OLGULARLA SRRT YÖNETİMİ Dr. İsmail DURSUN. 9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi Kasım 2016

Transkript

1 OLGULARLA SRRT YÖNETİMİ Dr. İsmail DURSUN 9. Ulusal Çocuk Nefroloji Kongresi Kasım 2016

2 Olgu 1 B.G, 3 yaşında erkek Geniş VSD nedeni ile kalp cerrahisi yapılıyor Cerrahi öncesi 12 kg, kreatinin 0.6 mg/dl Mekanik ventilatörde 24.saatte idrar miktarı azalıyor, hipotansiyon nedeni ile vazopressör başlanıyor, VA 13 kg, kreatinin 1.2 mg/dl 48.saat hasta halen hipotansif, giderek artan ödemi mevcut, VA 14 kg, idrar miktarı 0.4 cc/kg/saat, kreatinin 1.7 mg/dl, HCO3 18, K 6.8 meq/l

3 Sunum planı ABH da renal replasman tedavileri SRRT prensipleri Olgular Komplikasyonlar Heparin dışı antikoagulan ve ECMO ile kombine SRRT yapan merkezlerden katkı

4 Çocuk YBÜ inde ABH gelişen hastaların % 5 inde RRT ihtiyacı (J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146:448-54; JAMA 2005;294:813-8) Diyaliz ihtiyacı olanların > %50 çoklu organ yetmezliği (JAMA 2005;294:813-8; Crit Care Med 1996;24:192-8) RRT ihtiyacı olmuş ise mortalite % 80 (Kidney Int 2004;66: ; JAMA 2005;294:813-8; QJM 2002;95:579-83)

5 Aralıklı HD ile SRRT arasında hasta mortalitesi bakımından fark yok

6 15 çalışma (1550 hasta) Mortalite her iki modelde benzer SRRT yapılan olguların OKB değerleri daha yüksek Rabindranath KS, Adams J, MacLeod AM, Muirhead N. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,

7 SRRT Sürekli ve yavaş ekstrakorporeal kan temizleme tedavisi Yavaş ve sürekli solüt-sıvı klirensi Hemodinamik stabilitesi olmayan hastalarda aralıklı HD yerine kullanılır Hasta daha rahat beslenebilir

8 Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:

9 SRRT DÜZENEĞİ N Engl J Med 2012;367:

10 SRRT DE KLİRENS MEKANİZMALARI N Engl J Med 2012;367:

11 SVVHD SVVHDF SVVHF Core Concepts in Dialysis and Continuous Therapies 2016

12 SRRT Endikasyonları İdeal başlanma zamanı İdeal SRRT yöntemi En güvenilir antikoagülan ve dozu Birlikte verilen ilaç dozlarının standardizasyonu

13 KDIGO 2012 AKI REHBERİ RRT TAVSİYELER RRT başlangıç: yaşamı tehdit eden sıvı-elektrolit-asit ve baz denge bozuklukları RRT Tipi: Hemodinamik stabilitesi bozuk hastalarda İHD yerine SRRT tercih edilmeli Damar giriş yolu: Jugüler-femoral-subklavian bölge kullanılmalı. Antikoagulan: Sitrat tercih edilmeli Doz: Efflüent akım hızı ml/kg/saat olacak şekilde ayarlanmalıdır

14 KLASİK ENDİKASYONLAR Hiperkalemi Ciddi metabolik asidoz Diüretik yanıtsız hipervolemi Oligüri/Anüri Üremik komplikasyonlar İlaç zehirlenmeleri Metabolik hastalıkların alevlenme dönemleri POTANSİYEL ENDİKASYONLAR Hemodinamik dengesizlik Kalp veya ÇOY ne bağlı bozulmuş sıvı dengesi Artmış katabolik durum Sepsis Kafa içi basınç artışı Elektrolit anormallikleri SRRT başlangıç zamanı ile ilgili uzlaşı yok N Engl J Med 2012;367:

15 Evre III ABH, 620 hasta Mekanik ventilasyonda ve inotrop alıyor Erken (hemen) ve geç başlangıç -Ciddi K, metabolik asidoz -Akciğer ödemi, BUN>112 -Oligüri > 72 saat Primer sonlanım 60.gün sağ kalım farksız

