Doğumsal Metabolizma Hastalıklarında Vaka Örnekleri

Transkript

1 Doğumsal Metabolizma Hastalıklarında Vaka Örnekleri Prof. Dr. Gülden Gökçay İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Beslenme ve Metabolizma BD

2 Vaka 1 İstanbul da Devlet Hastanesi nde, normal doğum, 3300 g, kız Postnatal sorunu olmamış İlk 24 saatte Yenidoğan Tarama Testleri alınmış 15. günde İl Sağlık Müdürlüğü Tarama Testi kontrolü istiyor Çok uyuma, zayıf emme Saçlarda dökülme, gözlerde çapaklanma, genital bölgede kızarıklık 21. gün Aile telefonla tekrar aranıp İTF Çocuk Beslenme Metabolizma ya yönlendiriliyor

3 27 günlük Tartı: 4200 g (50.p), boy : 53 cm (25-50.p), baş çevresi : 37 cm (90.p) Bilinç açık, apatik Gülümseme, izleme, baş kontrolü yok Gövdede hipotoni, ekstremitelerde hipertoni

4 Seyrek ve güçsüz saçlar Konjuktival hiperemi Dudaklar, ağız, burun delikleri çevresinde hiperemik, kabuklu deri lezyonları Bez bölgesinde, kıvrım yerleri, boyun, yüz ve saçlı deride eritemli, soyulmalı dermatit

5 BİYOTİNİDAZ EKSİKLİĞİ TARAMA TESTİ POZİTİF Biyotinidaz enzim aktivitesi: mu/ml ( normalin % 0.2) Tanı: Belirgin Biyotinidaz Eksikliği

6 Vaka gün biyotin (15 mg/gün) başlandı Tedavinin 1. haftasından sonra Aşırı uyku hali geriledi Emmesi düzeldi Cilt döküntüleri azaldı Saçları yeniden çıkmaya, tartı almaya başladı 3. Hafta Baş kontrolü var, izliyor, gülümsüyor Tonus normal 1 kg tartı artışı

7 Vaka 2 Miadında, 3700 g, NSD 1.5 aylık kusma, dalgınlık, saçlarda dökülme, iyi emmeme, sık nefes alma, çevreye ilgisizlik, ellerini yumruk yapma, sıçramalar, solukluk 3 aylık hipotoni, siyanoz, taşipne, hipotermi, bilinç değişikliği tablosunda sepsis tanısı, tedaviye yanıtsız

8 Vaka 2 Nörolojik tabloda kötüleşme, gözler fikse, tiz sesli ağlama, hipertoni DMH? Metabolik asidoz, amonyak yüksekliği

9 Vaka 2 Biyotinidaz enzim aktivitesi: 0.06 mu/ml (n: ) (normalin % 0.7) TANI: Belirgin Biyotinidaz Eksikliği Tedavi: Biyotin desteği 30 mg/gün

10 Vaka 2 Tedavinin 8. günü Saçlar, kirpikler, kaşlar dökük Egzema benzeri cilt bulguları Hipertoni İstemsiz hareketler 4.5 aylık gelişim düzeyi 1 ay EEG: Patolojik MRI: Patolojik 15 aylık gelişim düzeyi 9 ay

11 BİYOTİN= H vitamini 4 karboksilaz enziminin kofaktörü (Asetil-KoA, piruvat, propionil, 3-metilkrotonil-KoA ) Biyotin enzime bağlanır, enzimin işi tamamlanınca, koparılarak tekrar kullanılır. BİYOTİNİDAZ ENZİMİ biyotini koparıp, tekrar döngüye sokar HOLOKARBOKSİLAZ SENTETAZ biyotinin inaktif apokarboksilazlara bağlanmasını sağlar

12 Biyotinidaz Eksikliği Nörolojik bulgular Letarji, kas hipotonisi, konvülziyonlar, ataksi Psikomotor gelişme geriliği, lökodistrofi Solunum problemleri Stridor, hiperventilasyon episodları, apne Cilt bulguları Ciltte eritemli, eksudatif periorifisiyel lezyonlar, Alopesi Egzema, keratokonjunktivit Görme, işitme kusurları İşitme kaybı, optik atrofi Keto-asidoz atakları Tanı konmadığında kalıcı nörolojik hasarla, ölümle sonuçlanabilir

13 Türkiye verileri ( Sağlık Bakanlığı ) 2010 yılı verileri Biyotinidaz eksikliği tanısı: 199 yenidoğan Görülme sıklığı: 1 / 7116

14 Vaka 3 3 günlük, kız bebek 32. saatte taburcu Anne sütü yetersiz denilip, formüla başlanmış Şikayeti: Emmeme, kusma acile başvuru

15 Soy geçmiş Anne baba arasında 1.kuzen evliliği mevcut. 1. kardeş: 1997 yılında 9 günlük ölen kız, sebebi bilinmiyor. 2. kardeş: 1999 yılında 39 günlük ölen kız, sebebi bilinmiyor. 3. kardeş: 2002 yılında doğan kız, metabolik hastalık tanılı, 2010 yılında ölmüş. 4.kardeş: 7 yaşında erkek, sağlıklı.

