BARİATRİK BESLENME UZMANI: UZM. DYT. NAZLI ACAR

Transkript

1 BARİATRİK BESLENME UZMANI: UZM. DYT. NAZLI ACAR Uzm. Bariatrik Diyetisyen Nazlı ACAR 1987 de Bursa da doğdu yılında Bursa Erkek Lisesi ni bitirdi. Beslenme ve Diyetetik öğrenimini yılları arasında Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi nde okuyarak tamamladı. Kalsiyum Mineralinin Obezite Üzerine Etkisi başlıklı teziyle Haliç Üniversite Sağlıklı Bilimleri Enstitüsü nden uzmanlığını alarak Uzman Diyetisyen oldu ( ) yılında Okan Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü nde doktora programına başladı ve halen devam etmektedir. Cleveland Clinic Faundation, Ohio, USA (2014) 2014 yılında Cleveland Clinic Foundation (ABD) Bariatrik ve Metabolizma Cerrahisi Departmanında Observer Nutritionist olarak Prof. Dr. Tomasz Rogula ve Prof. Dr. Philip Schauer ile çalışmalarda bulundu. Bariatrik Nutritionist sertifikasıyla, Türkiye de ilk Bariatrik Diyetisyen ünvanına sahip oldu. Beslenme ve Diyet Uzmanlığı Deneyimleri Çeşitli kongre ve sempozyumlara konuşmacı olarak katıldı. Uluslararası Beslenme ve Diyetetik Kongresinde yayınlanmış bildirileri bulunmaktadır. Bariatrik Diyetisyen, Sporcu Diyetisyenliği, Diyabet Diyetisyenliği, Nutrisyon Team Diyetisyenliği sertifika programlarına katılarak başarıyla tamamlamış bulunmaktadır. Doç. Dr.Halil Coşkun ile Obezite ve Metabolizma Cerrahisi Hasta Takibi 2012 yılından itibaren Bezmialem Vakıf Üniversitesi bünyesinde ve Doç. Dr. Halil Coşkun ile birlikte 750 nin üzerinde obezite cerrahisi hastalarının takibini sürdürmektedir. Bariatrik Diyetisyen Nazlı Acar, 2011 yılından itibaren Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde

2 Beslenme ve Diyet Ünitesinin sorumlu diyetisyeni olarak görev yapmaktadır ve aynı zamanda Doç. Dr. Halil Coşkun ile birlikte serbest çalışarak çalışmalarına devam etmektedir. Nazlı Acar, Türkiye Diyetisyenler Derneğinin (TDD) de aktif üyesidir. Randevu: OBEZİTE CERRAHİSİ BEYNİMİZİ NASIL ETKİLİYOR? AKŞAM GAZETESİ Yeni araştırmalar, kilo kaybı ameliyatının vücut yağlarının beyin üzerindeki olumsuz etkilerini tersine çevirdiğini gösteriyor. Aşırı yağ sadece vücudunuzda değil, beyninizde de ağırlık yapıyor! Obezite vücuttaki çoğu organa zarar veriyor. Yeni araştırmalar bu organlar arasında beynin de olduğunu gösteriyor. Dahası, araştırmacılar aşırı yağlardan kurtulmanın beyin fonksiyonlarını da iyileştirerek aşırı kiloların olumsuz etkilerini tersine çevirdiğini ortaya koydu. Obezite cerrrahisi geçiren kişiler üzerinde yapılan yeni araştırma, bu prosedürün beyin üzerinde olumlu etkileri olduğunu gösterdi, ama başka araştırmalar egzersiz gibi daha az invazif kilo verme stratejilerinin de vücut yağlarıyla ilgili olduğu düşünülen beyin hasarını tersine çevirebildiğini gösterdi. Bu şunun için önemli: Obez kadın ve erkeklerin Alzheimer hastalığına yakalanma ihtimalinin, normal ağırlığa sahip