16 Nisan 2010-Aralık /480 (%23 AKI) PD ve/veya CRRT erken başlama mortaliteyi azaltıyor

17 SRRT TEDAVİ BASAMAKLARI Uygun kateterin yerleştirilmesi ve filtre seçimi Tedavi formu (SSUF, SVVHF, SVVHD, SVVHDF) Kan akım hızı (minimum 40 ml/dk) Replasman sıvısı tipi ve miktarı Diyaliz sıvısı tipi ve akım hızı Antikoagulasyon tipi ve dozu İstenen net UF miktarının belirlenmesi

18 SRRT TEDAVİ BASAMAKLARI Uygun kateter yerleştirilmesi ve filtre seçimi Tedavi formu (SCUF, CVVH, CVVHD, CVVHDF) Kan akım hızı (minimum 40 ml/dk) Replasman sıvısı tipi ve miktarı Diyaliz sıvısı tipi ve akım hızı Antikoagulasyon tipi ve dozu İstenen net UF miktarının belirlenmesi

19 En önemli basamak damar giriş yolu Kateter büyüklüğü Yenidoğan 7F-çift lümen Yerleşim bölgesi Femoral ven, juguler bölge 3-6 kg 7F-çift veya üç lümen Juguler, subklavian veya femoral 6-15 kg 8F çift lümen Juguler, subklavian veya femoral F çift lümen Juguler, subklavian veya femoral >30 10/12 F çift lümen Juguler, subklavian veya femoral Bunchman TE. Semin Nephrol 2008; 28:

20

21 SRRT TEDAVİ BASAMAKLARI Uygun kateter yerleştirilmesi Tedavi formu (SCUF, SVVH, SVVHD, SVVHDF) Kan akım hızı (minimum 40 ml/dk) Replasman sıvısı tipi ve miktarı Diyaliz sıvısı tipi ve akım hızı Antikoagulasyon tipi ve dozu İstenen net UF miktarının belirlenmesi

22 SSUF Kan pompası UF temelli bir yöntem Hipervolemide kullanılabilir Kan akım hızı <100 ml/dk Diyalizat yok Atık pompası Replasman sıvısı yok Üremik ve hiperkalemik hastalarda uygun değil Konjestif kalp yetmezliğinde oldukça etkili olabilir

23 SRRT DÜZENEĞİ SVVHF N Engl J Med 2012;367:

24 SRRT DÜZENEĞİ SVVHD SVVHD N Engl J Med 2012;367:

25 SRRT DÜZENEĞİ SVVHDF N Engl J Med 2012;367:

26 Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:

27 SRRT TEDAVİ BASAMAKLARI Uygun kateter yerleştirlmesi Tedavi formu (SCUF, CVVH, CVVHD, CVVHDF) Priming (ön doldurma) Kan akım hızı (minimum 40 ml/dk) Replasman sıvısı tipi ve miktarı Diyaliz sıvısı tipi ve akım hızı Antikoagulasyon tipi ve dozu İstenen net UF miktarının belirlenmesi

28 ÖN DOLDURMA Set içindeki hava uzaklaştırılır NS ile yapılır (1000 ml Ü heparin) %5 albumin ( anemisi olmayan hemodinamisi bozuk hastalar) Kan ile ön doldurma Vücut ağırlığı <11 kg Ciddi anemi Set volümü > tahmini kan volümünün %10-15 Ciddi hemodinamik bozukluğu olanlar Kan ile ön doldurma; 225 ml ES (Htc 25-43)+100 Ü heparin CVVHD modunda, diyalizat 2000 ml/saat verilir AN69 filtre kullanılıyorsa hastaya %8.4 NaHCO 2 meq/kg İV verilir Set içindeki K meq/l, Ca > 2.8 mg/dl olunca CVVHDF moduna alındıktan sonra hastaya bağla Sutherland SM. CRRT in children

29 SRRT TEDAVİ BASAMAKLARI Uygun kateter yerleştirlmesi Tedavi formu (SCUF, CVVH, CVVHD, CVVHDF) Kan akım hızı Replasman sıvısı tipi ve miktarı Diyaliz sıvısı tipi ve akım hızı Antikoagulasyon tipi ve dozu İstenen net UF miktarının belirlenmesi

30 İDEAL KAN AKIM HIZLARI VA (kg) Kan akım hızı (ml/dk) (min 40) > Kan akım hızı: 3-10 ml/kg/dk Core Concepts in Dialysis and Continuous Therapies 2016

