Giriş Karbohidrat lar (KH) vücutta metabolik olaylarda enerji sağlanması için kullanılır. Bilinen başlıca KH lar şunlardır;

Transkript

1 Ünite 4 Giriş Karbohidrat lar (KH) vücutta metabolik olaylarda enerji sağlanması için kullanılır. Bilinen başlıca KH lar şunlardır; Glukoz Galaktoz Fruktoz Sakkaroz Sükroz Bu KH lar arasında en çok bilineni ve KH denildiğinde ilk akla geleni glukozdur. Karbohidrat metabolizmasının ana unsuru olan glukoz bütün hücrelerin ana yakıtıdır. Enerji sağlanması için kullanılacak glukoz başlıca iki kaynaktan temin edilir; Gıdalar Glikojenoliz: Karaciğerde ve iskelet kasında depolanmış glikojenin glukoza dönüşmesi durumuna verilen isimdir. Genel olarak, enerji temin etmek için hücrelerin içerisine glukoz insülin tarafından sokulur. Glukozun %80 i insüline bağlı olarak hücreye glukoz alınmasını sağlayan dokularda harcanırken, glukozun %20 si insüline ihtiyaç duymadan pasif diffüzyonla glukozu hücre içine alan dokularda harcanmaktadır; İnsüline bağımlı olanlar (%80.0) İskelet kası Yağ dokusu İnsüline bağımlı olmayanlar (% 20.0) Beyin dokusu ve nöronlar Eritrositler Periferik sinir hücreleri Çoğu dokular glukozu hücre içine almak için insüline gereksinim duyarken, beyin dokusu insülin olmasa da glukozu kullanabilir. İnsülin hormonu pankreastan salgılanır. KH metabolizması insülin, glukokortikoidler ve kontrinsüliner hormonlar tarafından kontrol altında tutulur. Kontrinsüliner hormonlar, stres hormonları, glikojenolitik hormonlar ve glikonoegenetik hormonlar olarak adlandırılan hormonlar başlıca şunlardır; Glukagon Katekolaminler (epinefrin ve norepinefrin) Büyüme hormonu Tiroid hormone açlık kan glukozunun normal değeri mg/dl ( mmol/l) dir.

2 HİPERGLİSEMİ Tanımı: Açlıkta bakılan kan glukoz düzeyinin 126 mg/dl düzeyinden daha fazla olması durumudur. İlk lokmayı takip eden ikinci saat bakılan kan glukoz düyenin 140 mg/dl düzeyinden daha yüksek olması tokluk hiperglisemisi diye adlandırılır. Hiperglisemi aşağıdaki durumlara neden olabilir; Polifaji: Sık acıkma duygusudur. Polidipsi: Sık ve fazla susama durumudur. Poliuri: Fazla idrar çıkarma (günde 2000 ml den fazla) durumudur. Bulanık görme Acıkma Kilo kaybı Ağız kuruması Cildin kuruması Şuur bozuklukları: Uyku hâlinden komaya kadar giden bir yelpazede olabilir. Hiperglisemiye neden olan durumlar şunlardır: Tokluk durumu Diabetes mellitus (DM): İnsülin hormonunun eksikliğinde veya etkisizliğinde görülen hiperglisemi tablosudur. Kanda katekolamin düzeyinin artmış olması; Adrenalin injeksiyonu Feokromositoma atağı Stres durumları: Ruhsal sıkıntı, yanık, şok, anestezi verilmesi Pankreatitis Wernicke ensefalopatisi (B 1 vitamini eksikliği) Merkezî sinir sistemi (MSS) lezyonları; Subaraknoid kanama Konvülsiyon İlaçlar; Günlük yaşamda kullandığımız birçok ilaç hiperglisemiye yol açabilir. Endokrin hastalıklar Tirotoksikozis Hipertiroidizm Akromegali Cushing sendromu Primer hiperparatiroidizm Polikistik over hastalığı Şişmanlık (obezite) Diabetes mellitus Akromegali ve Cushing sendromu gibi pek çok hastalığa sekonder olarak diabetes mellitus gelişebilir.

