bırakma ACE inhibisyonu ARB Evre B Yapısal hastalık VAR, Asemptomatik Tedavi Evre A dakilerin hepsi Uygun hastaya ACE inh. Uygun hastaya Beta bloker Uygun hastaya ARB Uygun hastaya aldesteron blokajı Tedavi Evre A dakilerin hepsi Diuretik Beta-bloker ACE inhibitor ARB Aldesteron blokajı Digital Evre C Yapısal hastalık VAR + imdi/önce KKY semptomları Tuz kısıtlama Evre D Özel girişim gerektiren ciddi Refrakter KKY Tedavi Evre A-B-C dekilerin hepsi Mekanik asist devices Kalp transplantasyonu IV inotropik EECP TEDAVİ Planı Metoprolol 50 mg ASA 100 mg/g Statin + RAS Bloker + Diüretik (Valsartan 320 mg + HCTZ 25 mg/g) ASA: KB kontrol altına alınıncaya kadar verilmemeli 68y K Baş ağrısı var Göğüs Ağrısı YOK KB: 200/110 mmhg N: 80/r FM: Özellik yok Özgeçmiş: HT, KAH, İlaçlarını düzenli KULLANMIYOR Kullandığı ilaçlar: RAS Bloker (Valsartan 160 mg) Karvedilol 12.5 mg/g ASA 100 mg/g 10

11 LABORATUVAR Kan Sayımı: Hb: 14.4 gr BK: 8600/mm 3 Biyokimya: Kreatinin 1.5 mg/dl AST: 21 U/L K+: 4.7 meq/l Kan ekeri: 98 mg/dl PAAC Grafisi: EKG: LVHTVK Ekokardiyografi: EF %60 BUN 28 mg/dl ALT: 24 U/L Ürik asit: 6.4 mg/dl Karvedilol 25 mg/g TEDAVİ Planı RAS Bloker (Valsartan 160 mg) + KKB (Amlodipin 10 mg/g) ASA: KB kontrol altına alınıncaya kadar verilmemeli Parenteral tedavi ile KB kontrol altına alındıktan 6-12 saat sonra oral tedavi başlanabilir. Hastayı taburcu ederken mutlaka HT tedavisi planlanmalıdır. Kombinasyon Tedavisi SONUÇ RAS Bloker + Diüretik RAS Bloker + KKB RAS Bloker + B Bloker + Alfa Bloker ± KKB ± Diüretik ± KKB SONUÇ Acil servise KB yüksekliği ile başvuran hastaların çoğu kronik HT hastalarıdır ve çoğunda Uç Organ Hasarı Yoktur Bu hastaların oral anti-ht ilaçları düzenlenmeli ve tedavi acil serviste başlanmalıdır Uç Organ Hasarı olan Hipertansif Acillerde ise, mortalite-morbiditesi yüksek olan ciddi bir medikal durumdur Hızlı - etkin tanı ve tedaviyle; hedef organlardaki hasarların ilerlemesi önlenmeli ve diğer organlar da korunmalıdır KB Agresif düşürülmemelidir (Aort diseksiyonu Hariç) Hipertansif Acillerde Hangi ilaç? Kalp yetmezliği: Nitrogliserin, Nitroprusid, Enalaprilat, Diüretik (furosemid) A.Koroner Sendrom: Nitrogliserin, Nitroprusid, Labetolol, Esmolol, Metoprolol Aort diseksiyonu: Esmolol + Nitroprusid, (Nitroglycerin) Labetalol Beni Türk Hekimlerine Emanet Ediniz 11

12 Hipertansif Acillerde Hangi ilaç? Perioperatif: Esmolol, Labetolol, Nitrogliserin, Nitroprusid, fenoldopam İnme: Labetolol, Nicardipin, Nitroprusid, Enalaprilat Katakolamin fazlalığı: Fentolamin, Labetolol β bloker, KLİNİK Akut İskemikİnmede Yüksek Kan Basıncına Yaklaşım SKB<220 mmhg ve DKB<120 mmhg SKB>220 mmhg veya DKB>120 mmhg DKB>140 mmhg IV tpa planlanan hasta ÖNERİ Son organ hasarı (aort diseksiyonu, böbrek yetm, AMI, AKY, HT ensefalopati) yoksa İZLEM Labetalol Nicardipin 5 mg/saat IV inf. Sodyum Nitroprussid 0.5 ugr/kg/dak (Hedef %10-15 azalma) SKB>185 mmhg veya DKB>110 mmhg ise Labetalol veya KB düşmezse tpa verilmemesi tpa Uygulamasından Sonra Kan Basıncı Yaklaşımı HT Acil İlk 2 saat içinde, 15 dak ara ile KB ölçümü, sonraki 6-24 saat içinde 1 saat ara ile ölçüm SKB>180 mmhg veya DKB>105 mmhg ise, antihipertansif ilaç başlanması DKB mmhg veya SKB mmhg ise, IV Labetalol DKB>120 veya SKB>230 mmhg; IV Labetalol veya Nikardipin DKB>140 mmhg; IV Nitropruside 12