VI. AŞI VE ENFEKSİYONLARI TAKİBEN ORTAYA ÇIKAN ENSEFALOPATİLER VE REYE SENDROMU

Transkript

1 VI. AŞI VE ENFEKSİYONLARI TAKİBEN ORTAYA ÇIKAN ENSEFALOPATİLER VE REYE SENDROMU Ensefalopati enfeksiyon veya inflamasyon dışı sebeplerle ortaya çıkan MSS disfonksiyonu halidir. Aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalopatilerdeki MSS disfonksiyonu immün mekanizmalar veya metabolik bozukluklara bağlıdır. Aşı ve enfeksiyonlar sonrası ortaya çıkan ensefalopatilerin insidansı aşılama ve sanitasyon şartlarına bağlı olarak coğrafi değişiklikler gösterir. İnsidans ortalama olarak milyonda 10.5 civarındadır. Tifo ve diğer enterik enfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalopatiler genellikle yaz aylarında ve yağışlı dönemlerde görülürler. Aşı sonrası gelişen ensefalopatiler içinde en iyi bilineni boğmaca aşılaması sonrası gelişen ensefalopatidir. Patojen organizmanın tam olarak kullanıldığı aşılarda ( whole cell Pertissuis aşısı= wp) ensefalopati riski yüksektir. Asellüler boğmaca aşısının kullanılmaya başlanmasıyla birlikte ensefalopati riskide hızla azalmıştır. Enfeksiyonları takiben gelişen ensefalopatiler içinde ise en iyi bilineni Reye sendromudur. PATOGENEZ: Aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalopatilerin patogenezi tam olarak bilinmiyor. Ensefalopatinin ortaya çıkışı saatler veya haftalar alabilir. Patolojik incelemede serebral ödem görülür fakat inflamasyon yoktur. Patogenezden hipoksi, elektolit imbalansı ve endojen toksinler sorumlu tutlmaktadır. Aşı ve enfeksiyonları takiben gelişen ensefalopatiler genellikle subklinik gastrointestinal, respiratuar enfeksiyonları, kızamık, boğmaca ve tifoyu takiben

2 ortaya çıkarlar. Aşılar içinde ise ensefalopatiye en sık sebep olanlar: tüm hücre boğmaca aşıları, difteri-tetanoz-boğmaca karma aşısı, tetanoz toksoid aşısı, kızamık, kabakulak ve suçiçeği aşılarıdır. KLİNİK: Ensefalopati 2 yaş altı çocuklarda 24 saatten uzun süren, ve ilaçlar veya postiktal döneme bağlı olmadan stupor dan komaya kadar değişebilen şuur kaybına denir. 2 yaşın üstünde ise ensefalopati 24 saatten uzun süren ve aşağıdaki bulgulardan en az ikisinin varlığına denir ilaçlara bağlı olmadan ortaya çıkan deliryum, psikoz veya konfüzyon hali. ilaçlar veya postiktal döneme bağlı olmadan stupor dan komaya kadar değişebilen şuur kaybı. Şuur kaybıyla sonuçlanan epileptik atak. İnfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalopatiler hastalığı takiben 2 ila 3 hafta içinde ve genellikle erken çocukluk döneminde görülürler ( yaş ortalaması 18 ay ). Boğmaca aşısını takiben ensefalopati genellikle 6 ay civarında görülür. Klinik olarak ensefalopatiler ensefalitten ayırd edilemezler. Ateş ve epileptik ataklar sık görülür. Fokal nörolojik defisitler genellikle yoktur. Aşılamaları takiben gelişen ensefalopatiler genellikle aşılamayı takiben 3 ila 7 gün içinde ortaya çıkarlar. Aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalopatiler hırpalanmış çocuk sendromları, serebral venöz trombozlar, febril konvülsyonlar ve ensefalitlerle karışır. Ensefalopati tanısı diğer etyolojik faktörlerin ekarte edilmesiyle klinik olarak konur, ayırıcı tanıda boğmaca, difteri, şigelloz, tifo ve malarya dikkatle aranmalıdır. BOS bulguları basınç artışı dışında tamamen normaldir, BOS da enfeksiyon ve inflamasyonu gösteren herhangi bir bulgu yoktur,