3 Diabetes Mellitus (DM) Tanımı: İnsülin hormonunun eksikliği veya etkisizliği (direnci) sonucunda meydana gelen, hiperglisemi ile karakterize karbohidrat metabolizması hastalığıdır. Son yıllarda DM ve ilgili tanımlamalarda bazı değişiklikler olmuştur. Bu tanımlamaları şu şekilde sıralayabiliriz; Açlık: saat aç kalınmış olmasıdır. Açlık kan glukozu (AKŞ): Açlıkta alınan venöz kan örneğindeki glukoz düzeyidir. Sağlıklı erişkinler için değeri mg/dl dir. Tokluk kan glukozu (TKŞ): Yemekte ilk lokmayı takip eden 2. saatteki venöz kan örneklerinde glukoz düzeyinin mg/dl olmasıdır. Hiperglisemi: Açlıkta alınan venöz kan örneklerinde kan glukozu düzeyinin 126 mg/dl düzeyinin üzerinde olmasıdır. Bozulmuş açlık glukozu (Impaired Fasting Glucose, IFG): Açlıkta alınan venöz kan örneklerindeki glukoz düzeyinin mg/dl arasında olması durumudur. Bozulmuş glukoz toleransı (IGT): 75 gram glukoz veya dekstroz verilerek yapılan Oral Glukoz Tolerans Testi (OGTT) de 2. satte alınan venöz kan örneklerinde glukoz düzeyinin mg/dl arasında olması durumudur. İnsülin düzeyi: Sağlıklı erişkinlerde aç karnına alınan venöz kan örneklerindeki normal insülin düzeyi mikroünite/ml dir. İnsülin eksikliği: Aç karnına alınan venöz kan örneklerinde insülin düzeyinin 2.0 mikroünite/ml değerinin altında olmasıdır. İnsülin direnci (IR): Erişkinlerde hiperglisemi ile birlikte venöz kan örneklerinde insülin düzeyinin normal veya yüksek olması durumudur. Bu durum HOMA IR formülü ile belirlenir; HOMA IR= AKŞ (mg/dl) x insülin (µu/ml) / 405 Bu formül ile elde edilen değer 3.0 dğerinin üzerinde olursa, insülin direnci (IR) olarak kabul edilir. Tip 1 DM: İnsülin eksikliği ile birlikte olan DM tur. Bir başka açıdan, açlıkta alınan venöz kan örneklerinde hiperglisemi varken insülin düzeyi düşüktür. Tip 1a DM: Tip 1 DM ta insülin eksikliğinin pankreas ın Langerhans adacıklerına veya beta hücrelerine yönelik otoimmün hastalık sonucunda meydana gelmesidir. Tip 1b DM: Otoimmün nedenler dışındaki nedenlerle (pankreas cerrahisi, tümör invazyonu, kanaması, ağır metal infiltrasyonu vb.) meydana gelen tip 1 DM tur. Tip 2 DM: İnsülin direnci ile birlikte olan hiperglisemidir. Sıklığı: Dünya toplumunda olduğu gibi Türkiye de de sıklığının %10 kadar olduğu bilinmektedir. Sınıflandırma: Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Dünya Diabet Federesyonu (IDF) tarafından önerilen DM sınıflandırılması; Tip 1 DM Tip 1a Tip 1b Tip 2 DM Gestasyonel DM Özel DM tipleri Diabetes Mellitus, çocuk ve gençlerde görülen Tip 1 ve daha çok yetişkinlerde görülen Tip 2 sınıfına ayrılır.

