GÖRSEL VAKA TANITIMLARI: Adrenal Yetmezlik / Cushing -Sendromu. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi

Transkript

1 GÖRSEL VAKA TANITIMLARI: Adrenal Yetmezlik / Cushing -Sendromu Prof. Dr. Feyza DARENDELİLER Prof. Dr. Firdevs BAŞ Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Çocuk Endokrinolojisi İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi

2 Adrenal Bez Dış tabaka Zona glomeruloza Aldosteron Orta tabaka Zona fasikulata Kortizol İç tabaka Zona retikülaris Androjenler

3 Hipotalamus CRF Hipofiz ACTH Adrenal korteks Cins steroidleri Kortizol Aldosteron

4 Adrenal Yetmezlik Primer Adrenal bez kaynaklı Sekonder Hpofiz veya hipotalamus kaynaklı

5 Yetersizliğin ağırlığına göre bazal strese kortizol yanıtı etkilenir Primer yetersizlikte adrenal korteksin üç tabakası da etkilenmiştir. Sekonder yetersizlikte zona fasikülata ve zona retikülaris etkilenmiş olup zona glomerulosa etkilenmez. Dolayısıyla mineralokortikoid sentezi genellikle yeterlidir

6 Klinik bulgular Süt Çocuklarında Kusma-ishal, dehidratasyon Kilo alamama Hipotansiyon Hipoglisemi Büyüme geriliği Hiperpigmentasyon (Primer adrenal yetmezlikte)

7 Çocuklar ve ergenlerde Hipoglisemi Büyüme hızında yavaşlama Anoreksi, yorgunluk Kas-eklem ağrısı Postural hipotansiyon Hiperpigmentasyon (güneş görmeyen yerlerde, ağız mukozası, gingiva ve vajen mukozasında.) (Primer adrenal yetersizlikte

8 Sekonder adrenal yetmezlikte Hiperpigmentasyon ve tuz kaybı bulguları beklenmez

9 Primer Nedenler (ACTH düzeyi yüksek, kortizol/aldosteron düzeyi düşük) Konjenital Konjenital adrenal hiperplazi Konjenital adrenal hipoplazi (X-bağlı, otosomal resesif, sporadik) ACTH duyarsızlığı sendromları (Triple A sendromu, ailevi glukokortikoid eksikliği) İzole mineralokortikoid eksikliği Metabolik hastalıklar -Adrenolökodistrofi (X e bağlı, otosomal resesif) -Wolman hastalığı -Smith-Lemli -Opitz sendrom -Mitokondrial hastalıklar (Kearnes-Sayre sendromu) Edinsel Adrenal kanama/infarkt (akut enfeksiyon, yenidoğan dönemi, antifosfolipid sendromu, vb.) Otoimmun adrenalit [izole/otoimmun poliendokrinopati sendromları (tip1 ve tip2)] Kronik enfeksiyonlar (mantar, tüberküloz,hiv) İlaçlar (ketokanozol, mitotan vb) Kortikosteroid bağlayıcı globülin eksikliği İnfiltratif hastalıklar (hemokromatoz, amiloidoz, sarkoidoz, histiyositozx, adrenal beze tümor metaztasları, vb)

10 Sekonder Nedenler (Hem ACTH hem de kortizol düzeyleri azalmış) Hipotalamo-hipofizer yetersizlik -Konjenital -Edinsel: *Kafa travması (kanama, hipoksi ) *Enfeksiyonlar *İnfiltratif hastalıklar (Histiyositoz, sarkoidoz, vb) *Tümorler (primer, metastaz) *Radyoterapi *Hipofiz cerrahisi *Otoimmun hipofizit Uzun süreli steroid tedavisinin kesilmesi Tek taraflı glikokortikoid salgılayan tümörün çıkarılması Uç Organ Yanıtsızlığı Kortizol direnci (glukokortikoid reseptör eksikliği) Psödohipoaldosteronizm-aldosteron direnci (mineralokortikoid reseptör eksikliği)

11 Vaka : 49 günlük bebek Şüpheli genitalya TA: normal Laboratuvar : Kan şekeri alt sınırda Elektrolitler : Hiponatremi ve hiperpotasemi

12 17 OH Progesteron Androstenedion PRA Pelvik USG:Uterus ve overler(+) Karyotip : 46,XX CYP21 geninde mutasyon (2.intronda-splice mut.- homozigot) Tanı: 21 hidroksilaz eksikliğine bağlı konjenital adrenal hiperplazi Tedavi : Glukokortikoid (GK) ve mineralokortikoid (MK) yerine koyma tedavisi

13 Tanı: KAH-21 OHE 7 1/12 yaşında kız çocuk, Kuşkulu genital yapı Virilizasyon Büyüme hızlanması Kemik yaşı:10 yaş USG:Uterus(+) Karyotip:46,XX 17-OH PG, androjenler CYP21A2 geninde mutasyon

