Enürezis. Dr. Ali Düzova Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı

Transkript

1 Enürezis Dr. Ali Düzova Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı 59. Milli Pediatri Kongresi, Antalya 06 Kasım 2015

2 Sunum planı Tanımlar Epidemiyoloji Patogenez Birinci ve ikinci basamakta ne yapmalı? Değerlendirme Tedavi planı (MNE)

3 ICCS terminoloji (2006) Nevéus et al. J Urol 2006;176:314 24

4 İnkontinans uygun olmayan zaman ve yerde 5 yaşından büyük bir çocuğun istemsiz olarak idrar kaçırması İnkontinans Devamlı Aralıklı Gündüz Gece inkontinansı, enürezis

5 Monosemptomatik enürezis Gündüz mesane ile ilgili bulgular yok Ani sıkışma İnkontinans İşeme sıklığında azalma/artma İşemeyi erteleme İdrar tutma manevraları Kesik kesik işeme Eğer varsa: monosemptomatik olmayan Primer, sekonder (> 6 ay)

6 Epidemiyoloji

7 Prevalans Prevalans 100% 50% 0% Yaş (yıl) Erişkin 0.5 1% Hjälmas et al. J Urol 2004;171:

8 Çocuk ve ergenlerde PNE Hong Kong çalışması Yaşa göre farklılıklar (5 19 yaş) anket PNE var mı? Gündüz bulguları Sıklık Sistemik bulgu Aile öyküsü Yeung et al. BJU Int 2006;97:

9 Prevalans (%) Erkek (n=7455) Kız (n=9057) Toplam (n=16512) Yaş (yıl) Yeung et al. BJU Int 2006;97:

10 Prevalans (%) Yaşa göre ciddiyet gece/hafta 3 6 gece/hafta 7 gece/hafta Yaş (yıl) Yeung et al. BJU Int 2006;97:

11 5 yaş 19 yaş 14% 10% 30% 56% 49% 41% 1-2 gece/hafta 3 6 gece/hafta 7 gece/hafta Yeung et al. BJU Int 2006;97:

12 Aile öyküsü Anne ve baba (+) %77 risk Anne veya baba (+) %43 risk Anne ve baba (-) %15 risk Kardeş öyküsü: %40 (+) Bakwin. Am J Dis Child 1971;121;222 5; Jarvelin et al. Acta Paediatr Scand 1988;77:148 53

13 PNE: Algılanan stres düzeyi Van Tijen et al. Br J Urol 1998; 81 (Suppl. 39: 98 99

14 PNE: Algılanan stres düzeyi Enüretik Normal Sorunlar 8-12 y y 8-12 y y Boşanma 2,78 2,77 2,77 2,69 Ebeveynlerin kavgaları 2,18 1,96 2,07 1,77 Yatak ıslatma 1,72 1,96 0,70 0,89 Alay edilmesi 1,49 1,80 1,36 1,71 Okulda başarısızlık 1,19 1,42 1,41 1,63 Ameliyat 0,87 0,83 1,30 1,01 Kısıtlı maddi imkan 0,73 0,44 0,99 0,70 Gözlük takma 0,76 0,51 0,73 0,70 Van Tijen et al. Br J Urol 1998; 81 (Suppl. 39: 98 99

15 Genetik Genetik predispozisyon somatik ve psikososyal çevre faktörleri Pozitif aile öyküsü: %63 Otozomal baskın geçiş Yüksek penetrans (%90) Kompleks heterojenite Sporadik olgular: 1/3 Fenotip ailevi olgular ile aynı Kromozom 12, 13 ve 22 Genetik heterojenite von Gontard et al. J Urol 2001;166:

16 Patofizyoloji

17 Prevalans Prevalans 100% 50% 0% Yaş (yıl) Erişkin 0.5 1% Hjälmas et al. J Urol 2004;171:

18

19 Genetik Anormal ADH Mesane işlev bozukluğu Gelişimsel gecikme PNE Mesane depolama bozukluğu Psikosomatik bulgular Uykudan uyanamama

20 Gece idrar üretiminin fazla olması >> Mesane kapasitesinin gece düşük olması + Mesane dolunca uyanamama Enürezis

21 İdrar üretimi Vazopressin İdrar üretıimi Vazopressin Sağlıklı Enürezis Gündüz Gece Adapted from: Rittig et al. Am J Physiol 1989;256:F664 71

22 ADH (vazopressin): diürnal değişim Plazma vazopressin İdrar osmolalitesi İdrar hacmi Gündüz Gece Gündüz Gece Gündüz gece Normal Enürezis

23 Tedaviye yanıtsız PNE hastalarında mesane işlev bozukluğu 95 çocuk; 5 18 yaş; monosemptomatik Tedavi yanıtı yok Ürodinami bulguları: A. Gündüz normal; uykuda instabilite (%35) B. Gündüz anormal; silik klinik belirtiler 65%) Dissinerji veya disfonksiyonel işeme; farklı derecelerde detrusor instabilitesi Obstrüktif patern; detrusor hiperkontraktilitesi Yeung et al. BJU Int 2001