3 aşıya veya geçirilmiş enfeksiyona ait antikor artışı veya antijene rastlanmaz. TEDAVİ: Ensefalopatilerin tedavisi semptomatiktir. Ensefalopatilerde aspirasyon pnemonisi, KİBAS, uygunsuz ADH salınımı, elektrolit imbalansı, hipoksik beyin hasarı gibi komplikasyonlar sık görülür. Hasta yoğun bakım şartlarında izlenmeli ve ensefalopati komplikasyonları açısından yakından takip edilmelidir. REYE SENDROMU: Reye sendromu akut karaciğer harabiyetini takiben ortaya çıkan MSS disfonksiyonu halidir. Reye sendromu insidansı su çiçegi ve influenza salgınlarının yaşandığı dönemlerde artar. Reye sendromu bir çocukluk çağı hastalığıdır, fakat genç erişkinlerdede görüldüğü bildirilmiştir. Birçok viral enfeksiyonu takiben ortaya çıkabilirsede genellikle suçiçeği ve influenza enfeksiyonlarını takiben ortaya çıkar. Viral enfeksiyonlar sırasında salisilat kullanımının hastalığı başlattığı veya ağırlaştırdığı fikri kabul görmüştür. Çocuklarda salisilat kullanımının sınırlandırılmasıyla reye sendromu insidansıda dramatik olarak düşmüştür, fakat salisilat almayan hastalardada Reye sendromu görüldüğü unutulmamalıdır. Kawasaki ve juvenil romatoid artrit gibi aspirin kullanmak zorunda olan çocuklarda Reye senromu insidansı önemli derecede yüksek bulunmuştur. Bu hastalarda hertür mental bozukluk Reye sendromunu düşündürmelidir. Reye sendromu bifazik bir seyir izler. İlk fazda viral bir üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları ve ateş görülür, bu ilk faz birkaç gün içinde iyileşir. İyileşmeyi takiben birkaç gün sonra şiddetli ve inatçı kusmalarla birlikte şuur bulanıklıkları ve mental değişikliklerin görüldüğü 2. faz başlar. Fokal nörolojik bulgular yoktur. Mental fonksiyonlar saatler içinde bozulur de Reye sendromunun klinik

4 bulguları NIH ( National Institutes of Health ) tarafından sınıflandırılmıştır ( tablo 41 ) Tablo 41: Reye sendromu NIH sınıflaması STAGE I STAGE II STAGE III STAGE IV STAGE V ŞUUR Letarjik Stupor Koma Koma Koma POSTÜR Normal Normal Dekortike Deserebre Flaks AĞRIYA CEVAP Ağrıdan kaçınır Ağrıdan kaçınır Dekortike Deserebre Yok IŞIK REFLEKSİ Canlı Hafif Hafif Hafif Yok OKÜLO SEFALİK Konjuge Konjuge REFLEKS Normal Yok Yok deviasyon deviasyon (DOLL S EYE) Reye sendromunda hepatomegali görülür, hepatomegaliye ileri dönemlerde sarılık eklenir. Hastalarda beslenme bozukluğu, ödem ve assit görülmez. Laboratuar tetkiklerinde hepetosellüler hasarın varlığını gösteren SGOT, SGPT, protrombin zamanında arış ve hiperamonemi dikkat çeker. Hiperamonemi ile mental bozukluklar arasında korrelasyon vardır. Normalin 5 katı ve daha yukarı düzeylerde amonemi kötü porgnoz işaretidir. Serebral ödem nedeniyle artmış basınç dışında BOS bulguları normaldir. 4 yaş altı vakalarda hipoglisemi ve hipoglikoraji görülür. Reye sendromunun kesin tanısı karaciğer biyopsisiyle konur. Karaciğer biyopsisinde mikroveziküler steatoz görülür inflamasyon yoktur. Elektronmikroskobik incelemede mitokondrial değişiklikler dikkati çeker. Mikroveziküler steatoz Reye sendromu düşündürür fakat spesifik değildir. Elektron mikroskopide karakteristik polimorfik ve iri mitokondrilerin görülmesi krista mitokondria larda granüllerin kaybı tanı koydurur.