4 Klinik tablo: Tip 1 DM genellikle çocukluk ve adölesan yaşlarda başlar. Ancak erişkinde de başlayabilir. DM hastalarının en önemli kısımını oluşturan Tip 2 DM hastalarında genel olarak sinsi ve silik bir başlangıç olur. Hastaların büyük çoğunluğunda abdominal yağ dağılımının ön planda artmış olduğu şişmanlık vardır. Başlangıç genellikle 40 yaşın üzerindedir. Gençlerin erişkin tipi diabeti (Maturity Onset Diabetes Young; MODY): Tip 2 DM hastalarının %6.0 sını oluşturan bu hastalarda glukokinaz defektine bağlı olarak anaerobik glikoliz olayında glukozun fosforilasyonu meydana gelmez. Buna bağlı olaral insülin direnci ve tip 2 DM meydana gelir. MODY hastalarında farklı kromozomlarda bulunan 3 gen alanında mutasyon saptanmıştır. Buna bağlı olarak da 3 farklı tipte MODY tanımlanmıştır; MODY 1: Kromozom 20q bölgesinde mutasyon saptanmıştır. İnsülin tedavisi gerektiren bir hiperglisemi vardır. MODY 2: Kromozom 7p üzerindeki glukokinaz geninde mutasyonla birliktedir. Glukokinaz, beta hücresi için glukoz sensor fonksiyonu gören, glukozu glukoz 6 fosfat a dönüştüren enzimdir. Bu tipte mikrovasküler komplikasyonlar daha sıktır. MODY 3: Kromozom 12q geninde mutasyon vardır. Klinik olarak MODY 1 e benzerlik gösterir. LADA (Erişkinde latent otoimmun diabet, Tip 1 ½ DM): İleri yaşlarda Tip 1 DM a dönüşen bu vakalarda yavaş ilerleyen beta hücre kaybı, anti - GAD antikorlar ve adacık antikorları vardır. Malnütrisyonla ilişkili diabet: Protein - kalori malnütrisyonuna bağlı olan ve fibrokalküloz tip bir diabettir. Gestasyonel Diabetes Mellitus: Hamilelik sırasında ortaya çıkan ve hamilelikten sonra ortadan kalkan DM şeklidir. Tanı: Diabet tanısı şu üç ölçümden biri ile konulmaktadır: Poliüri, polidipsi veya glukozüriyle birlikte açıklanamayan kilo kaybı ve ketonüri gibi bulgular ve buna ilave olarak günün herhangi bir anında alınan plazma glukoz seviyesi 200 mg/dl veya daha yüksek olması Oniki saat açlığı takiben sabah alınan açlık plazma glukozu 126 mg/dl veya daha yüksek olması 75 gram glukoz verilerek yapılan, oral glukoz tolerans testinin 2. saatinde alınan venöz kan örneğinde kan glukozu düzeyinin 200 mg/dl düzeyinden yüksek olması HbA1c düzeyinin % 7.0 değerinin üzerinde olması Tedavi: DM hastalığının tedavisinde takip ettiğimiz yöntemler şu şekildedir; Diabetes mellitus tedavisinde sırasıyla diyet, fiziksel aktivite, oral antidiabetikler ve insülin tedavisi ihtiyaca göre devreye sokulur.