16 Fizik muayene: %12 tartı kaybı, mukozaları kuru, fontaneli çökük, turgoru azalmış olduğu saptanan hasta acil müşadeye alındı. Kan gazında ağır metabolik asidoz saptandı. (ph:7,0 pco2:20 HCO3: 5,2 BE:-25) İdrar tetkiki: ph:5.5 dansite:1020 keton + glukoz: - Amonyak yüksekliği

17 POZİTİF BULGULAR kuzen evliliği 2. PN 9 ve PN 39 günlükken vefat eden kardeş öyküsü 3. Metabolik hastalık tanısıyla 9 yaşında vefat eden kardeş öyküsü 4. Emmeme, kusma 5. Kilo kaybı 6. Dehidratasyon 7. Ketonüri 8. Metabolik asidoz, hiperamonyemi 9. Taşipne, çekilme

18 AYIRICI TANI Yenidoğan sepsisi Metabolik hastalıklar Organik asidemiler Üre döngüsü bozuklukları

19 İdrarda organik asit analizi : Propiyonik asit metabolitleri Kanda asil karnitin analizi: C3-karnitin (propiyonil karnitin) artışı Tanı: Propiyonik asidemi (Propiyonil-KoA karboksilaz eksikliği)

20 Organik Asidemiler Yaşamın 1-4. günlerinde beslenme güçlüğü Saatler günler içinde koma Dehidrate, asidotik, hipotermik hasta Gövdede hipotoni, ekstremitelerde hipertoni Hiperamonyemi, ketonüri, anyon açığında artış Özel koku (terli ayak!)

21 Vaka 4 G3P3A0C0 anneden, 2720 g kız, sezaryen doğum Akraba evliliği yok 5. gün: Huzursuzluk, emmede azalma, infantil kolik 7. gün: Sağlık Ocağı, yenidoğan taramada patoloji 10. gün: Solunum sıkıntısı, sepsis tedavisi (10 gün)

22 Öykü ve FM ile elde edilen patolojik bulgular Genel durum kötü, ajite Huzursuzluk Emmede azalma Solunum sıkıntısı Hipertonisite 7 günlük iken hastanın yenidoğan taramasında patoloji 10 günlükten itibaren yenidoğan sepsisi tanısıyla Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde yatış

23 Akçaağaç şurubu idrarı hastalığı Valin: 932 µmol/l (N:64-294) İzolösin: 1183 µmol/l (N:31-86) Lösin: 4408 µmol/l (N:47-155) Acil tedavi hemodiyafiltrasyon işleminin 12 saatinde bakılan lösin değerinin 400 saptandı Özel beslenme tedavisi planlandı

24 Akçaağaç şurubu idrarı hastalığı MSUD Yaşamın ilk günleri semptomsuz 4-5. günlerde beslenme güçlüğü Ağırlaşarak komaya giriş Hipertoni, yumruk sıkma, pedal çevirme hareketleri Yanık karamel kokusu Tanı: Amino asit analizi ile valin, lösin, izolösin artışının gösterilmesi

25 Vaka 3 G 1 P 1, NSD, 3200 g, anne baba 1. kuzen 2. gün: Fizik muayene normal, emmesi iyi, taburcu 3. gün: Emmede azalma, kusma, letarji bölge hastanesine başvuru, sepsis şüphesi ile antibiyotik tedavisi 4. gün: Konvülsiyonlar 5. gün: Solunum depresyonu, apneler, gövdede hipotoni, ekstremitelerde tonus artışı, koma

26 Vaka 3 Sepsis ön tanısıyla planlanan tetkiklerde enfeksiyon göstergeleri negatif Kan gazları: Alkaloz Üre: 2 mg/dl Kc enzimleri: AST 150 U/L, ALT 180 U/L Tam idrar: Özellik yok, keton ve redüktan madde (-) Kültürlerde üreme yok

27 Vaka 3. Metabolik hastalığa özgün laboratuar bulguları Amonyak: 803 mol/l (<120) Plazma kantitatif aminoasitler Sitrüllin: 2069 mol/l (10-60), Glutamin: 2709 mol/l ( ), Arginin: 27.8 mol/l(30-170) TANI: Üre döngüsü bozukluğu (Sitrüllinemi: Argininosüksinat sentaz eksikliği)

28 Karaciğerde Üre Döngüsü *NAGS; N-asetilglutamat sentaz 1, CPS; Karbamilfosfat sentaz 2, OTC; Ornitin transkarbamilaz 3, ASS; Argininosüksinat sentaz 4, ASL; Argininosüksinat liyaz 5, Arginaz

29 Hiperamonyemi nedenleri Amonyak beyin için toksik, beyin enerji metabolizmasının etkilenmesi, beyin ödemi, davranış değişiklikleri ve koma nedeni Doğumsal metabolik hastalıklar Üre döngüsü bozuklukları Organik asidüriler Yağ asidi oksidasyon bozuklukları Edinsel nedenler Yeni doğanın geçici hiperamonyemisi Karaciğer hastalıkları (akut ve kronik) Ağır sistemik hastalıklar