5 Reye sendromu tanısı karakteristik klinik bulgulara dayanılarak konur. Erken dönemde protrombin zamanındaki uzama nedeniyle karaciğer biyopsisi kontrendikedir. Reye sendromunda mortalite ve morbidite sıklıkla serebral ödeme bağlıdır. Bu nedenle serebral ödemin kontrolu tedavide ilk adım olmalıdır. Baş yukarda tutulmalıdır. Daha sonra hiperamonemi, hiperglisemi elektrolit imbalansı gibi metabolik anormallikler düzeltilmeye çalışılır. Burada bozukluğun % 100 değil % düzeltilmesi amaçlanmalıdır bu serebral ödemi azaltmak için yeterlidir. Bu amaçla % 10 dekstroz ve hipotonik solusyonlarla serum osmolaritesi civarında tutulmaya çalışılır. Bu önlemler basıncı düşürmeye yetmezse mannitol, deksametazon, entübasyon ve hiper ventilasyon uygulanır. Hiperamonemi laktulozla kontrol edilebilir, pıhtılaşma faktörlerinin yerine konması amacıyla taze donmuş plazma verilebilir. İleri dönemlerde exchange transfüzyonun yüz güldüren sonuçlar verdiğini gösteren çalışmalar mevcuttur, bu konuda kontrollu çalışma henüz yoktur. AŞI VE ENFEKSİYONLARI TAKİBEN GELİŞEN ENSEFALOMYELİTLER. Aşı veya enfeksiyonları takiben ortaya çıkan aşırı immün cevaba bağlı olarak sinir sisteminde gelişen demyelinizasyonla seyreden inflamatuar reaksiyonlardır. Aşı ve enfeksiyonlar sonucu sinir sistemi dokularına karşı gelişen aşırı immün cevap sonucu klinikte ensefalit, myelit, transvers myelit, Sydenham koreası, optik nörit, serebellar ataksi gibi enfeksiyon sonrası sendromları görülür. MSS ve periferik sinir sisteminde aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan demyelinizasyonla seyreden inflamatuar reaksiyonların tanımlanmasında birçok terminoloji kullanılmıştır fakat günümüzde bu tablolar Akut Dissemine Ensefalo Myelit ( ADEM ) adı altında toplanmışlardır. ADEM lerin klinik ve fizyopatolojik karakterleri bilinmesine rağmen etkili ve kabul görmüş bir sistemik tedavi yaklaşımı henüz yoktur. ADEM ler

6 viral veya bakteriyel enfeksiyonları takiben 3 ila 15 gün içinde ortaya çıkarlar. Genellikle döküntülü hastalıkları takiben görülürlersede ınfluenza, mikoplazma enfeksiyonları ve aşılamaları takibende ortaya çıkabilirler. Aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan demyelinizan inflamatuar komplikasyonların : % sı ensefalit % 3 4 ü myelit % 1 7 si poliradikülit olarak karşımıza çıkar. Optik nörit, serebellar ataksi, tranzvers myelit tek başlarına veya yukardaki tabloların bir parçası olarak görülebilirler. ADEM lerde klinik bulgular hızla ortaya çıkar: ani başlayan epileptik ataklar ve konfgüzyon ilk bulgulardır. EPİDEMİYOLOJİ: İnfeksiyon ve aşıları takiben gelişen ensefalomyelitler içinde en önemlileri Akut dissemine ensefalomyelit ( ADEM ): beyin ve medüllospinalisi tutan yaygın inflamatuar demyelinizan ensefalomyelit tablosudur. Akut hemorajik lökoansefalit ( AHEM ): hiperakut seyirli ve nekrozlarla karakterize ensefalit tablosudur. Post enfeksiyöz ensefalomyelit: aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan beyin ve medüllospinalisin demyelinizasyonuyla giden inflamasyonudur. Aşı sonrası gelişen ensefalitler: aşılamaları takiben ortaya çıkan ensefalit tablosudur. Akut serebellar ataksi: aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan serebellumda sınırlı demyelinizan inflamasyondur. Akut transvers myelit: aşı veya enfeksiyonları takiben gelişen medüllospinalisin tüm katmanlarını tutan demyelinizan inflamasyonudur. Optik nörit: aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan

7 optik sinirin inflamasyonudur. İnfeksiyon sonrası gelişen ensefalomyelitler tutulan anatomik bölgeye bağlı olarak adlandırılırlar. Bakteriyel enfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalitlerde sıklıkla bazal ganglionların tutulumu ve Sydenham korea sına benzer klinik tablolar görülür. İnfeksiyon sonrası gelişen ensefalomyelitlerin insidansı aşılama ve sanitasyona bağlı olarak coğrafi farklılıklar gösterir. Gelişmiş ülkelerde aşılamalara bağlı olarak post enfeksiyöz ensefalomyelitlerin ensefalitlere oranı %33 den % 15 inmiştir. Hernekadar aşılamalarda ensefalomyelit riski taşırsada bu risk hiçbirzaman enfeksiyonun kendisi kadar yüksek değildir ( tablo: 42). Tablo 42: AŞI VE ENFEKSİYONLARA BAĞLI ENSEFALOMYELİT RİSKİ Hastalık İnfeksiyona bağlı ensefalomyelit Aşılamaya bağlı ensefalomyelit Kızamık 1 / 1000 Milyonda 1.2 Kuduz % 100 Sample tipi aşı 1 / 400 HDCV % 0 Kızamıkcık 1 / 6000 Milyonda 1 den az Boğmaca 1 / / Kabakulak 1 / 6000 Milyonda 1 den az Su çiçeği 1/ / Varicella 1 / 4000 < 1 / İnfeksiyon sonrası ensefalomyelitler genellikle üst solunum yolları enfeksiyonlarını, döküntülü çocukluk çağı enfeksiyonlarını ve gastrointestinal sistem enfeksiyonlarını takiben ortaya çıkarlar.

8 Sık görülen ensefalomyelit sebepleri: Viruslar: Kızamık Kızamıkcık Kabakulak Influenza Herpes simpleks Varicella zoster Ebstein barr virus Suçiçeği ( variola ) Bakteriler: Mikoplasma pneumoniae A gurubu Beta hemolitik streptokoklar Camphylobacter jejuni Aşılar: Suçiçeği ( vaccinia ) Sample tipi kuduz aşısı Kızamık Oral polio aşısı Difteri tetanoz aşısı Tetanoz toksoid aşısı Haemophius influenzae tip b İnaktif Vibrio cholerae aşısı Japon B ensefaliti aşısı PATOGENEZ: ADEM en iyi şekilde kızamık enfeksiyonları ve kuduz aşılamalarıyla ortaya çıkan vakalarda gösterilmiştir. ADEM in histopatolojik bulgusu perivenöz inflamasyon ve demyelinizasyonlardır. AHEM de ise küçük arterioller ve venler etrafında fibrinoid nekroz alanları, eritrositlerin ekstravazasyonu ve yaygın doku nekrozları görülür. Kültürler ve serolojik yöntemlerle etken gösterilemez. Ortaya çıkan

9 nöropatolojik tablo etkene bağlı olmaksızın hemen hemen aynıdır. Kızamık sonrası ortaya çıkan ensefalomyelitlerde periventriküler mononükleer infiltrasyon ödem ve demyelinizasyon görülür. Demyelinizasyon alanlarında lipid dolu makrofajlar dikkati çeker. Bu patolojik görünüm aşı sonrası gelişen ensefalomyelitlerdede aynıdır. Demyelinizasyon alanlarının görünümü viral invaziv demyelinizan enfeksiyonlardan ( Progressif Multifokal Lökoansefalopati, HTLV 1 v.b.) ve multipl sklerozdan farklıdır. Beyin ve medüllospinalis ak cevherine karşı veya Myelin Basic Protein e karşı artmış antikor titresi ve lenfoproliferatif cevap görülür. Patogenezden myelin kılıfa karşı anormal olarak gelişen sellüler ve hücresel immün cevap sorumludur. Bir çoğunun patogenezinde MSS myelin kılıfına karşı hücresel immün cevap vardır. Bu abartılı hücresel immün cevabın ortaya çıkışında genetik predispozisyonunda yer aldığı düşünülmektedir. Bu abartılı immün cevabın bir kısmı patojenle beyin dokusu arasındaki benzerlikten kaynaklanmaktadır. Yapılan çalışmalar Mikoplasma pneumonia antijenleriyle ile beyin dokusu arasında immünolojik benzerlik olduğunu ve Mikoplasma enfeksiyonlarını takiben ortaya çıkan ensefalomyelitlerin çapraz reaksiyona bağlı olduğunu göstermiştir. Sydenham korea sının patogenezinde ise demyelinizasyon değil nöronopati bulunur. Sydenham korea lı veya akut romatizmal ateşli hastaların bir çoğunda subtalamik bölge ve nükleus kaudatus a karşı IgG sınıfı antikorlar vardır. KLİNİK: Ensefalitlerin aksine ADEM ler 1 yaş altında çok nadir görülürler ( tablo: 43 ). İnfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalomyelitler genellikle akut başlangıçlıdırlar ve hastalığı takiben 3 15 gün sonra ortaya çıkarlar. İnfeksiyonu iyileşmesinden sonra ateş, başağrısı ve bulantıyı takiben aniden ortaya çıkan epileptik ataklar ve konfüzyon görülür. Nörolojik olarak klinik bulgular multifokaldir.