14 KAH Hipotalamus CRF Hipofiz ACTH Adrenal Korteks Cins steroidleri Kortizol Aldosteron

15 Adrenal ACTH Kolesterol Kol. desmolaz DHEA-S Gonadal LH /FSH 17 OH laz Pregnenolon 17-OH Preg. 3ß HSD 3ß HSD Liyaz 17ß HSD DHEA 3ß HSD Androstenediol 3ß HSD 17 OH laz Liyaz Progesteron 17-OH Prog. Androstenedion Testosteron 21-OH laz 21-OH laz Aromataz Aromataz Deoksikortikosteron 11ß-OH laz Kortikosteron 18-OH laz 11-Deoksikortizol 11ß-OH laz Kortizol Estron Estradiol 18-OH Kortikosteron 18-HSD Aldosteron Renin

16 Androjenler 17 OH Progesteron Progesteron Kortizol Aldosteron Kolesterol ACTH Tuz kaybı İntravasküler volüm

17 Ömer, 10.5 yaşında Şikayet: Halsizlik, iştahsızlık, ateşlenme ve kusma, renginde koyulaşma Öykü: 7 yaşına kadar ciddi bir sağlık problemi olmamış, bu dönemden itibaren çok sık hastalanmaya başlamış Ateş, kusma ve genel durumunun kötüleşmesi nedeniyle şu ana kadar en az 5-6 kez hastanede yatmış, sadece antibiyotik tedavisi almış Çocuğun en son yattığı dönemde cildinde hiperpigmentasyonu fark edilmiş, ileri değerlendirme için hastanemize gönderilmiş Muayene: Boy 50. P, Ağırlık 25.P Deride yaygın pigmentasyon artışı, TA:90/60, diğer sistem bulguları normal, testis boyutları 2/2 ml. Laboratuar: Na :122 meq/l, K:6 meq/l, Cl: 89 meq/l Kortizol:0.8ug/dl: ÇOK DÜŞÜK PRA: 21.9 ng/ml/saat ( ),, ACTH>1250 pg/ml: YÜKSEK Ön tanınız nedir?

18 ACTH uyarısına kortizol yanıtı yok Kortizol ön maddeleri artmamış Batın MRG: Adrenal bezler hipoplazik Tanı: Primer adrenal yetersizlik Tedavi: Fizyolojik dozda GK ve MK Streste GK dozunun artırılması

19 Oğuzhan, 11 aylık Şikayet: Bulantı, kusma ve havale geçirme Öykü: Doğum ve sonrası ve aile öyküsünde özellik yok. Muayene: Boy 10. P, ağırlık 3. P Deride yaygın pigmentasyon artışı var. Diğer sistem bulguları normal, testisler 2/2 ml. Laboratuar: Na :121 meq/l, K:7.3 meq/l, Cl: 89 meq/l PRA:30.5 ( ), Kortizol :1.6ug/dl ACTH:>1250 pg/ml, DHEAS:5 ug/dl Ön tanınız nedir?

20 ACTH uyarısına kortizol yanıtı yok Kortizol ön maddeleri artmamış Batın MRG: Adrenal bezler normal Tanı: Primer adrenal yetersizlik (ACTH direnci, NNT geninde mutasyon) Tedavi:Fizyolojik dozda GK ve MK Streste GK dozunun artırılması

21 Selin, 6 yaşında kız çocuğu Şikayet: Son 1-2 ayda hızlı kilo artışı Öykü: Doğum ve sonrası ve aile öyküsünde özellik yok Son 3 aydır, deksametazon içeren burun damlası kullanıyor. Muayene: Boy 102 cm(3.p), ağırlık 18 kg (50-75 P) Aydede yüzü var. Gövdede yağ dokusu artışı var. Diğer bulgularında özellik yok. Laboratuar: Kortizol :1.6ug/dl (Düşük), ACTH < 5pg/ml (Düşük) ACTH uyarısına kortizol yanıtı yetersiz Tanı: Eksojen glukokortikoidlere bağlı ACTH eksikliği Tedavi: Geçici GK yerine koyma tedavisi

22 Ayşe, 8 aylık kız çocuğu Şikayet: Son 2 aydır fazla ağırlık artışı var Öykü: Doğum ve sonrası ve aile öyküsünde özellik yok Son 4 aydır, pişik için kortizonlu bir krem kullanıyor. Muayene: Boy: P, ağırlık: 75 P Aydede yüzü var. TA (N) Diğer sistem bulguları normal Laboratuar: Kortizol : O.5ug/dl (Düşük) ACTH < 5pg/ml (Düşük) ACTH uyarısına kortizol yanıtı yetersiz Tanı: Eksojen glukokortikoidlere bağlı ACTH eksikliği Tedavi: Geçici GK yerine koyma tedavisi

23 Kaynaklar Pediyatri Kitabı (eds. Olcay Neyzi, Türkan Ertuğrul), Endokrin Sistem ve Hastalıkları, 4. Baskı, 2.cilt, Nobel Tıp Kitabevleri, 2010 Çoçuk Endokrinolojisi (eds P Cinaz, F Darendeliler, A Akıncı, B Özkan, B Dündar, A Abacı, T Akçay, 2. Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri, 2014