5 Diyet tedavisi ve yapay tatlandırıcılar: Hastanın ideal kilosunu sağlamak asıl hedeftir. Eğitim: Hastaların akut ve kronik komplikasyonlardan korunması, diğer aile bireylerinde bu hastalıkların önlenmesi için eğitim çalışmaları yapılmaktadır. Fiziksel aktivite: Haftada en az 3 gün ve her gün 1 saat veya 5 km yürünmesi tavsiye edilir. DM hastalığının önlenmesi: Özellikle tip 2 DM, bugün için önlenebilir bir hastalık olarak kabul edilmektedir. İlaç tedavisi: Oral ilaçlar İnsülin salgılatanlar Paranteral İlaçlar Cerrahi tedavi: Yeni tanı konmuş bir DM hastasında veya kontrole gelmiş DM hastasında tedaviye başlanırken ilk yapılması gereken, hastada mutlaka insülin kullanılmasını gereken durumun olup olmadığının araştırılmasıdır. Böyle bir durum varsa tedavi insülindir, oral antidiabetik ilaçlar kullanılmamalıdır. DM hastasında mutlaka insülin kullanılmasının gerekli olduğu durumlar şunlardır; DM hastasında ketoasidozis (DKA) olması DM hastasında hamileliğin olması DM hastasında enfeksiyonun olması DM hastasında sistemik hastalığın olması DM hastasının travma geçirmiş olması DM hastasının ameliyata hazırlanması veya ameliyat olması Tatlandırıcılar: DM tedavisinde sık kullanılan ajanlardır. Başlıcaları; Sakarin: En sık kullanılan tatlandırıcılardan biridir. Sukrozdan kez daha tatlıdır. Aspartam: Sukrozdan 180 kez daha tatlıdır. Sorbitol ve fruktoz gibi diğer tatlandırıcılar da kullanılmaktadır. Sülfonilürea lar: Pankreas ın beta hücrelerinin zarında bulunan sülfonilürea reseptörleri (SUR1) ne bağlanarak, bu hücrelerden insülin salgılanmasını uyaran oral antidiabetik ilaçlardır. Birinci jenerasyon sülfonilüreler: Bu ilaçlar günümüzde tedavide kullanılmamaktadır. İkinci jenerasyon sülfonilüreler: Günümüzde tedavide kullanılan ilaçlardır. Ağızdan alınan sülfanilüre grubu ilaçlar, beta hücrelerini uyararak insülin salgılanmasını uyarırlar. Glinin ler: Pankreas ın beta hücrelerinde bulunan, farklı bir sülfonilürea reseptörü ne (SUR2) bağlanarak insülin salgılanmasını uyarır. Hipoglisemi ve kilo aldırıcı yan etkileri vardır. Klinik kullanımda bulunan 2 formu vardır; Repaglinide Nateglinide

6 Biguanid: Fenforminin piyasadan kaldırılmasından sonra, ikinci kuşak biguanid olarak bilinen metformin dünyanın birçok ülkesinde kullanılmaya başlanmıştır. Metforminin başlıca atılım yolu böbreklerdir. Böbrek, karaciğer hastalığı olanlara veya doku iskemisi (en önemlisi myokard infarktüsü) olanlara verilmemelidir. Glitazon (tiazolidinedion): Alfa glukozidaz inhibitörleri: Bu sınıf ilaçlar barsaklardan karbohidrat emilimini yavaşlatarak ve bu suretle kan glukozunda postprandial artışı azaltarak etki ederler. İnkretin e dayalı tedavi: Sodyum glukoz taşıyıcı (transporter) 2 (SGLT2) inhibitörleri: İdrar yolu ile glukozun atılmasını (glukozüri) sağlayarak DM tedavsinde kullanılan yeni grup ilaçlardır. İnsülin: 1921 yılında başlayan bu tedavi DM hastaları için altın standart tedavi olmuştur. Klinik kullanımdaki insülinler etki sürelerine göre çok kısa etkili, kısa etkili, orta ve uzun etki süreli olarak gruplandırılır. Çok kısa etkili insülinler analog olarak glulisine, aspart insülin olarak bulunmaktadır. Etkileri 5 10 dakika içerisinde başlamaktadır. Kısa etki süreli insülin, regüler veya soluble insülin olarak da bilinirler. Bunlar nötral ph daki bir solusyonda değişmeden kalma özelliğine sahiptirler. Etkileri dakikada başlar. Orta etki süreli insülinin iki ana tipi vardır. Bunlardan birisi izofan, diğeri ise lente insülindir. Diabetin komplikasyonları;hipoglise miye bağlı bilinç kaybı, ketoasidozis koması, retinopati, nefropati, nöropati ve ateroskleroz olabilir. İnsülin tedavisinin uygulanmasında enjektörler, insülin kalemleri ve insülin pompaları kullanılmaktadır. DM hastalarında görülen komplikasyonlar 2 başlık altında toplanır; Erken görülen (akut) komplikasyonları Hipoglisemi: DM hastalığından daha çok diyete ve tedaviye uyum sorunları olan hastalarda görülen komplikasyondur. Diabetik ketoasidozis: DM olan hastada hiperglisemi ile birlikte idrarda veya kanda keton cisimlerinin bulunması, asidozis ve plazma osmolalitesinin normal olması ile karakterizedir. Stres e maruz kalınması ile ortaya çıkar. İnsülin ile tedavi edilir. Diabetik ketotik olmayan hiperosmolar koma: Susuz kalınması ile ortaya çıkan, hiperglisemi, asidozisin olmaması, kanda veya idrarda keton bulunmaması, plazma osmolalitesinin yüksek olması ile karakteridir. Tedavisinde sıvı replasmanı ile plazma osmolalitesinin kontollü olarak düşürülmesi esastır. Geç görülen (kronik) komplikasyonlar Mikrovasküler komplikasyonlar: Proteinlerin glikozilasyonu sonucunda görülen retinopati, nefropati ve nöropati ile karakterize yan etkilerdir. Makrovasküler komplikasyonlar: Atherosklerozisis, endotel fonksiyonlarının bozulması ile orta ve büyük çaplı arterlerin aterom plağı ile daraltılması veya tıkanması sonucunda ortaya çıkan iskemi veya nekrozis ile karakterize tablodur.

