KBB HASTALIKLARI TONSİLLEKTOMİ
|
|
- Ömer Ertuğ
- 4 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 SAYFA NO 1/5 Hastanın Adı Soyadı: Baba Adı: Doğum Tarihi: TC Kimlik No: Anne Adı: A.ONAM (RIZA) VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyat sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileri açıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİRGEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır. Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminiz ameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz. Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİR ZORUNLULUKTUR. Hastalık hakkında bilgilendirme: Bademcikler erken çocukluk çağında, ağız boşluğundan vücuda giren yabancı maddeleri toplarlar ve vücutta savunma maddelerinin yapılmasını sağlarlar. Bademciklerin bu fonksiyonu yaş ilerledikçe süratle azalır. Bademciklerden başka boğazın yukarı kısımlarında birçok yerde aynı yapıda dokular vardır. Bu nedenle bademciklerin alınmasının bağışıklık sistemi üzerine olumsuz etkisi yoktur. Bademciklerin alınması şu durumlarda gereklidir: Tekrarlayan bademcik iltihapları, Uykuda solunum durması (uyku apnesi hastalığı) Solunum ve yutma güçlüğüne neden olan aşırı bademcik büyümesi, Sık tekrarlayan bademcik iltihapları (çocuklarda yılda 3 5 ten fazla, erişkinlerde yılda 2-3 den fazla) Nefes / ağız kokusu, boyun lenf bezlerinin şişmesi gibi belirtiler veren müzmin bademcik iltihapları, Kalp romatizması (akut romatizmal ateş), kalp kapakçığı iltihabı veya böbrek iltihabı olan kişilerde görülen müzmin bademcik iltihapları, Bademcik apsesi, Kötü huylu bademcik tümörü şüphesi Çocukta burun solunumu bozukluğu veya horlama varsa, genellikle bademcik ve geniz eti birlikte alınır. B.AMELİYAT VE KOŞULLAR: Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :
2 SAYFA NO 2/5 Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır: TONSİLLEKTOMİ (Bademcik Ameliyatı) / ADENOTONSİLLEKTOMİ (Bademcik ve Geniz eti Ameliyatı) C. ANESTEZİ: Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz. Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz. Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz. D. TIBBİ MÜDAHALE İLE İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR: 1. Tüm ameliyatlar, hastanemiz ameliyathanesinde, ameliyata ve hasta talebine bağlı olarak bölgesel ya da genel (narkoz) anestezi altında yapılmaktadır. Genel anesteziye (narkoz) ait özel riskler ile ilgili olarak, anestezi uzmanı ile görüşebilirsiniz. 2. Anesteziyi takiben ağız özel bir alet ile açıldıktan sonra bademcikler çevredeki kaslardan ve mukozadan (örtüden) sıyrılır ve bağlantı yerlerinden ayrılarak, açık olan ağızdan çıkarılır. Bademciklerin çıkarılması için makas, bistüri (bıçak) gibi klasik teknikler kullanılabildiği gibi, dokuyu elektrikle yakma (elektrokoter), veya benzeri yeni teknolojiler de kullanılabilir. Bu tekniklerin her birinin kendine göre avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Takiben kanama kontrolü yapılır. Eğer geniz eti alınması da gerekiyorsa, o da aynı esnada çıkarılır. Çocukta özellikle burun solunumu bozukluğu veya horlama da varsa, bu durumda genellikle aynı ameliyatta bademcik ve geniz eti beraber alınır. 3. Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. 4. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. 5. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz. 6. Ameliyat sonrasında bölgesel ve genel (narkoz) anestezi esnasında kullanılan sakinleştirici, ağrı kesici ilaçlara bağlı olarak refleksler geçici bir süre etkilenecektir. Bu nedenle girişimden sonra ilk saat içinde istirahat edilmelidir. Ameliyattan sonra 5-7 gün süre ile bedensel yorgunluklardan ve kan basıncını yükselten aktivitelerden (örneğin, spor, jimnastik, ağır kaldırma) sakınılmalıdır. E.UYGULANACAK AMELİYATIN GENEL RİSKLERİ: 1. Artmış göğüs enfeksiyonu riski mevcuttur, akciğerin küçük alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu durum antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir. 2. Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ventrombozu). Çok nadir olarak bu pıhtı bulunduğu yerden koparak akciğerlere gidebilir, yoğun bakımda kalmayı gerektirebilir ve ölümcül olabilir. 3. Ameliyat pozisyonuna bağlı olarak el ve ayakta hareket kısıtlılığı ve güçsüzlük (düşük el, düşükayak) oluşabilir. 4. Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç oluşabilir. 5. İşlemden kaynaklanabilen ölüm meydana gelebilir.