31 SRRT TEDAVİ BASAMAKLARI Uygun kateter yerleştirlmesi Tedavi formu (SCUF, CVVH, CVVHD, CVVHDF) Kan akım hızı (minimum 40 ml/dk) Replasman/diyaliz sıvısı tipi ve miktarı Antikoagulasyon tipi ve dozu İstenen net UF miktarının belirlenmesi

32 Solüsyon (diyalizat+replasman) ve atık miktarı (effluent flow) SRRT de en önemli faktördür pcrrt conferance 2015, London

33 Yeterli solüt klirensi için efflüent akımı en az ml/kg/s olmalıdır NEJM 2009;361: ;NEJM 2008;359:7-20 İdeal doz ml/kg/saat Core Concepts in Dialysis and Continuous Therapies 2016 Pıhtılaşma ve membran yüzeyinde protein birikimi gerçek solüt klirensini zamanla azaltabilir Clin JASN 2011;6: NDT 2012;27:952-6.

34 REPLASMAN SIVILARI İdeal DBYKT sıvıları Fizyolojik Emniyetli Ucuz Hazırlanması kolay Saklanması kolay Hızlı temin Yaygın kullanımı Tam uyumlu olmalı Na 140 K 2 Ca 1.75 Mg 0.5 Cl HCO3 32 Lac 3 KC hastalıklarında ve entoksikasyonlarda albumin içeren sıvı hazırlanarak kullanılabilir. Hazırlanışı: 5 L lik diyaliz sıvından 900 ml çekilip 900 cc %25 albumin eklenir ve %4.5 lik diyaliz sıvısı elde edilebilir (SickKids CRRT protokol)

35 ÜLKEMİZDE BULUNAN SOLÜSYONLAR

36 SRRT TEDAVİ BASAMAKLARI Uygun kateter yerleştirlmesi Tedavi formu (SCUF, CVVH, CVVHD, CVVHDF) Kan akım hızı (minimum 40 ml/dk) Replasman/diyaliz sıvısı tipi ve miktarı Antikoagulasyon tipi ve dozu İstenen net UF miktarının belirlenmesi

37 ANTİKOAGULASYON Hastaya değil sisteme yapılır Salin ile yıkamalar (DIC ve KC yetmezliğinde)..çok kısa set ömrü Heparin (UFH) LMWH Prostasiklin Bölgesel sitrat antikoagülasyonu Nafamostat mesilat Danaparoid Hirudin/Lepirudin Argatroban(trombin inhibitörü)

38 HEPARİN/LWWH ETKİSİ pcrrt meeting 2015, London

39 HEPARİN İLE ANTİKOAGULASYON Başlangıç bolus: 20 IU/kg İdame infüzyon: 5 10 IU/kg/saat aptt: sn (1.5 2xN) ACT: sn Kontrol aralıkları lokal protokole göre değişir (1 4 saat)

40 pcrrt meeting 2015, London

41 Heparin ve sitrat benzer oranda antikoagulasyon sağlıyor, heparin ile kanama daha çok

42 BÖLGESEL SİTRAT ANTİKOAGULASYONU Sistemdeki Ca +2 iyonlarını bağlar Ca +2 bağımlı koagulasyon durur Hipokalsemi, metabolik alkalozis Sitrat kiliti *Hasta Total Ca/iCa oranı artar * Klirensi aşan sitrat girişi *Tedavi: - Bir saat sitrat infüzyonunun kesilmesi - Önceki hızın %70 oranında başlanması -Diyalizat akım/ sıvı çekme hızını arttırılması

43 Post filtre ica: mmol/l ACD: Antikoagulan sitrat dextroz solusyonu Hasta ica+2= mmol/l AJKD 2003;42:

44 Olgu 1 B.G, 3 yaşında erkek Geniş VSD nedeni ile kalp cerrahisi yapılıyor Cerrahi öncesi 12 kg, kreatinin 0.60 mg/dl Mekanik ventilatörde 24. saatte idrar miktarı azalıyor, hipotansiyon nedeni ile vazopressör başlanıyor, VA 13 kg, kreatinin 1.2 mg/dl 48.saat hasta halen hipotansif, giderek artan ödemi mevcut, VA 15 kg, idrar miktarı 0.4 cc/kg/saat, kreatinin 1.7 mg/dl, HCO3 18, K 6.8 meq/l, PT N, aptt N Sıvı yükü: 3 (L)-0.4 (L)/10= % 21.6