3 kişilere kıyasla %35 daha yüksek olduğu tahmin ediliyor. Bazı araştırmalar vücut yağlarının beyindeki bazı proteinleri artırdığını, bunun da kişinin bu hastalığa eğilimini artıran bir dizi olayı tetiklediğini gösteriyor. Kısa bir süre önce yapılan bir araştırmada bir araştırmacı ekibi, obezite operasyonu geçirmek üzere olan 17 kadının beynini inceledi ve bu kadınların beyinlerinin, kontrol grubundaki normal ağırlığa sahip kadınların beyinlerine kıyasla daha hızlı metabolize ettiğini buldu. Kadınlara hem operasyondan önce hem de sonra, kognitif fonksiyon testleri yapıldı. Sonuçlar, operasyondan sonra obez kadınların bıçak altına yatmadan önce görülen sorunlu beyin faaliyetlerinde iyileşme olduğunu ve kognitif fonksiyon testlerinde, özellikle planlama ve organizasyon sırasında kullanılan uygulama fonksiyonunda daha başarılı olduklarını ortaya koydu. Bulgular, yağ kaybının, yağların beyin üzerindeki kötü etkileri de tersine çevirdiğini gösteriyor. Yazarlar makalelerinde obez kişilerin uzun vadeli beyin metabolik faaliyetinin, yani beyinlerinin şekeri işleme şeklinin kognitif zayıflamayı hızlandıran veya ona katkıda bulunan yapısal zarara sebep olabileceğini yazıyorlar. İşin özü, aşırı vücut yağının vücut üzerindeki etkileri uzunca bir liste oluşturuyor ve bunlardan hiçbiri de iyi değil. Ama işin iyi tarafı, bu aşırı vücut yağlarından kurtulmak, onun beyinde bıraktığı olumsuz etkileri de tersine çevirecektir. Doç.Dr.Halil Coşkun 07/05/2015 Akşam Gazetesi makalesidir. il-etkiliyor-c2/haber

4 MİDE BALONU UYGULAMASI SONUÇLARIMIZ DOÇ. DR. HALİL COŞKUN Doç. Dr. Halil COŞKUN tarafından Ağustos 2003 Ocak 2016 tarihleri arasında Doç. Dr. Halil Coşkun tarafından 620 obez hastaya İntragastrik Balon (Mide Balonu-ORBERA) uygulanmıştır (410 kadın, 210 erkek), ortalama yaş 35.6 yıl, ortalama ağırlık kg (70-250), ortalama Vücut Kitle İndeksi (VKİ) 38.9 kg/m 2 (27-77). Mide Balonu çıkartılma zamanı gelen 570 obez hastanın 6.ay sonundaki sonuçları değerlendirilmiştir. Beşyüzyetmiş hastanın 350 ü kadın, 220 ı erkek, ortalama VKİ 33.7 kg/m2 (21-61), ortalama total kilo kaybı 19.1 kg (4-67 kg), ortalama fazla kilo kaybı yüzdesi (%EWL) %39.1 (10-99) dir. Bu uygulama sonuçları Doç. Dr. Halil Coşkun tarafından her 2 ayda bir yapılan uygulamalarla birlikte yenilenmektedir. Bu sonuçlar hiç bir şekilde izinsiz olarak kullanılamaz. Doç. Dr. Halil Coşkun a ait uluslararası dergilerde yayımlanmış tıbbi makalelerine aşağıdaki linklerden ulaşmak mümküdür. Doç. Dr. Halil Coşkun un Uluslararası Literatürde Intragastrik Balon Uygulamaları ile ilgili Çalışmaları (PubMed) Assessment of the Application of the Intragastric Balloon Together with Sibutramine: A Prospective Clinical Study. Coskun H, Bostanci O.

5 Obes Surg Aug 20(8): Aug 20. PMID: PubMed indexed for MEDLINE] A case of asymptomatic fungal and bacterial colonization of an intragastric balloon. Coskun H, Bozkurt S. World J Gastroenterol Dec 7;15(45): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] BioEnterics intragastric balloon: clinical outcomes of the first 100 patients a Turkish experience. Coskun H, Bostanci O, Dilege E, Bozbora A. Obes Surg Sep;18(9): Epub 2008 Jun 3. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Experience with sedation technique for intragastric balloon placement and removal. Coskun H, Aksakal C. Obes Surg Jul;17(7): No abstract available. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Doç. Dr. Halil Coşkun OBEZİTE CERRAHİSİ: KLİNİK VE EKONOMİK BULGULARIN SİSTEMATİK İNCELENMESİ Son 20 yıl boyunca obezitenin tedavisinde obezite cerrahisinin kullanılması çarpıcı bir şekilde artmıştır ile 1989 yılları arasındaki 5,000 den az cerrahi prosedüre kıyasla 2008 yılında dünya çapında tahmini 350,000 obezite cerrahi

