Subaraknoid Kanama DERMAN. İnan Beydilli, Fevzi Yılmaz. Derman Tıbbi Yayıncılık 784

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Subaraknoid Kanama İnan Beydilli, Fevzi Yılmaz SUBARAKNOİD KANAMA Genellikle arteryel nedenlere bağlı olarak meydana gelen, beyinde subaraknoid mesafe içerisinde meydana gelen kanamaya subaraknoid kanama (SAK) denilmektedir. Genel insidansı de 6-10 dur. En sık yaş arasında görülür ve kadınlarda daha sıktır. %75 i anevrizma rüptürü, % 5 lik kısımda arteriovenöz malformasyon, cerebral arter diseksiyonu, koagülopati, mikotik anevrizma, neoplazm, hipofiz enfarktı, vaskülopatiler, beyin tümörü, sempatik ilaçların kullanımı etkenken geri kalan %20 sinde sebep hiç bulunamaz. Marfan Sendromu, Ehlers-Danlos sendromu, nörofibromatozis gibi bağ doku hastalıkları, ailevi hemorajik telanjiektazi, aort koarktasyonu, polikistik böbrek hastalığı, Willis anomalisi ve Moya-Moya sendromu gibi patolojik durumlarda sakküler anevrizmalar daha sık görülür. Kanıta dayalı ciddi çalışmalar olmasada, subaraknoid kanama geçiren hastaların birinci derece akrabalarındaki SAK riski normal populasyona göre 3-7 kat fazla görülmesi genetik faktörlerin varlığını düşündürmektedir. DOI: /DERMAN.4674 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: İnan Beydilli, Deparment of Emergency Medicine, Antalya Training and Research Hospital, Antalya, Turkey. GSM: inan_beydilli@hotmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 784

2 Klinik SAK olgularının büyük bir kısmında hastalar; hayatımın en şiddetli başağrısı şeklinde klasik başlangıç semptomu ile başvururlar. Ayrıca bu ağrının eski başağrılarına benzememesi ve analjeziğe yeterli cevap vermemesi durumunda da SAK dan süphelenilmelidir. Yüksek mortaliteye neden olduğu için akut başlayan her baş ağrısında SAK olasılığını dikkate alarak tanısal degerlendirmeyi yapmak gerekir. Hastaların yaklaşık yarısında, başağrısına bulantı, kusma, fotofobi, ense sertliği ve hafif bilinç bozukluğu belirtileri eşlik eder. Bazı durumlarda hasta çok hızla komaya girdiği için, başağrısı ile ilgili yakınmalarını dile getirmeye fırsat bulamaz. Hastaların bir kısmı saatler hatta dakikalar içinde hastaneye yetişmeden kaybedilir. Kanayan damarın lokalizasyonuna göre hasta farklı klinikle karşımıza gelebilir; Örneğin anterior serebral arter kanamalarında bilateral alt ekstremitelerde geçici kuvvetsizlik gelişirken, orta serebral arter kanamalarında ise sıklıkla hemiparezi, parestezi, hemianopsi ve disfazi gelişir. Anterior sirkülasyon ve orta serebral arter anevrizmaları ile nöbet birlikteligi sıktır. Üçüncü kranial sinir paralizisi veya tek taraflı retroorbital ağrı posterior kommunikan arter anevrizmasına işaret edebilir. Karotid-oftalmik arter anevrizmaları da tek taraflı görme kayıpları veya görme alanı defektleri oluşturabilir. Tanı: Hastalarda ani şiddetli başağrısı, bulantı, kusma, konfüzyon, meningeal irritasyon bulguları ve lateralizan bulguların olması SAK ı yüksek olasılıkla düşündürsede tanıyı kesinleştirmek için kontrasssız bilgisayarlı tomografi (BT) çekmek gerekir saat sonra kontrassız BT sensitivitesi %100 e yakındır. BT nin önemli bir katkısı da, non-anevrizmatik perimezensefalik kanama olasılığının ortaya çıkarılmasıdır. Ancak kanamanın küçüklügü ile orantılı olarak BT nin sensitivitesi giderek azalır. Yapılan bir çalışmada minör kanaması olan hastaların yaklaşık %55 inde BT ile tanı konulamazken Derman Tıbbi Yayıncılık 785