45 Evre Serum kreatinin - Bazal değere göre İdrar Çıkışı kat artma veya 0.3 mg/dl yükselme <0.5 ml/kg/saat (6-12 saat) kat artma <0.5 ml/kg/saat (>12 saat) 3 >3 kat artma veya kreatinin>4 mg/dl veya RRT başlama veya egfr<35 ml/dk/1.73 m2 <0.3 ml/kg/saat 24 saat veya Anüri KDIGO 2012 Evre 2 ABH, kalp yetersizliği

46 Olgu 1 Mekanik ventilatörde Oligüri, metabolik asidoz Hiperkalemi Volüm fazlalığı Vazopressör gereksinimi

47 KALP CERRAHİSİ SONRASI MUHTEMEL AKI NEDENLERİ Kardiyorenal sendrom tip 1 %3-42 Kötü prognozla ilişkili, uzun hastane kalış, morbidite artışı Düşük kardiyak output sendromu *Taşikardi, oligüri * Kötü sistemik perfüzyon * Laktat artışı * Venöz saturasyon düşüklüğü İkincil renal vazokonstrüksiyon Vasküler ve tubüler hasar Pompaya giren hastalarda kompleman aktivasyonu, inflamatuvar sitokin üretimi Current Opinion in Anaesthesiology 2006; 19: Ann Thorac Surg 2011:92:

48 Olgu 1 9 F çift lümenli HD kateteri (sağ femoral) 0.64 m2 SVVHDF, Diyalizör HF 20 Priming 1000 ml NS Ü heparin Kan akım hızı ml/dk Heparin: 150 Ü bolus, 120 Ü/saat (10Ü x20 ml SF X 12 (kg)= 2400 Ü heparin 20 cc SF içinde 1cc/saat infüzyon) Diyalizat akım hızı 600 ml/saat (2000 ml/1.73 m2/saat veya ml/kg/saat) UF 20 cc/saat (1-2 ml/kg/saat) (kan volümünün %1-3 ü saatte) 72 saat sonra hasta övolemik

49 SVVHD QD 600ml/s QB 80 ml/dk Effluent: 600 ml/saat + 20 ml/saat (UF)

50 SVVHF QB 80 ml/dk QR 600ml/s Qpre- 400ml/s Qp 200ml/s Effluent: 600 ml/saat + 20 ml/saat (UF)

51 SVVHDF QD 300ml/s QR 300ml/s Qpre- 200ml/s Qp 100ml/s Effluent: 600 ml/saat + 20 ml/saat (UF)

52 Olgu 2 AA, 2 yaş, erkek Epilepsi nedeni ile 4 lü antiepileptik tedavi alıyor Ateş, solunum sıkıntısı pnömoni İzlemde dopamin ve noradrenalin gerektiren hipotansiyon, oligüri, ödem KCFT yüksekliği (AST 962 IU/L, ALT 689 IU/L) BUN 81.7 mg/dl, Cr 3.75 mg/dl Ca 7.36 mg/dl, P 7.19 mg/dl, Na 136 meq/l, K 3.85 meq/l Prokalsitonin 5 ng/ml (N<0.15) PT 15.9 sn, aptt 71.2 sn SEPSİS+EVRE III ABH

53 SEPSİSLİ HASTALARDA SVVHF 76 erişkin sepsis SVVHF (35ml/kg/saat) x standart tedavi Sitokin düzeyinde farklılık yok Daha uzun ventilasyon ve inotrop ihtiyacı Payen. Crit Care Med 2009; 37:

54 SEPSİSTE DİYALİZ DOZU ETKİLİ Mİ? RENAL (n=1508) NEJM 2009 SVVHDF 25ml/kg /sx 40ml/kg/s Mortalitede fark yok Tolwani (n=200) J Am Soc Neph 2008 SVVHDF 20ml/kg X35ml/kg/s Mortalitede fark yok NIH ATN (n=1124) NEJM 2008 SVVHDF 35ml/kg X 20ml/kg/s Mortalitede fark yok