3 SAYFA NO 3/5 6. Obez (kilolu) hastalarda ve sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski mevcuttur,aynı zamanda akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları oluşma ihtimali daha yüksektir. Kanda pıhtılaşma riski daha yüksektir. F. BU AMELİYATA AİT RİSKLER: 1. Narkozdan uyanma sırasında, hem huzursuzluk hem de uyku hali olması mümkündür. 2. Ameliyattan hemen sonra başlayan ve yaklaşık 1 hafta 10 gün boyunca devam eden boğaz ağrısı ağrı ve yutma güçlüğü (ilaçlarla hafifletilir), 3. Hafif ses değişikliği ve burundan konuşma (çıkartılan bademcik çok büyük ise veya hasta ağrıdan dolayı sakınarak konuşuyorsa), 4. Tat almada hafif değişiklik, 5. Çene ekleminde basınç hissi, 6. Hafif ağız kokusu. 7. Dişlerin zarar görmesi, hatta kaybı; özellikle önceden hasar görmüş dişlerde, ağzı açan aletin basısı sonucu ortaya çıkar. 8. Geç kanamalar; özellikle kanın solunum yoluna kaçmasını önlemek için, çok ender de olsa yeni bir ameliyat gerekli olabilir 9. Enfeksiyonlar; boyun lenf bezlerinin iltihabı, apseleri veya iltihabın kana karışması (kan zehirlenmesi, sepsis) 10. Burundan konuşmanın kalıcı olması (özellikle gizli damak yarığı varsa) 11. Kalıcı çene eklemi problemleri, 12. Şiddetli kanamalar; anormal seyreden bir damar varlığında veya bilinmeyen pıhtılaşma bozukluğunda görülebilir, gerektiğinde kanı durdurmak için boynun dış kısmından ameliyat yapılabilir, beyne de kan götüren atardamarlar bağlanmak zorunda kalınabilir(beyin hasarına yol açabilir), 13. Kan nakli, geç kanamalarda yalnız çok ender durumlarda gerekli olur 14. Sinirlerin hasarına bağlı kalıcı tat alma bozukluğu, yutkunma güçlüğü veya dilde hareket bozukluğu (ağız açacağının baskısı, aşırı nedbe oluşumu veya konulan dikişlerin çekmesi sonucu ortaya çıkabilir) AMELİYAT SONRASINDA HASTA 15 GÜN BOYUNCA KENDİSİNE VERİLEN YEMEK LİSTESİNE UYGUN BESLENMEK ZORUNDADIR. AKSİ DURUMDA HAYATI TEHDİT EDEN KANAMALAR ORTAYA ÇIKABİLİR. G. ÖNEMLİ RİSKLER VE KONU İLE İLGİLİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ Tarafınıza önerilmiş olan tedavi/ameliyat, hekiminiz tarafından güncel tıp literatürüne göre size en uygun seçenek olduğu için tarafınıza önerilmiştir. Diğer tedavi seçeneklerinin, en fazla fayda göreceğiniz tedaviler olmayacağı, tarafınıza önerilen alternatif tedavilerin çok geniş bir yelpaze içerisinde risk ve sonuçları olabileceği göz önünde tutulmalıdır. Tarafınıza önerilen alternatif tedaviler ile ilgili olarak, söz konusu tedavi için hazırlanmış olan benzer formu talep etmenizi rica ederiz. H.TIBBİ MÜDAHALEYİ REDDETME DURUMUNDA ORTAYA ÇIKABİLECEK RİSKLER:
4 SAYFA NO 4/5 Tedavi amacı ile yapılan tedaviyi/ameliyatı reddetmeniz durumunda, bu kararınıza bağlı olarak hastalığınızın ilerlemesi ve önerilen tedavi yöntemlerinin bile etkisiz kalabileceği göz önünde tutulmalıdır. Eğer ameliyat bademciklerin aşırı büyük olmasına bağlı uykuda nefes kesilmesi (uyku apnesi hastalığı) veya nefes alma / yutma zorluğu nedeniyle önerilmişse ameliyatın yapılmaması aşağıdaki problemlere neden olabilir: 1. Uykuda nefes kesilmesine bağlı kalp ve akciğer yetmezlikleri 2. Kalp ritmi bozuklukları, yüksek tansiyon (çocuklarda bile görülebilir) 3. Uykuda ani ölüm 4. Büyüme ve gelişme geriliği (Bademciklerin aşırı büyük olmasına bağlı solunum ve yutma güçlüğünün çocuklarda büyüme ve gelişmeyi engellediği düşünülmesine rağmen bu konuda yeterli bilimsel veri bulunmamaktadır ancak büyümüş olan bademcikler alındıktan sonra çocukların çoğunluğunda büyüme ve gelişmenin hızlandığı da bir gerçektir.) 5. Devamlı ağız solunumuna bağlı yüz ve çene kemiklerinde şekil bozuklukları Eğer ameliyat sık tekrarlayan veya müzmin bademcik iltihabı nedeniyle önerilmişse ameliyatın yapılmaması aşağıdaki problemlere neden olabilir: 6. İleride kalp yetmezliğine neden olabilecek kalp romatizması (akut romatizmal ateş), kalp kapakçığı iltihabı, 7. İleride böbrek yetmezliğine neden olabilecek böbrek iltihabı (glomerülonefrit) 8. Vücutta devamlı bir iltihap odağı varlığına bağlı çeşitli müzmin hastalıklar 9. Vücutta devamlı bir iltihap odağı varlığına bağlı devamlı yorgunluk, halsizlik İ.KULLANILACAK İLAÇLARIN ÖNEMLİ ÖZELLİKLERİ: 1. Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlarüzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. 2. Ameliyat esnasında ve sonrasında kullanılan ilaçlara(antibiyotik/narkoz ilaçları/ağrı kesici ve diğer ilaçlar) bağlı allerjik reaksiyonlar oluşabilir ve buna bağlı yoğun bakım gerekliliği oluşabilir. Bu reaksiyonlar ölüm ile sonuçlanabilir. J. HASTA İZNİ: Şunları kabul ediyorum: 1. Doktor, tıbbi durumumu ve uygulanacak prosedürleri açıkladı. Uygulanacak işlemlerin risklerini,bana özgü olabilecek riskleri ve olası sonuçları anladım. 2. Doktor, konu ile ilgili diğer tedavi seçeneklerini ve ilişkili riskleri açıkladı. Doktor, hastalığımın seyrini ve ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı. 3. Doktor anestezi risklerini ve anestezi risklerini artıran faktörleri açıkladı. 4. Durumum, riskler, uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için doktora sorular sorabildim. Sorularım ve kaygılarım tartışıldı,cevaplandı, memnun ve ikna oldum. 5. İstemediğim taktirde tedaviye/ameliyata onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya işlemi durdurabileceğimi biliyorum. 6. Damardan kan verilme ihtiyacı da olabilecek bu prosedürü/ameliyatı anladım. 7. Tanı/tedavi/ameliyat esnasında temin edilen benimle ilgili tüm dokümanların, FOTOĞRAFLARIN ve alınan örneklerin eğitim amaçlı olarak kullanılabileceğini anladım ve kabul ediyorum. 8. Ameliyatın hastanenin uzman veya asistan doktorlarının gerçekleştirebileceği, bu hastanenin bir eğitim hastanesi olduğu, tedavinin/ameliyatın BİR KISMININ YA DA TAMAMININ ASİSTAN DOKTORLAR TARAFINDAN (uzman doktor gözetiminde) GERÇEKLEŞTİRİLEBİLECEĞİNİ anladım ve kabul ediyorum.