7 HİPOGLİSEMİ Tanım: Açlık kan şekerinin 50.0 mg/dl nin altında olması, bu sırada sempatoadrenerjik, nöroglikopenik belirti ve bulguların ortaya çıkması ve bu belirti ve bulguların oral veya paranteral glukoz, dekstroz solüsyonları verilmesi ile Hipoglisemi omurgalı canlıların karşılaşabileceği en yaşamsal tehlikedir. Çünkü, beyin hücrelerinin bu durumu dayanması en fazla 10 dakika gibi kısa bir süredir. Bu zaman diliminde karbohidrat verilmez ise maalesef beyin hücreleri ölür ve geri dönüşümsüz beyin hasarları olur. Şüphe edilmesi durumunda dahi, kesin tanı konulmadan derhâl tedavi edilmesi gerekir. Etiyoloji: Hipogliseminin nedenleri şu şekilde sıralanabilir; Pankreas hastalıkları; Pankreasın dışındaki tümörler; Endokrin hastalıklar; Fonksiyonel nedenler; Pediatrik anomaliler; Enzim hastalıkları; Diğer nedenler; İlaçlar; Karaciğer hastalığı: Yaygın, şiddetli karaciğer hastalıklarıdır. Klinik Tablo: açlık, çarpıntı, korku, ajitasyon, taşikardi, sistolik hipertansiyon, aşırı terleme, uçlarda solma ve soğuma meydana gelişir. Hipogliseminin düzelmemesi durumunda kısa sürede (yaklaşık olarak dakika içerisinde!) Merkezî sinir sistemi disfonksiyonuna bağlı olarak konfüzyondan komaya kadar varan bulgular meydana gelir. Bu tabloya nöroglikopen adı verilmektedir. Bundan sonra ise irreversibl olarak kabul edilen deserebrasyon ve dekortikasyon rijiditeleri ve ölüm meydana gelir. Hipoglisemi nedenleri arasında önemli bir yere sahip olan insülinoma larda görülen belirti ve bulgular Tablo 3 te verilmiştir. Tanı: Hipoglisemi bir canlının karşılaşabileceği en önemli strestir. Özellikle beyin dokusunun bu strese dayanması 5 10 dakika ile sınırlıdır. Tanı ve tedavi bu açıdan çok acildir. Bundan dolayı, hipoglisemi den şüphe duymak dahi tedavi yapılması için yeterlidir. Bununla birlikte hipoglisemi tanısı Whipple triadı na dayanır. Bu triad için kriterler şunlardır; Whipple üçlemesi: Kan şekerinin 50 mg/dl den düşük olması, Sempatoadrenerjik deşarj ve Glukoz verilmesi ile 5-10 dakika içinde bu belirtilerin kaybolmasıdır. Tedavi: Hipoglisemi den şüphe duyulduğunda dahi derhâl tedavi başlanmalıdır. Kan glukozunun sağlanması ve hücreler tarafından kullanılması, hayatın devamı için mutlaka gereklidir. Bunun sağlanma yolu, sağlıklı insanlarda dışarıdan alınan gıdaların bağırsaklardan emilmesi yolu ile olur. Dokuların çoğunda, sağlanan glukoz hücrelere insülin hormonu aracılığı ile girer vekullanılır. Dokuların az bir kısmında ise glukoz