6 prosedürü gerçekleştirilmiştir. Şu anda prosedürlerin %90 ı laparoskopik olarak yapılmaktadır. En yaygın operasyonlar Mide Bandı, Gastrik Bypass ve Tüp Mide dir. Gerçekte ameliyat geçiren hastaların ortalama VKİ düzeyleri 45 kg/m 2 yi aşmaktadır, yani ameliyat geçiren hastaların çoğu ağır bir şekilde obezdir. Mortalite (ölüm) riskini ikiye katladığından, Tip-2 Diyabet riskini 18 kat artırdığından, sağlığa bağlı yaşam kalitesini belirgin bir şekilde azalttığından ve obeziteye bağlı harcamaların %21 ini oluşturduğundan, ağır obezitenin klinik ve ekonomik yükü tek başına önemlidir. Ağır obezitenin yaygınlığı, daha düşük dereceli obezitenin iki katı hızla arttığından, en hızlı büyüyen obezite alt grubudur. Cerrahi olmayan tedaviye kıyasla obezite cerrahisinin maliyet etkinliğinin, özellikle Tip-2 Diyabeti bulunan hastalarda olumlu olduğu görünmektedir. Diyabetli hastalarda obezite cerrahisinin etkinliği hakkında randomize kontrollü çalışmaların verilerinin kullanıldığı maliyet fayda çalışmalarında, Klas I-II obezitesi olan (ortalama VKİ 37 kg/m 2 ) bir popülasyonla yapılan 2 yıllık randomize kontrollü bir çalışma ömür boyuna yayıldığında, Mide Bandı nın cerrahi olmayan yönetime kıyasla yaşam kalitesi ve maliyet tasarrufunda fayda sağladığı bildirilmiştir. Özetle, mevcut randomize kontrollü çalışma verileri şu sonuçları vermektedir; 1) Modern obezeite cerrahisi, şiddetli obez yetişkin ve adölesanlardaki kilo kaybında cerrahi olmayan tedaviye kıyasla etkilidir, 2) Ameliyat türleri arasında kilo kaybı, komplikasyon türleri, yeniden operasyon oranları ve ciddi ters etkiler bakımından önemli farklar mevcuttur; 3) Düşük hacimli cerrahlar ve merkezler için mortalite ve

7 komplikasyon oranları daha yüksektir ve 4) Cerrahi, maliyet etkili ve Tip-2 Diyabet hastalarının tedavisinde muhtemelen baskın görünmektedir. Randomize kontrollü çalışma verilerinin eksikliğine karşılık, cerrahiyi cerrahi olmayan tedaviyle karşılaştıran bol miktarda gözlemsel veri bildirilmiştir. Daha önce yapılan gözlemsel verilerin sistematik bir incelemesinde (136 çalışma; 22,094 hasta), deneklerin %78-86 sında ameliyatın, majör obeziteye bağlı komorbiditelerde (hipertansiyon, uyku apnesi, diyabet ve dislipidemi) gerileme/iyileşme ile sonuçlanmıştır. İki bin on cerrahi olgu ve 2,037 medikal olarak tedavi edilen kontrol bireylerle (ortalama VKİ 41 kg/m 2 ) yapılan çok merkezli, prospektif, kohort eşleşmeli bir çalışma olan The Swedish Obesity Study (SOS), bu incelemede saptanan en büyük ve obezite cerrahisinin uzun dönem değerlendirmesini en metodolojik ve özenli bir şekilde gerçekleştiren çalışmadır. Cerrahi olgular Gastrik Bypass (%13), Mide Bandı (%19) ya da Vertikal Bandlı Gastroplasti (VGB; %68) geçirmişlerdir. Kontrollere kıyasla ameliyat, 10 yılda 16.3 kg lık önemli derecede daha fazla kilo kaybı, 15 yıl boyunca daha düşük mortalite ve 11 yıl boyunca daha düşük ilk kez kanser insidansı ile ile ilişkilidir. Cerrahi aynı zamanda 10 yılda Tip-2 Diyabetin (%13 e karşı %36), hipertansiyonun (%11 e karşı %19), hipertrigliserideminin (%24 e karşı %46)gerilemesi ve düşük HDL kolesterolü (%53 e karşı %73); ile ve aynı zamanda yaşam kalitesi ile uyku apnesi semptomlarında istatistiksel ve klinik olarak anlamlı iyileşmelerle ilişkilidir. Cerrahi grupta ameliyat anında mortalite oranı %0.25 olup, hastalarda kanama (%0.5), venöz tromboembolizm (%0.8), yara komplikasyonları (%1.8), derin enfeksiyonlar (%2.1) ve pulmoner komplikasyonları (%6.1) içeren ameliyat sonrası komplikasyonlar yaşamıştır. Günümüzde Mide Bandı ile Gastrik Bypass arasındaki (en yaygın iki prosedür) seçimin, kilo kaybı etkinliği ile risk