5 SAYFA NO 5/5 9. Uygulanan işlemler sırasında gelişecebilecek acil hayatı tehdit eden durumlar ve nasıl müdahale edilebileceğini anladım. 10. Uygulanacak tedavinin durumumu iyileştireceğinin garantisi olmadığını ve daha da kötü olma ihtimalim olduğunu anladım. 11. Tedavi/ameliyat esnasında hayatı tehdit edici bir durum ortaya çıkması halinde TEDAVİNİN GENİŞLETİLEBİLECEĞİNİ ya da O AN HAYATİ RİSK NEDENİYLE GEREKLİ GÖRÜLEN FARKLI BİR TEDAVİNİN (nefes almam için BOĞAZIMA DELİK AÇILMASI dâhil) UYGULANABİLECEĞİNİ anladım ve kabul ediyorum. 12. Yukarıdaki ifadelere dayanarak, AMELİYATIN YAPILMASINI RİCA EDERİM. Hasta adı soyadı/ karar veren vekil, akraba. İmza.. Tarih Saat.. Şahit adı ve soyadı.. Tarih ve imza Saat. K.DOKTOR BELGESİ: Aşağıdakileri açıkladım: - hastanın durumunu, - tedavi ihtiyacını, - işlemin risklerini, - tüm görülebilecek risklerin olası sonuçlarını, - hastaya özgü problemler ve önemli riskleri. Hastaya/ailesine/karar veren vekil kişiye aşağıdaki fırsatlar verildi, - yukarıdaki konularla ilgili soru sorma, - diğer kaygılar ile ilgili soru sorma ve bunları hasta tatmin olacak şekilde tamamen açıkladım. Düşünceme göre hasta/ailesi/karar veren vekil yukarıdaki bilgileri anladı. Doktor adı soyadı İmza Tarih Saat
SUBMANDİBULER (ÇENE ALTI)
SAYFA NO 1/5 Hastanın Adı Soyadı: Baba Adı: Doğum Tarihi: TC Kimlik No: Anne Adı: A.ONAM (RIZA) VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat
KBB HASTALIKLARI SEPTOPLASTİ(BURUN ORTA KIKIRDAK
SAYFA NO 1/5 Hastanın Adı Soyadı: Baba Adı: Doğum Tarihi: TC Kimlik No: Anne Adı: A.ONAM (RIZA) VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat
DIŞ KULAK YOLUNDAN YABANCI CİSİM / POLİP ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
DIŞ KULAK YOLUNDAN YABANCI CİSİM / POLİP ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,
PAROTİDEKTOMİ (TÜKRÜK
SAYFA NO 1/5 Hastanın Adı Soyadı: Baba Adı: Doğum Tarihi: TC Kimlik No: Anne Adı: A.ONAM (RIZA) VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat
KBB TONSİLLEKTOMİ ADENOTONSİLLEKTOMİ PERİTONSİLLER ABSE RIZA BELGESİ
Hastalığınız hakkında bilmeniz gerekenler: Bademcikler erken çocukluk çağında, ağız boşluğundan vücuda giren yabancı maddeleri toplarlar ve vücutta savunma maddelerinin yapılmasını sağlarlar. Bademciklerin
YÜZ/YANAK EKSİZYONEL BİYOPSİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
YÜZ/YANAK EKSİZYONEL BİYOPSİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Anabilim Dalı / Klinik Adı: Hastanın Adı, Soyadı: Baba adı: Doğum tarihi: Ana adı: TC Kimlik No: Planlanan girişimin adı: TONSİLLEKTOMİ (Bademcik Ameliyatı), ADENOTONSİLLEKTOMİ
TİROİDEKTOMİ (TİROİD BEZİNİN
SAYFA NO 1/5 Hastanın Adı Soyadı: Baba Adı: Doğum Tarihi: TC Kimlik No: Anne Adı: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan
Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır: Dildeki kitlenin dilin etraf dokuları ile çıkarılması ameliyatı. C. ANESTEZİ:
SAYFA NO 1/5 Hastanın Adı Soyadı: Baba Adı: Doğum Tarihi: TC Kimlik No: Anne Adı: A.ONAM (RIZA) VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat
DİLDEN KİTLE ÇIKARILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
DİLDEN KİTLE ÇIKARILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak
KULAK KEPÇESİNDEN TÜMÖR (KİTLE) ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
KULAK KEPÇESİNDEN TÜMÖR (KİTLE) ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı
OROKUTANÖZ FİSTÜL TAMİRİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
OROKUTANÖZ FİSTÜL TAMİRİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak
KBB HASTALIKLARI GIRTLAK
SAYFA NO 1/5 A.ONAM (RIZA) VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyat sırasında veya sonrasında