hücreye, insülin hormonuna gerek duyulmaksızın, doğrudan girer ve kullanılır. Doğrudan glukoz girişinin olduğu en temel hücreler beyinde bulunan nöronlar, kandaki alyuvarlardır. Kan glukoz düzeyinin yüksekliği hiperglisemi, düşüklüğü ise hipoglisemi olarak adlandırılır. Özellikle hipoglisemi durumuna beyin nöronlarının dayanma gücü pek az bir süre olması nedeni ile hipoglisemi durumu çok acil bir durum olarak kabul edilir ve şüphe duyulması durumunda dahi acil olarak tedavi edilmesi gerekir. Hiperglisemilerin pek çok nedenleri arasında diabetes mellitus hastalığı ayrı bir öneme sahiptir.

8 DEĞERLENDİRME SORULARI 1. Karbohidrat metabolizması hastalıklarından hangisi en yaşamsal öneme sahiptir? a) Gestasyonel diabetes mellitus b) Hipoglisemi c) Tokluk hiperglisemisi d) Galaktoz intoleransı e) Fruktoz intoleransı 2. Toplumsal önemi en fazla olan karbonhidrat metabolizması hastalığı aşağıdakilerden hangisidir? a) Fruktoz intoleransı b) Galaktoz intoleransı c) Diabetes mellitus d) Sakkaroz intoleransı e) İnsülin direnci 3. Karbohidrat metabolizması hastalıklarından hangisi toplum tarafından iyi bilinmektedir? a) Galaktozemi b) Diabetes mellitus c) Açlık hiperglisemisi d) Tokluk hiperglisemisi e) Gestasyonel diabetes mellitus 4. Vücut, aşağıdaki karbonhidratlardan hangisini yakıt olarak kullanır? a) Glukoz b) Sakkaroz c) Fluktoz d) Maltoz e) Sukroz 5. Hipoglisemi tanısında kullanılan üçleme (triad) aşağıdakilerden hangisidir? a) Kardiyak üçleme b) Renal üçleme c) Whipple üçlemesi d) 3T üçlemesi e) Babinski üçlemesi

9 6. Hipoglisemi tedavisinde aşağıdakilerden hangisi öncelikle yapılmalıdır? a) Ağız veya damar yolu ile glukoz verilmelidir. b) Sırt üstü yatırılmalıdır c) Yüz üstü yatırılmalıdır. d) Soğuk duş yaptırılmalıdır. e) Koşturulmalıdır. 7. Hipoglisemi tedavisinde kullanılan ilaç/hormon aşağıdakilerden hangisidir? a) Aldosteron b) Glukagon c) İnsülin d) Testosteron e) D vitamini 8. Hipoglisemide bulguların ortaya çıkmasına aşağıdakilerden hangisi neden olur? a) Katekolaminler b) Tiroid hormonu c) Östrojen d) Testosteron e) Aldosteron 9. Aşağıdakilerden hangisi diabetes mellitus (DM) hastalığının tedavisinde kullanılan ilaç / hormondur? a) Testosteron b) Östrojen c) İnsülin d) Aldosteron e) Kortizol 10. Hiperglisemi tanımı için açlıkta kan glukoz düzeyi hangi düzeyin üzerinde olmalıdır? a) 126 mg/dl b) 136 mg/dl c) 146 mg/dl d) 156 mg/dl e) 166 mg/dl Cevap Anahtarı 1.B, 2.C, 3.B, 4.A, 5.C, 6.A, 7.B, 8.A, 9.C, 10.A