8 arasındaki dengeyi yansıttığı görünmektedir. Mide Bandı uzun vadede emilim bozukluğu riski taşımayan, daha basit ve kısa süren bir prosedürdür. Ayrıca daha düşük sayıda ciddi komplikasyona yol açmaktadır, ancak tutarlı olarak daha küçük kilo kayıpları ve genel olarak daha yüksek bir yeniden operasyon gereksinimi oluşturmaktadır. Tüp Mide, kilo kaybı etkinliği açısından Gastrik Bypass a benzemesine rağmen daha fazla doğrulayıcı veri gerekmektedir. Genel olarak bu prosedürlerin arasındaki seçim hastanın tercihi ile cerrahın deneyim ve eğitimine dayalı olmalıdır. The Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) (Obezite Cerrahisinin Boylamsal Değerlendirmesi), ABD de yakın zamanlarda 4,776 hastanın sonuçlarını bildirmiş olan ve devam eden prospektif bir kayıt çalışmasıdır. Otuz günlük mortalite oranları %0.3 ve majör komplikasyon oranları %4.1 olup, bu oranlar SOS de bildirilenlere ve diğer elektif obezite dışı yapılan ameliyat sonuçlarına benzerdir. Genel olarak mevcut verilerden çıkardığımız sonuç obezite cerrahisinin, kabul edilebilir maliyet etkinliği ile cerrahi olmayan obezite tedavisinden daha etkili olduğudur. Etkinlik ve risk bakımından prosedüre özgü farklılıklar mevcut olup, daha yüksek cerrahi hacimler daha iyi sonuçlarla ilişkilidir. Uzun vadeli yararları, riskleri ve maliyet etkinliklerini incelemek, farklı obezite prosedürlerinin avantaj ve dezavantajlarını tam olarak karakterize etmek için daha fazla çalışma gereklidir. Doç. Dr. Halil Coşkun

9 OBEZİTE CERRAHİSİNDEN SONRA YENİDEN KİLO ALMANIN TEDAVİSİ Ameliyat, önemli ölçüde kilo vermek için güçlü bir araç sağlar, ancak uygun bir bakım olmazsa bu araç etkinliğini kaybederek yeniden kilo almaya yol açabilir. Kilo Almayı Önlemenin Temelleri Yeniden kilo almayı önlemenin temeli eğitim ve düzenli takipdir. Hem ameliyattan önce, hem de ameliyattan sonra hastalara, başarılarını optimize etmek için ameliyatlarını nasıl kullanacaklarının öğretilmesi gerekir. Optimum eğitim; ameliyat sonrası diyette danışma, davranışsal değişim ve ekzersiz konularını içermelidir. Yeniden kilo alan bir hastayla görüştüğümde öncelikle, beni görmeye gelme cesaretine sahip olduğundan dolayı kendisini kutlarım. Vizit sırasında başlıca odaklandığım şey, yeniden kilo almanın; anatomik bir problemden mi (ameliyatta yanlış giden bir şeyler), medikal bir problemden mi yoksa davranışsal bir problemden mi (eski alışkanlıklara dönüş) kaynaklandığının anlaşılmasıdır. Yeniden kilo alma konusunu çözerken aşağıdaki soruları sormak oldukça yardımcı olmaktadır; 1. Günde kaç kere yemek yiyorsunuz? 2. Günde kaç kere acıkıyorsunuz? 3. Hiç doyduğunuzu hissediyor musunuz, hissediyorsanız ne kadar sürüyor? 4. Bir oturuşta ne kadar yemek yiyebilirsiniz? 5. Mide ekşimesi ya da reflü yaşıyor musunuz?