BURUNDAN YABANCI CİSİM ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
BURUNDAN YABANCI CİSİM ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form,
DİL KÖKÜ ASKISI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
DİL KÖKÜ ASKISI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan
TRAKEOSTOMİ REVİZYONU (CİLDE AĞIZLAŞTIRILAN SOLUK BORUSU GİRİŞİNİN GENİŞLETİLMESİ) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
TRAKEOSTOMİ REVİZYONU (CİLDE AĞIZLAŞTIRILAN SOLUK BORUSU GİRİŞİNİN GENİŞLETİLMESİ) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi:
NAZAL SİNEŞİ AÇILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
NAZAL SİNEŞİ AÇILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak
SUBMANDİBULER GLAND EKSİZYONUAMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
SUBMANDİBULER GLAND EKSİZYONUAMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak
DAMAKTAN KİTLE EKSİZYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
DAMAKTAN KİTLE EKSİZYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak
BADEMCİK AMELİYATI (TONSİLLEKTOMİ) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi Lütfen formu dikkatlice okuyun ve soruları cevaplayınız. Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda, Bademcik hastalığı nedeniyle size veya çocuğunuza cerrahi girişim gerektiği
MİRİNGOTOMİ (Kulak zarının çizilmesi) veya VENTİLASYON TÜPÜ YERLEŞTİRİLMESİ (Kulağa tüp takılması) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
MİRİNGOTOMİ (Kulak zarının çizilmesi) veya VENTİLASYON TÜPÜ YERLEŞTİRİLMESİ (Kulağa tüp takılması) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı:
TRAKEAL REZEKSİYON VE ANASTOMOZ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
TRAKEAL REZEKSİYON VE ANASTOMOZ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size
B.AMELİYAT VE KOŞULLAR: Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :
SAYFA NO 1/5 Hastanın Adı Soyadı: Baba Adı: Doğum Tarihi: TC Kimlik No: Anne Adı: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan
TOTAL LARENJEKTOMİ (GIRTLAĞIN TAMAMININ ÇIKARTILMASI) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
TOTAL LARENJEKTOMİ (GIRTLAĞIN TAMAMININ ÇIKARTILMASI) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,
DUDAK TÜMÖRÜ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
DUDAK TÜMÖRÜ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat
TONSİLLEKTOMİ (Bademcik Ameliyatı) / ADENOTONSİLLEKTOMİ (Bademcik ve Geniz eti Ameliyatı) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
TONSİLLEKTOMİ (Bademcik Ameliyatı) / ADENOTONSİLLEKTOMİ (Bademcik ve Geniz eti Ameliyatı) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum
TONSĠLLEKTOMĠ (BADEMCĠK AMELĠYATI),
Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Doğum Tarihi: Baba Adı: Kimlik No: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi
PARSİYEL(KISMİ) GLOSSEKTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
PARSİYEL(KISMİ) GLOSSEKTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak
KBB HASTALIKLARI SEPTORİNOPLASTİ
SAYFA NO 1/5 Hastanın Adı Soyadı: Baba Adı: Doğum Tarihi: TC Kimlik No: Anne Adı: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan
PARSİYEL(KISMİ) GLOSSEKTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
PARSİYEL(KISMİ) GLOSSEKTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak
EKSTERNAL SİNÜS CERRAHİSİ (CALDWELL LUC VEYA FRONTAL TREPİNASYON) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
EKSTERNAL SİNÜS CERRAHİSİ (CALDWELL LUC VEYA FRONTAL TREPİNASYON) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın
ÜST DUDAKTAN TÜMÖR EKSİZYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