24 Detrusor aktivitesi Enüretik hastada detrusor aktivitesi * * Normal * * * Enüretik * * * * Enüretik Akşam Gece Sabah * işeme

25 Patofizyolojik altgruplar 1. Noktürnal poliüri Normal mesane fonksiyonu Bozulmuş ADH ritmi 2. Mesane fonksiyonel kapasitesinde gece azalma Mesane disfonksiyonu Sadece uykuda Gündüz ve gece

26 Değerlendirme Öykü Aile, kardeş İşeme özellikleri Alt idrar yolu ile ilgili belirtileri Dışkılama Psikososyal İşeme günlüğü Sıklık, miktar Fizik muayene Laboratuvar inceleme Ultrason?

27 Mesane işlev bozukluğu İdrar yapma sıklığı (normal: 4-7) Gündüz idrar kaçırma sıklığı Aralıklı veya devamlı idrar kaçırma Çamaşırda damlama tarzında idrar kaçırma Çamaşırlar çok ıslak Ani idrar yapma ihtiyacı İdrar tutma manevraları Ikınarak idrar yapma Staccato (kesik kesik) idrar yapma

28 İdrar tutma manevraları

29 Ek özellikler İYE öyküsü Kabızlık Fekal inkontinans, sıvışma ( soiling ) Psikolojik, davranışsal, psikiyatrik bozukluk Motor ve mental sorunlar Sıvı alımı

30 Fizik muayene Boy, ağırlık Genital Hipospadias, fimozis, labial agg., fekal sıvışma Lumbosakral Spinal disrafizm Lipom, hipertrikoz, sakral agenez Nörolojik Rektal muayene

31 Değerlendirme Öykü Aile, kardeş İşeme özellikleri Alt idrar yolu ile ilgili belirtileri Dışkılama Psikososyal İşeme günlüğü Sıklık, miktar Fizik muayene Laboratuvar inceleme (EAU-ESPU, 2015) Ultrason şart değil; yapılabilir İdrar tetkiki

32 Öykü: hatırlanan Gerçeklik?

33

34 1 haftalık gece kaydı Yatağa gitme zamanı Yataktan kalkma zamanı Kuru Islak Gece işemek için uyanma Bezin ağırlığı İlk idrar miktarı Dışkılama Gece idrarı Pzt Salı Çrş Prş Cuma Cts Pazar

35 Mesane kapasitesi (MK): Gece toplam işeme hacmi Maksimum işeme hacmi 30 +(yaşx30) ml > 1.30 x MK ise noktürnal poliüri < 0.65 x MK; azalmış MK Yaş (yıl) Mesane kapasitesi (ml) Maksimum işeme hacmi (ml) Toplam işeme hacmi (ml)

36 Tedavi Destek Alarm İlaç

37 Tedavi Destek Bilgilendirme Aile ve çocuk Sıklık, tedavi edilebilir Tedavi seçenekleri Sıvı alımı Günlük tutma İşeme pozisyonu Kabızlık tedavisi

38 Tedavi planı MNE Noktürnal poliüri? Mesane kapasitesinin gece düşük olması? Gece idrar miktarı Gece mesane kapasitesi Öneri Normal Normal Alarm veya desmopressin Normal Azalmış Alarm Artmış Normal Desmopressin Artmış Azalmış Alarm ve desmopressin

39 Tedavi (EAU-ESPU Kılavuzu, 2015) Alarm (Kanıt: 1; Öneri: A) Uyanma sorunu varsa En az 3 ay 14 kuru gün sonrası kesilebilir Tekrar edilebilir Guidelines on Paediatric Urology. EAU-ESPU 2015

40 Tedavi (EAU-ESPU Kılavuzu, 2015) İlaç DDAVP (Kanıt: 1; Öneri: A) Tablet ( mcg), sublingual ( mcg) Uykudan 1 saat önce 1 saat önceden sıvı alımı kesilir 8 saat sıvı alımı kısıtlanır Uyuma öncesi işeme 3-6 ay Tablet versus sublingual Kesilmenin yapılandırılması?? Guidelines on Paediatric Urology. EAU-ESPU 2015

41 Tedavi (EAU-ESPU Kılavuzu, 2015) İlaç Düşük kapasiteli mesane Antispazmotik Antikolinerjik Oksibutinin (5 mg) Propiverin (0.4mg/kg) İmipramin Kardiyotoksisite 1. basamakta kullanmak sorunlu olabilir mg Her 3 ayda bir 2 hafta kes-dene Guidelines on Paediatric Urology. EAU-ESPU 2015

42 Özet 7 yaşında her 10 çocuktan biri PNE Sistematik değerlendirme Öykü Değerlendirme çizelgeleri Tedavi edilebilir Destek Alarm, DDAVP, diğer Hastaya göre tedavi seçimi Tedavi uyumunun takibi