10 6. Herhangi bir yeni ilaca başladınız mı? 7. Enerji düzeyiniz nasıl? 8. Yaşantınızda yeni ya da devam eden stres faktörü var mı? 9. Yeniden kilo almanızın nedeni hakkında ne düşünüyorsunuz? Eğer bir hasta aniden daha büyük öğünler tolere edebilmeye başlamışsa, artan sıklıkta açlık hissi yaşıyorsa ya da yeni veya tekrarlayan reflüsü varsa o zaman, daha çok bir anatomik problemle (ameliyatta kötü giden birşeyler) karşı karşıya olunduğundan şüphe edilmelidir. Anatomik problemlerin tanısı en iyi şekilde, üst gastrointestinal endoskopi ile konur. Aşağıda yeniden kilo almanın bazı anatomik nedenleri yer almaktadır; Anatomik Poş genişlemesi (Mide Bandı için) Mide bandı problemleri (balon kaçağı, tüpte delik, port bağlantısının kesilmesi, band ta kayma, band migrasyonu vb) Anastomotik genişleme (Gastric Bypass için) Mide hacim genişlemesi (Tüp Mide için) Yeniden kilo almaya yol açabilen bazı medikal durumlar da vardır. En yaygın olanlarını aşağıda listeledim. Bunların çoğunun tanısı, iyi bir medikal öykü ve kan testleri ile konulacaktır. Medikal Gebelik Tiroid hastalıkları Adrenal hastalıkları Yeni ilaçlar Böbrek ve/veya kalp problemleri

11 Deneyimlerime göre kilo kaybı ameliyatından sonra yeniden kilo almanın anatomik ve medikal nedenleri oldukça nadirdir, ancak mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Hastaların büyük çoğunluğunda yeniden kilo alma hastanın eski, sağlıksız alışkanlıklarına tekrar geri dönmesinin sonucudur. İyi haber, erken müdahale ve hastayla özel konuları ele almakla, sıklıkla hastanın yeniden kilo almasının önlenebildiğidir. Doç. Dr. Halil Coşkun OBEZİTE CERRAHİSİ SONRASINDA HANGİ VİTAMİNLERE GERÇEKTEN İHTİYACIM VAR? Kilo kaybı ameliyatlarından sonra çoğu insanın benimsemek zorunda olduğu yeni alışkanlık, her gün vitamin almaktır. Gerçekte ne almam gerekir? sorusunu cevaplarken ilk ve en önemli cevap şudur: Doktorunuz ne öneriyorsa onu alın. Sürecin bir yerinde doktorunuz muhtemelen size prosedürünüze dayalı olarak ameliyattan sonra almanız gereken vitaminlerin bir listesini vermiştir. Ayrıca doktorunuz laboratuar sonuçlarınıza baktığında sadece sizin için çok özel önerilerde bulunabilir. Genel olarak söylemek gerekirse ameliyattan sonra takviye almanın üç nedeni vardır; 1- Daha az gıda alsanız bile yeterli vitamin ve mineral aldığınızdan emin olmak için 2- Prosedürünüzden dolayı daha büyük bir riski bulunan