55 SRRT YÖNTEMİ SEPSİSTE ETKİLİ Mİ? AKI (OMAKI) Kanada SVVHF vs SVVHD n=78 erişkin (% 80 sepsis) Diyaliz ve atık dozları aynı (35ml/kg/s) Mortalite farksız SVVHF 12/35 % 35 SVVHD 10/38 % 27 Wald et al. Critical Care 2012, 16:R205

56 n=144 erişkin 96 saat diyaliz SVVH 70ml/kg/s x 35ml/kg/s 28. Gün mortalite oranları benzer Intensive Care Med (2013) 39:

57 SEPSİSLİ HASTALARDA MORTALİTEYİ BELİRLEYEN EN ÖNEMLİ FAKTÖR SIVI YÜKLENMESİDİR Macedo Nephrol Dial Transplant 2010

58 Mortalite risk faktörleri Hipervolemi. Sıvı yükünde her %1 artış mortaliteyi %3 artırıyor. >%20 sıvı yükü ölüm riskini 8.5 kat artırıyor Yüksek PRISM skoru Düşük KB (başlangıçta) Yüksek doz veya çoklu vasopressör desteği Am J Kidney Dis 2010; 55: Pediatr Nephrol (2005) 20:

59 Olgu 2 9 F çift lümenli HD kateteri (sağ juguler) 0.65 m2 SVVHDF, diyalizör M60 Priming 1000 ml NS Ü heparin Kan akım hızı ml/dk Heparin: 150 Ü bolus, 75 Ü/saat (5Ü x20 ml SF X 15 (kg)= 1500 Ü heparin 20 cc SF içinde 1cc/saat infüzyon) Total sıvı (repl+diyaliz) akım hızı 750 ml/saat (2000 ml/1.73 m2/saat veya ml/kg/saat) UF 30 cc/saat (1-2 ml/kg/saat) (kan volümünün %1-3 ü saatte) ACT takibi ile heparin dozu ayarlandı

60 QB 100 ml/saat) QPre 300 ml/saat) Qeff 750 ml/s + 30 ml/s) QD 350 ml/saat) Qpost 100 ml/saat)

61 OLGU 2 İZLEM Hastanın GİS den kanaması oldu Heparin azaltıldı BAL da K.pneumonia üredi Oksijen ihtiyacı arttı Ventilatör ayarları yükseltildi..pnömotoraks..göğüs tüpü Hemodinamik dengesi tekrar bozuldu Hiponatremi: diyalizata 70 ml %3 NaCl konuldu Hipofosfatemi ve hipopotasemi: İV KPO4 Diyaliz dozu azaltıldı (500 ml/saat= Qb 250+Qpre 150+Qpost 100 ml/saat) Kan akım hızı azaltıldı (60 ml/saat) Kardiyopulmoner arrest.exitus

62 SRRT Tedavisi alan hastaların sonuçları

63 SRRT KOMPLİKASYONLARI Hipotansiyon Tromboz, kan kaybı Sitrat toksisitesi Enfeksiyon Hava embolisi Metabolik komplikasyonlar Hipotermi/hipertermi Bradikinin salınım sendromu

64 BRADİKİNİN SALINIM SENDROMU SRRT sırasında kanla on doldurma yapilan olgularda AN69 kullanımını ile ani başlayan akut hipotansiyon, mukozal konjesyon, bronkospazm bulgularının ortaya çıkması

65

66 SRRT NE ZAMAN KESİLMELİ veya DİĞER RRT MODELLERİNE DÖNÜLMELİ? Diüretik yapılmadan yeterli idrar miktarının varlığı en güvenli ölçüt (Crit Care Med 2009; 37: , Intensive Care Med 2008; 34:101-8.) Hemodinamisi stabil serviste izlenebilecek hastalar

67 SON SÖZLER SRRT çocuk yoğun bakım ünitelerinde sıvı yüklenmesi ve ABH durumlarında kullanılması gereken bir tedavidir En önemli avantajı hemodinamisi bozuk hastalarda bile etkin bir şekilde kullanılabilmesidir Damar yolu erişimi küçük çocuklarda en önemli problemdir Tedavinin daha yaygınlaşması için küçük infantlara uygun setlerin olması ve eğitimli personelin artması gerekir Tüm gelişmelere rağmen endikasyonları, ideal doz ve antikoagulan ile ilgili çocuklardaki veriler hala yetersizdir

68 Soru ve katkı?