3 tüm hastaların tanısı lomber fonksiyonla konulmuştur. Anamnez ve klinik bulgular, ciddi olarak SAK düşündürdüğü halde BT negatifse, hastaya lomber ponksiyon yapmak gerekecektir. Ponksiyondan önce göz dibi muayenesi ile, hastada kafaiçi basınç artması (KİBAS) olup olmadığı araştırılır. Ponksiyon iyi yapılmışsa ve BOS kanlı ise, büyük olasılıkla SAK söz konusudur. Ancak daha iyisi, kuşkuları ortadan kaldırmak için, kanlı sıvıyı santrifüje etmektir. SAK da, yeterli santrifüjden sonra altta şekilli kan elemanları çökecek ve üstte parçalanmış eritrositlerin boyadığı sarı renkli (ksantokromik) BOS görülecektir. Travmatik kanama söz konusu ise, üstteki BOS berrak ve renksiz olacaktır. Kuşkusuz BOSun yeteri kadar boyanabilmesi için eritrositlerin parçalanmasına olanak verecek bir zaman geçmesi, yani LP nin kanamadan en az 6-12 saat sonra yapılması gerekir. Çıplak gözle farkedilemeyen ksantokromi, spektrofotometre ile saptanabilir. Spektrofotometre ile, belirgin anemisi olmayan hastalarda 12 saatle 2 hafta arasında ksantokromi hemen daima görülür. Dolayısıyla, bu dönem içinde ksantokromi negatifse SAK olasılığından uzaklaşılabilir Santrifüj olanağı yoksa, yapılacak şey, kanlı BOS u birkaç tüpe sıra ile almaktır. Renk açılıyorsa, SAKdan çok, travmatik ponksiyon olasılığı ön plana geçer. Ancak bu değerlendirmenin her zaman güvenilir bir sonuç vermediğini unutmamak gerekir. BT ya da LP ile SAK tanısı kesinleşen hastada, hızla kanama nedenini ortaya koymak gerekir. Yukarıda belirttiğimiz gibi bu neden büyük olasılıkla anevrizma (%85) dır. Bugün için anevrizma v.b. lezyonların aranmasında seçilecek en uygun inceleme yöntemi konvansiyonel anjiografidir. BT de anevrizmal SAK tanısı kesin olarak konulan hastalarda, 4 damar anjiyografisinde anevrizma saptanmazsa, anjiyografiyi bir süre sonra yenilemek gerekir. Vazospazm, anevrizma boynunun tromboze olması, ya da teknik nedenlere bağlı olarak, ilk anjiyografide anevrizmanın gösterilememesi mümkündür. BT de görülmemesi anevrizma olasılığını ortadan kal- Derman Tıbbi Yayıncılık 786

4 dırmaz, ayrıca CT anjiografi ve MR anjiografi gibi noninvazif yöntemler kullanılabilir, 3-5 mm lik anevrizmalar için yüksek sensitiviteye sahip olsalarda hemen daima gold standart olarak konvansiyonel anjiyografi yapmak gerekecektir. Üç boyutlu bilgisayarlı tomografi anjiografisi (3DCTA) SAK lı hastalarda serebral anevrizmaların araştırılmasında her geçen gün daha sıklıkla kullanılmaktadır. Non-invaziv olması, Hızlı gö rüntülenmesi, Arter ve anevrizma duvarındaki kalsifikasyonları ortaya çıkarması, Hızlıca üç boyutlu rekonstrüksiyonunun yapılarak şüpheli lezyonlarda ayrıntılı bilgi verebilmesi olarak saymaktadır. Akım dinamiğinin olmaması ise 3DCTA nun en önemli dezavantajlarındandır. Dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA) anevrizma görüntülenmesinde altın standarttır. Evreleme: Hunt-Hess SAK sınıflandırması Evre 1: Asemptomatik, hafif baş ağrısı ve ense sertliği var Evre 2: Orta veya şiddetli baş ağrısı, ense sertliği, kranial sinir felci var Evre 3: Uykuya eğilimli, hafif derecede fokal nörolojik defisit var Evre 4: Stupor, orta veya ağır hemiparezi, rijidite,vejetatif bozukluk var Evre 5: Derin koma ve deserebrasyon rijiditesi var WFNS (World Federation of Neurological Surgeons ) GKS=15 Motor defisit yok GKS=13-14 Motor defisit yok GKS=13-14 Motor defisit var GKS=7-12 Motor defisit yok/var GKS=3-6 Motor defisit yok ilk üç derece cerrahi girişim için uygun kabul edilir ve prognozun iyi olacağı söylenebilir. 4. ve 5. derecelerde ise mortalite çok yüksektir. Tedavi: Anevrizmatik SAK sonrası mortalite ve morbidite başlıca, ilk kanamanın etkilerine, yeniden kanamaya ve vazospazma bağlıdır. Bu nedenle tedavideki ilk amaç, hastanın genel durumu izin verdiği takdirde anevrizmanın dolaşım dışı bırakılarak yeniden kanamanın ön- Derman Tıbbi Yayıncılık 787