10 Demyelinizasyonun yaygınlığına bağlı olarak değişik derecelerde motor ve sensoriel defisitler, koordinasyon bozuklukları ortaya çıkar. ADEM ler de mortalite % 30 ları bulabilir. Hastaların çoğu sekelsiz iyileşirken birkısmında davranış bozuklukları, demans ve motor fonksiyon bozuklukları kalıcı olur. ADEM ler klinik loarak monofazik seyirli hastalıklardır, nadiren tekrarlar ve bu haliyle multipl sklerozla karışırlar. ADEM lerin fulminan seyirli formu olan akut hemorajik ensefalo myelitlerde ( AHEM ) mortalite çok yüksektir. Klinik bulgular ışığında ADEM ve AHEM tablolarını viral ensefalitlerden ayırmak güçtür. Ayrım laboratuar bulguları ve radyolojik görüntülemeyle yapılır. Tablo 43 : Ensefalomyelitler ve yaş Ensefalomyelit türü Yaş Prodrom Aşı enfeksiyonları takiben gelişen ensefalomyelitler 1 yaş üstü Akut serebellar ataksi 1 6 yaş % 64 Akut transvers myelit Adolesan orta yaş yaşlı % 30 Optik nörit Genç orta yaş % 50 Sydenham koreası Okul çağı Serebellar ataksi: Ani başlayan kusma, koordinasyon bozukluğu, trunkal ataksi ve dizartriyle karakterizedir. Çocuklarda mutizm ve yürüyememe ilk bulgulardır. Serebellit ya ADEM tablolarının bir komponenti veya akut hidrosefalilerin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Ayırıcı tanıda ilaç yen atkileri, Guillain Barre sendromu, benign pozisyonel vertigo, Wernicke ensefalopatisi ve posterior fossa tümörleri yer almalıdır.

11 Optik nörit: Nadir görülen post enfeksiyöz nörolojik sendromlardandır. Göz hareketleriyle ağrı, renk ayrımında güçlük ve santral körlük ilk bulgulardır. Saatler veya günler içinde tam körlük gelişir. Erişkinlerin % 90 ında çocukların % 60 ında optik nörit unilateraldir. Optik nörit genellikle 4 haftada tamamen sekelsiz düzelir. Vakaların % 5 57 sinde daha sonra Multipl Skleroz geliştiğini gösteren çalışmalar vardır. Optik nörit: vaskülitler ( lupus, dev hücreli arteritler ) intoksikasyonlar, parasellar tümörler, granülomatöz menenjitler ile karışır. Sydenham korea sı: Sydenham korea sı akut romatizmal ateşi takiben vakaların %15 inde görülür. İstemsiz hareketler tik benzeri ( diskinetik ), solucan benzeri ( atetozik ) veya şiddetli fırlama, atılma benzeri ( ballismus ) tarzında olabilir. Prodrom döneminde emosyonel labilite, obsessif kompulsif semptomlar ve hiperaktivite görülür. Başlangıç sinsidir, latent dönem streptokoksik anjini takiben 2 hafta ila aylar boyu sürebilir. İyileşme dönemi 6 aya dek uzayabilir. Korea lı hastaların % 20 sinde romatizmal kardit de vardır. Ayırıcı tanıda bazal ganglionları tutan diğer hastalıklarla, metabolik hastalıklarla ( Wilson, organik asidemi ) serebral palsy ile, serebral venöz trombüslerle, ilaç yan etkileriyle ve lupus ile karışır. TANI: Aşı ve enfeksiyonlar sonrası gelişen ensefalomyelitlerin tanısı ve bu ensefalomyelitlerin enfeksiyöz ensefalitlerden ayrımı zordur. BT bulguları genellikle normaldir. Tanıda MR BT den üstündür. MR da ak cevherde asimetrik geniş lezyonlar ve değişik derecelerde kontrast tutulumu dikkati çeker. ADEM de