12 yetersizlikleri önlemeye yardımcı olmak için 3- Bazı durumlarda beslenme yetersizliğinin tedavisi için Ameliyattan sonra alınan takviyelerin en yaygın türleri multivitaminler, kalsiyum, B12 vitamini ve demirdir. Multivitaminler Bir obezite ameliyatı geçirdiğinizde, hangi prosedür uygulanmış olursa olsun kilo vermenizin temel bir nedeni daha az yemenizdir. Kişiler daha az yediklerinde, her gün gerekli olan vitamin ve minarellerin herbirini elde etmeleri güçtür gerçek şudur ki insanların çoğu, istedikleri kadar yemek yeseler bile bunu yapamazlar yılında, 210 ameliyat geçirmiş hastayı iki yıl izleyerek yedikleri besinleri Dietary Referance Intake (DRI) (Önerilen diyet miktarı) ile karşılaştıran bir çalışma yapılmıştır. Ameliyattan sonra daha iyi yeme eğiliminde olan hastaların bile A vitamini, C vitamini, kalsiyum, demir, B1, B3, B6, folat, biotin ya da pantotenik asitin (B5) minimum miktarını bile alamadığı ortaya çıkarılmıştır. Almanız gereken multivitamin türü geçirdiğiniz ameliyat tipine göre farklılık gösterebilir ve çoğu hastadan tüm vitaminlerin günlük değerlerinin yüzde 100 ü ile ufak miktarlarda mineralleri içeren birşeyler almaları istenir. Bir multivitaminin kalsiyum, magnezyum ve potasyum gibi minerallerin günlük değerlerini içerme olasılığı çok düşüktür. Kendilerini komple olarak niteleyen ürünler, aslında tüm vitamin ve mineralleri sağlamayabilir, bu nedenle etiketleri dikkatlice okumak gerekmektedir. Kalsiyum Mayo Klinik ten doktorlar, yakın zamanlarda geçmiş 20 yılda obezite ameliyat yaptırmış olan 97 hastayı incelemişlerdir. Bu hastaların 21 inde, toplam olarak 31 adet kırık olgusu bulmuşlardır bu, genel popülasyonun kırık riskinin iki katından fazladır. Kırıkların çoğu ameliyattan sonra ortalama yedi yılda, öncelikli lokasyon olarak el ve ayaklarda oluşmuştur. Diğer kırık bölgeleri kalça, omurga ve üst koldur. Kemik kaybı tüm obezite ameliyat türlerinden sonra mevcut bir risk olup, yeterli miktarda kalsiyum almak kemik kaybının önlenmesinin önemli bir parçasıdır. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery nin obezite ameliyatlarından sonra önerdiği kalsiyum alımı aşağıdaki gibidir: Ayarlanabilir Mide Bandı (Kelepçe): mg kalsiyum

13 Gastrik Bypass: mg kalsiyum sitrat Duodenal Switch: mg kalsiyum sitrat B12 Vitamini B12 nin emilimi için mide çok önemlidir. Bunun nedeni, mide asitinin kandan B12 salınmasına yardımcı olması ve mide tarafından üretilen bir diğer madde olan intrinsek faktörün B12 emilimi için gerekli olmasıdır. Gastric Bypass ve Tüp Mide gibi obezite cerrahi prosedürleri, B12 emilimini daha zor hale getirmektedir. Sıklıkla, bu prosedürleri yaptıran kişilerin enjeksiyon, burun spreyi ya da dil altı tablet olarak ilave B12 alması gerekmektedir. Demir Düşük demir ya da demir yetmezliği anemisi, bir obezite cerrahisi komplikasyonu olabilir, ancak özellikle gastric bypass tan sonra yaygındır. Gastrik bypass tan sonra demir düzeylerini sürdürmek daha zordur, çünkü demirin emildiği başlıca bölge olan oniki parmak barsağı bypass edilmiştir. Pek çok doktor hastaların, yetmezlik gelişmesine karşı korunmak üzere önleyici olarak demir almalarını önermektedir. Diğer Besinler Beslenme ile ilgili laboratuar sonuçlarınıza ve programlarınızın özgün konularına bağlı olarak diğer besinleri almanız istenebilir. Bazı yaygın besinler D vitamini, Tiamin (B1) ve protein takviyelerini içerir ancak başkaları da söz konusu olabilir. Burada doktorunuzun tavsiyesi dikkate alınmalıdır. Sonuç Son bir öneri: vitaminlerinizi almazsanız işe yaramazlar. Birçok kişi ne almaları gerektiği ile aşırı ilgilenir, ancak gerekli besinleri günlük bazda almakta iyi bir iş çıkarmazlar. Ayrıca ameliyattan bir ya da iki yıl sonrasına kadar vitaminlerini almak, pek de yaygın olmayan bir şey değildir ancak, zamanla bırakabilmektedirler. Beslenme yetersizliklerinin çoğunu önlemek, tedavi etmekten daha kolaydır ve bir kez ameliyat oldunuz mu bir problem oluşma riski hiçbir zaman kaybolmaz. Temel beslenme programınıza bağlı kalmak, hem sağlığınızı hem de başarınızı sağlamaya yardımcı olacaktır. Doç. Dr. Halil Coşkun