5 lenmesi ve serebral vazospazm ile daha yoğun mücadele edilebilmesidir. Günümüzde anevrizmanın kapatılması için iki seçenek bulunmaktadır; mikroşirürjikal yöntemle anevrizmanın cerrahi olarak kliplenmesi ve endovasküler yöntemle koil ile doldurularak kapatılması. Hangi yol seçilirse seçilsin, WFNS derecesi iyi olan (grade I-III) hastalarda anevrizmanın erken dönemde (ilk 72 saatte) kapatılması gerektiği görüşü, hem yeniden kanamayı önlediği, hem de vazospazmla mücadeleye kolaylık sağladığı gerekçeleriyle, giderek yaygınlık kazanmıştır. WFNS derecesi kötü olan hastalarda ise (grade IV-V), anevrizmanın kapatılması, yoğun destek tedavisi sonrası hastanın durumu düzelene dek ertelenebilir. Ayrıca hastaların ortalama arterial basıncı normal sınırlarda tutulmalıdır. Tansiyonu normal sınırlara getirmek için intravenöz ajanlardan tercihen labetalol, yoksa metoprolol kullanılabilir. Analjezi için için narkotik ajanlar veya diğer analjezikler verilebilir. Hiperglisemi ve hiperterminin prognozu kötü yönde etkilediğinden dolayı kontrol altında tutulmalıdır. SAK Komplikasyonlarının Tedavisi SAK sonrası nörolojik komplikasyonlar sıktır ve en çok vazospazm, hidrosefali ve yeniden kanama görülür. Yeniden Kanama: %8-23 hastada meydana gelmektedir. En sık ilk 24 saat içinde olur.yeniden kanamayı etkileyen faktörler; yüksek klinik grade, anevrizma boyutunun büyüklüğü, yüksek tansiyon, ileri yaşta artış göstermektedir. Erken cerrahi, tekrar kanama oranını büyük oranda azaltır. Serebral Vazospazm: Subaraknoid kanama sonrası gelişen fokal serebral iskeminin başlıca nedeni serebral vazospazmdır. SAK sonrası ensık 4-14 günler arasında gelişir. bir çok merkezde yapılan çalışmalarda vazospazma bağlı ölüm ve kalıcı sakatlık oranı%7 olarak bildirilmiştir. Bilincin kötüleşmesi, motor defi- Derman Tıbbi Yayıncılık 788

6 sit ya da afazi gibi hemisferik belirti ve bulguların ortaya çıkması doğrudan vazospazm gelişimini düşündürür. Eskiden en korkulan ciddi komplikasyon yeniden kanama iken erken cerrahinin yaygınlaşması ile bu komplikasyon azalırken vazospazm mortalite ve morbidite açısından en ciddi komplikasyon olmuştur. Subaraknoid kanama sonucu oluşan vazospazmın en önemli yönü mevcut tedavi yöntemlerine çok az veya hiç cevap vermemesidir. Bu durumda subaraknoid kanamanın diğer komplikasyonları olan yeniden kanama, hidrosefali, yaygın serebral ödem, subdural ve intraserebral kanamaları ekarte etmek amacıyla acil kranial BT endikasyonu vardır. Vazospazmı önlemek veya mevcut vazospazmı tedavi etmek amacıyla hastalarda hiperdinamik 3H tedavisi uygulanır. Bu tedavi, hipertansiyon, hipervolemi, hemodilüsyonu kapsamaktadır. Hastalar bu dönemde beyin ödemi ve iskemiyi artıran etkenler olan hiponatremi, hiperglisemi, hipoksi ve hipertermiden korunmalıdır. Parankimal Hematom: Klinik olarak şüphelenildiği durumlarda mutlaka DSA yapılmalıdır. Büyük boyutlu hematomu olan ve şuuru bozulan hastalarda acil şartlarda hematomu boşaltıp anevrizmayı klipe edilir. İntraventriküler Hemoraji: Anevrizma kanamalarından sonra %13-28 oranında görülmektedir. Özellikle anterior kommunikan ve baziller arter kanamalarından sonra büyük boyutlu ventriküler hematomlara bağlı olarak hidrosefali meydana gelebilir. Ventriküler drenaj takılması ve anevrizma klipe edildikten sonra ventriküle doku plazminojen aktivatörü (t-pa) verilmesi uygulanacak tedaviler arasındadır Hidrosefali: SAK sonrasında %20 oranında gelişmektedir. Tedavide ventriküler eksternal Drenaj Takılmaktadır. Derman Tıbbi Yayıncılık 789

7 Kaynaklar 1. Perry JJ, Symington C, Mansour M, Taljaard M, Stiell IG. Is this subarachnoid hemorrhage significant? A National Survey of Neurosurgeons. Can J Neurol Sci. 2012;39(5): Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Lee JS, Eisenhauer M, et al. Highrisk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study. BMJ. 2010;341:c5204. doi: / bmj.c Morgenstern LB, Huber JC, Luna-Gonzales H, Saldin KR, Grotta JC, Shaw SG, et al. Headache in the emergency department. Headache. 2001;41(6): Meurer WJ, Walsh B, Vilke GM, Coyne CJ. Clinical Guidelines for the Emergency Department Evaluation of Subarachnoid Hemorrhage. The Journal of Emergency Medicine. 2016;50:(4): Derman Tıbbi Yayıncılık 790