30 Vaka , yuva doğumlu, erkek 4 aylık evlat edinilmiş Doktorlar sağlık problemi olmadığını söylemiş Aile çocuğun çok zayıf olduğunu düşünmüş 8-9 aylık gelişme geriliği fark ediliyor Geç oturma ve yürüme, ilgisizlik, otizm şüphesi Çocuk nöroloğu ve psikiyatrist hiperaktivite tanısıyla izliyor Gelişim basamakları Baş tutma 4 ay, oturma 9 ay, yürüme 21 ay, anlamlı kelime yok Öneri: Özel eğitim merkezine yönlendirme

31 Vaka 5 3 yaş 9 aylık başvuru Tartı: 16 kg (50p), boy 97 cm (25-50p), baş çevresi 49.3 cm (+ 2SD) Saçlar açık renkli, tonus, kas gücü normal Ajite, etrafla ilgisiz, göz kontağı kurmuyor, nöromotor gelişim geriliği 7 aya kadar formüla, sonra kaşık mamaları, sebze yemekleri, yoğurt verilmiş, pütürlü besinleri red, et tavuk, balık tüketememiş Denver II Gelişimsel Tarama Testi Kişisel sosyal, dil 12 ay, İnce motor: 23 ay, Kaba motor 30 ay Hiperaktivite nedeniyle ilaç kullanıyor

32 Vaka 5 Metabolik tarama Fenilalanin: 932 mmol/l (n: ) Tirozin: 22.5 mmol/l (n: ) TANI: GEÇ TANILI FENİLKETONÜRİ

33 Vaka 5 Fenilketonüri için özel beslenme tedavisi + Özel eğitim Tedavinin 1 yılı sonunda Dikkat artışı var, anne çok gelişim kaydettiklerini otistik hareketlerinin kaybolduğunu söylüyor

34 Türkiye verileri ( Sağlık Bakanlığı ) 2010 yılında PKU eksikliği tanısı: 182 yenidoğan Görülme sıklığı: 1 / 6228

35 Vaka 6 NSD, postnatal sorunsuz, erkek 6 yaşında görmede güçlük şikayeti Göz doktoru bilateral lens subluksasyonu saptıyor, 1 yaş küçük kız kardeşinde de aynı bulgu, birlikte Metabolizma Polikliniği ne yönlendiriyorlar Hafif-orta psikomotor gelişim geriliği, marfanoid vücut yapısı Kanda homosistein, metiyonin yüksekliği ile Homosistinüri ön tanısı Bilateral lens operasyonu

36 Vaka 6 Kesin tanı: Sistation beta-sentaz eksikliği Tedavi: Özel beslenme, vitamin (B6, B12, folat), antiagregan tedavi, betain (metil verici) 23 yaşında, aktif şikayeti yok Lise 1 e kadar eğitim almış, sınıfta kalınca terk Diyete uyumda ciddi sorunlar var, kaçak yapıyor, özel ürün kullanmak istemiyor

37 Homosistinüri (Sistatyonin beta-sentaz eksikliği) Marfanoid görünüm, arknodaktili Mental retardasyon, konvülsiyon Lens subluksasyonu Tromboembolik olay Osteoporoz Tanı : Kanda homosistin, homosistein, homosistinüri, Kesin tanı: Enzim analizi, moleküler tanı Metionin Folik asit B12 vitamini Homosistein B6 vitamini Sistein

38 Vaka 7 20 günlük, G 5 P 4 A 1, NSD, 3650 g, erkek Anne sütüyle besleniyor Son 2 gündür kusma, kolay uyandırılamama Hipotoni, bilinç değişikliği Hafif taşikardi, kalp sesleri derinden geliyor Karaciğer 3-4 cm, dalak palpe edilemiyor

39 Vaka 7 Tam kan sayımı: Hafif lökosit artışı dışında normal Kan gazı: Hafif asidoz Kan şekeri: 22 mg/dl Amonyak: 132 mg/dl (<45) AST 220 U/L, ALT 135 U/L, CPK: 680 mg/dl Tam idrar tetkiki: Özellik yok, keton ve redüktan madde (-)

40 Vaka 7 Metabolik hastalık tanısına özgün tetkikler planlanıp Damardan glukoz desteği Klinik ve laboratuar bulguları 3. günde düzeldi Batın ultrasonografisi Karaciğerde büyüme ve yağlanma Kardiak EKO Kardiyak fonksiyonlarda hafif düşüklük, ejeksiyon fraksiyonu

41 Vaka 7 Özgün metabolik tetkikler Serbest karnitin: 2 mol/l (n: 10-90) Uzun zincirli asil karnitinlerde artış (C14, C14:1) TANI Uzun zincirli yağ asidi oksidasyonu bozukluğu KESİN TANI: Enzim analizi /moleküler tanı

42 Vaka 7 İZLEM: Özel beslenme tedavisi ile karaciğer küçüldü Laboratuar bulguları düzeldi Karnitin önerildi Kardiyak fonksiyonları düzeldi Yağ asidi oksidasyonu bozukluklarında kas, karaciğer, kardiyak, nörolojik tutulum olabiliyor

43 TEŞEKKÜRLER..