12 BOS da hafif lenfositik pleositoz ve protein artışı görülebilir. AHEM de ise yoğun PNL ve eritrosit artışı dikkati çeker, protein artmıştır BOS da Myelin Basic Proteinin varlığı oligodendroglial hasarın ve demyelinizasyonun varlığını gösterir ( sensitivite % 60 ). BOS da IgG artışı ve oligoklonal bant görülmez veya kısa süreyle görülür ( multipl sklerozda ise BOS da sürekli bir oligoklonal bant varlığı görülür ). ADEM de MR incelemede beyin ve / veya omurilik ak cevherde demyelinizasyonla uyumlu tutulum görülür. Bazal ganglionlar, talamus ve kortekste lokal veya diffüz kontrast tutulumu, beyin ve omurilikte ödem görülür. Radyolojik görünümle klinik bulgular arasında pek korrelasyon yoktur. Lezyonlar başta asimetrik; ilerleyen dönemlerde simetrik hal alır. Lezyonların iyileşmesi 18 ayı bulabilir, hatta klinik bulgular düzelirken radyolojik olarak yeni lezyonların geliştiği görülebilir. Akut serebellar ataksi ve optik nörit tansısında MR yer kaplayan lezyon ve vasküler patolojileri ekarte etmek için gereklidir. TEDAVİ: Aşı ve enfeksiyonları takiben gelişen ensefalomyelitlerin efektif bir tedavisi yoktur. ADEM ve AHEM tedavisi semptomatiktir. Antiviral ilaçların tedavide yeri yoktur fakat tedavi edilebilir bir ensefalit varlığı ekarte edilene kadar ampirik antiviral tedavi uygulaması kabul görmüş bir davranıştır. ADEM nedeniyle bilinç bulanıklığı ve genel durum bozukluğu ortaya çıkan hastalar yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Hastalar özellikle respiratuar, kardiak, renal ve karaciğer fonksiyonları açısından izlenmelidir. ADEM seyri sırasında ortaya çıkabilecek epileptik ataklar fenitoin, barbituratlar veya benzodiazepinlerle kontrol edilebilir. Ateş antipiretiklerle düşürülmeli, hidrasyon ve elektrolit imbalansı gerektiği şekilde düzeltilmelidir. Primer enfeksiyonlar ( mikoplasma, borrelia vb. ) varlığında veya sekonder enfeksiyonların ( üriner sistem enfeksiyonları, ventilatöre bağlı pnemoniler vb. ) varlığında tedaviye

13 antibiyotikler eklenmelidir. Hasta beyin ödemi ve KİBAS bulguları açısından yakın takibe alınmalı ve gerekirse hiperventilasyon, mannitol verilerek intrakranial basınç düşürülmelidir. ADEM iyi bir destek tedaviyle genellikle sekelsiz iyileşir. ADEM tedavisinde kortikosteroid kullanımı halen tartışmalıdır. Günümüzde ADEM tedavisinde immünsüpressif ve immünmodülatör kombinasyon tedavisi ağırlık kazanmaktadır. Hafif klinik bulgularla seyreden ADEM vakalarının tedavisinde kortikosteroidler önerilmemektedir. İleri derecede bilinç bulanıklıkları olan veya klinik bulguları hızla bozulan ve invaziv bakteriyel, viral enfeksiyonlara, toksik sebeplere bağlı olmadığı gösterilen vakalarda kortikosteroid veya ACTH tedavisi önerilir ( metilprednizolon 1000 mg / gün X 5 gün veya sentetik ACTH 100 unite / gün X 10 gün ). Klinik düzelme görülürse tedavi azaltılarak kesilir. Genel durum değişmez veya kötüleşirse 3. günden sonra tedaviye plazmaferez eklenir 5 ila 10 plazmaferez sonrasında klinik durum değişmez veya kötüleşirse tedaviye siklofosfamid eklenebilir. Rekürrans halinde bu agressif tedaviye tekrar başlanmalıdır. KRİYOGLOBÜLİN Cryoglobulins; Soğuk aglutinin; Kriyoglobülin kanda bulunan anormal proteinlerdir ve 37 derecede kristalleşirler. Birçok hastalık sırasında ortaya çıkabilirler ancak vakaların %90ı Hepatit C sırasında görülür. 3 tip kriyoglobülin vardır ve kanda bu proteinlerin varlığına Kriyoglobülinemi denir. Kanda kriyoglobülin varlığına neden bakılır? Kriyoglobülinemi den şüphelenilen her durumda kanda kriyoglobülin bakılır. Kriyoglobülinemi birçok sistemi

14 etkileyen bir hastalıktır deri, eklemler, böbrekler ve sinir sistemi etkilenir. Kriyoglobülin testi için normal değer: Normalde kanda kriyoglobülin negatif olmalıdır. Kanda kriyoglobülin varlığı ne anlama gelir? Hepatit ( özellikle hepatit C ), İnfeksiyöz mononükleozis, Lösemi, Lenfoma, Makroglobülinemi, Romatizmal artrit, Sistemik Lupus Eritematozus, Nefrotik sendrom hastalığına bağlı olarak kriyoglobülin testi pozitif olabilir. KARACİĞER KANSERİ (Malignant Hepatoma; Hepatocellular Carcinoma; Primary Liver Cancer) Karaciğer kanserlerinin en büyük sebeplerinden birisi kronik hepatitlerdir. Tedavi edilmeyen Kronik Hepatit B ve Kronik Hepatit C siroza ve karaciğer kanserine yol açabilir. Karaciğer Karaciğer sağ kaburga altında yer alan vücudumuzun en büyük organıdır. Bağırsaklardan emilen tüm besinler karaciğerde

15 işlenerek kullanılırlar. Karaciğer bir filtre gibi kandaki tüm zararlı maddeleri süzer ve atar. Karaciğer kanseri karaciğer hücrelerinin kontrol dışı çoğalmalarıdır. Kanser hücrelerin kontrol dışı çoğalmaları demektir. Kontrol dışı çoğalan hücrelerin oluşturduğu kitleye tümör denir. Kanserler kötü huylu tümörlerdir ve vücuda hızla yayılarak diğer hücrelerinde çalışmasını bozarlar. Karaciğer kanseri neden olur: Karaciğer kanserleri birçok sebebe bağlı olabilir en sık görülen sebeplerin başında kronik hepatitler yani kronik hepatit B ve kronik hepatit C gelmektedir. Karaciğer kanseri risk faktörleri şunlardır: Erkek cins, 40 yaş üstü, Kronik Hepatit B veya Kronik Hepatit C, Siroz, Aşırı alkol tüketimi, Kötü beslenme, Obezite, Karaciğer Paraziter hastalıkları, Hemakromatoz ( karaciğerde demir birikimi), Metabolik hastalıklar ( Alfa 1 anti tripsin eksikliği ve Tirozinemi ), Bazı ilaç ve kimyasal maddeler Aflatoksin: bakliyat ve baharatlarda üreyen bir küf zehiridir, Arsenik, Vinil klörür, Thoryum Klorür, Karbon tetraklörür: Sanayi kimyasalları, Hormonlar: Vücut geliştirme, Spor, Doping amacıyla kullanılan anabolik steroid ve testosteron türevleri Kullanmak karaciğer kanser riskini arttıran önemli faktörlerdir.

16 Karaciğer kanseri belirtileri Karaciğer kanserinin erken dönemlerinde pek şikayet olmaz, ileri dönemlerde şikayetler ortaya çıkmaya başlar. En sık görülen şikayetler: İştah kaybı, Kilo kaybı, Ateş, Halsizlik, Çabuk yorulma, Karın ağrısı, Karında şişme, Bulantı, İdrarda koyulaşma, Ciltte ve gözlerde sarılık, Ciltte kaşıntı, Sersemlik hali, Uykuya meyil, Bu şikayetler karaciğer kanseri dışında birçok sebebe de bağlı olarak oluşabilir. Karaciğer kanserine özgü şikayetler değildir. Karaciğer kanseri teşhisi nasıl konur Yukarıda yer alan şikayetler karaciğer kanseri araştırmasını gerektirir. Laboratuar testleri teşhise yardımcı olur: Kan testleri: Karaciğer fonksiyonlarını değerlendirmeye yarayan testlerdir. SGOT, AST SGPT, ALT GGT, LDH, ALP, Bilirubin, Albümin,

17 Total Protein, PT, Hepatit A, Hepatit B, Hepatit C testleri, Tümör markerları, ANA, ASMA, Bakır, serüloplazmin Karaciğer ultrasonu, Bilgisayarlı Tomografi, Manyetik Rezonans görüntüleme, gerekirse anjiografi yapılarak karaciğer kanseri teşhisi doğrulanmaya çalışılır. Kesin teşhis biyopsi ile konulur. Karaciğerde görülen bir lezyon var ise iğne biyopsisi ile alınan parçanın incelemesi kesin teşhis koydurur. Karaciğer kanseri tedavisi Karaciğer kanser teşhisi konduktan sonra evrelemesi yapılmalıdır. Evreleme karaciğer kanserinin ne derece yayıldığını gösterir. Karaciğer kanserinde kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi tedavi yöntemleri denenir. Cerrahi: tümöral bölgenin etraf doku ile birlikte çıkarılmasıdır. Çok nadir durumlarda böyle bir imkan ortaya çıkar. Karaciğer kanserleri genellikle teşhis edildikleri dönemde yaygın olurlar. Kriyosurgery (kriyocerrahi): bir metal uç ile kanser dokusunun olduğu bölgenin dondurularak tedavisidir. Etanol ablasyon (alkol ablasyon ): kanser dokusunun içine alkol enjekte ederek tümör hücrelerinin öldürülmesidir, Radyoterapi: radyasyon ile kanser hücrelerinin öldürülmesidir. Dışarıdan yada radyoaktif maddelerin yerleştirilmesi ile içeriden yapılabilir, Radyofrekans ablasyon: bir metal uç ile tümör hücrelerinin yakılmasıdır, Kemoterapi: ilaçlar ile tümör hücrelerinin öldürülmeye çalışılmasıdır. İlaçlar hap, iğne yada o bölgeye yerleştirilen bir kateterden verilebilir. Biyolojik tedavi: vücut hücreleri tarafından yapılan ve

18 kansere karşı mücadeleyi arttıran maddelerdir. Biyolojik cevap arttırıcılar (biological response modifier (BRM)) de denir. Karaciğer kanserinden korunma Karaciğer kanserinden korunmak için hepatit aşılarınızı olun, hepatitten korunun, cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunun, prezervatif kullanın, aşırı alkol kullanmayın, kimyasal maddeler ile çalışırken gerekli önlemi alın. Çocuklarınızı hepatite karşı aşılatın. [nbox type= warning align= center ] Çocuklarınızı hepatite karşı aşılatın. [/nbox] Referanslar: 1. American Cancer Society 2. American Liver Foundation 3. BC Cancer Agency 4. Canadian Cancer Society 5. All about liver cancer. American Cancer Society website. Available at: Accessed July 1, Liver cancer. National Cancer Institute. National Institutes of Health (NIH) website. Available at: Accessed July 1, Salem, R, Lewandowski, RJ, Mulcahy, MF, et al. Radioembolization for hepatocellular carcinoma using Yttrium-90 microspheres: a comprehensive report of longterm outcomes. Gastroenterology. 2010;138: SHARP: study of heart and renal protection. Clinical Trials.gove website. Available at:

19 Updated Accessed July 1, /19/2010 DynaMed Systematic Literature Surveillance DynaMed s Systematic Literature Surveillance : Saunders D, Seidel D, Allison M, Lyratzopoulos G. Systematic review: the association between obesity and hepatocellular carcinoma epidemiologic evidence. Aliment Pharmacol Ther Feb 18.