ÜST DUDAKTAN TÜMÖR EKSİZYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Anabilim Dalı / Klinik Adı: Hastanın Adı, Soyadı: Baba adı: Doğum tarihi: Ana adı: TC Kimlik No: Planlanan girişimin adı: ADENOİDEKTOMİ Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi Lütfen
SİNÜS CERRAHİSİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
SİNÜS CERRAHİSİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan
TİROİDEKTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
TİROİDEKTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat
KEPÇE KULAK AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
KEPÇE KULAK AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat
GIRTLAK SÜSPANSİYON DİREK BAKISI VE BİYOPSİSİ SES TELİ OPERASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
GIRTLAK SÜSPANSİYON DİREK BAKISI VE BİYOPSİSİ SES TELİ OPERASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın
HORLAMA CERRAHĠSĠ(LATERAL FARĠNGOPLASTĠ, UVULOPALATOFARĠNGOPLASTĠZ PALATOPLASTĠ, DĠL KÖKÜ ASKISI) ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Doğum Tarihi: Baba Adı: Kimlik No: Sayın Hastamız/Hasta Yakınımız, Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve
SEPTORİNOPLASTİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
SEPTORİNOPLASTİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan
AÇIK SEPTOPLASTİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
AÇIK SEPTOPLASTİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan
TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form,
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Anabilim Dalı / Klinik Adı: Hastanın Adı, Soyadı: Baba adı: Doğum tarihi: Ana adı: TC Kimlik No: Planlanan girişimin adı: MİRİNGOTOMİ (Kulak zarının çizilmesi) veya VENTİLASYON
BURUNUN ĠKĠNCĠ AMELĠYATI (REVĠZYON veya SEKONDER RĠNOPLASTĠ) ĠÇĠN HASTA BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA BELGESĠ
Sayfa No 1 / 5 Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyat sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler)
TĠROĠDEKTOMĠ AMELĠYATI HASTA BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA BELGESĠ
Sayfa No 1 / 5 Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyat sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler)
SEPTORĠNOPLASTĠ AMELĠYATI HASTA BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA BELGESĠ
1 SEPTORĠNOPLASTĠ AMELĠYATI HASTA Yayın Tarihi 26.02.2016 Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyat sırasında veya sonrasında
ENDOSKOPİK DSR (KAMERA YARDIMIYLA BURUN İÇİNDEN GÖZYAŞI KESESİ AMELİYATI) HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
ENDOSKOPİK DSR (KAMERA YARDIMIYLA BURUN İÇİNDEN GÖZYAŞI KESESİ AMELİYATI) HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın
AĞIZ İÇİNDEN KİTLE ÇIKARILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
AĞIZ İÇİNDEN KİTLE ÇIKARILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size
VOICE PROTEZ (SES CİHAZI) TAKILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
VOICE PROTEZ (SES CİHAZI) TAKILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form,
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Anabilim Dalı / Klinik Adı: Hastanın Adı, Soyadı: Baba adı: Doğum tarihi: Ana adı: TC Kimlik No: Planlanan girişimin adı: SEPTUM DEVİASYONU (Burun Bölmesi Eğriliği) OPERASYONU
GENİZ ETİ AMELİYATI (ADENOİDEKTOMİ) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi Lütfen formu dikkatlice okuyun ve soruları cevaplayınız. Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda, Geniz Eti hastalığı nedeniyle çocuğunuza cerrahi ameliyat gerektiği kararına
MASTOİDEKTOMİ-TİMPANOPLASTİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
MASTOİDEKTOMİ-TİMPANOPLASTİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak
TRAKEOTOMİ (SOLUK BORUSUNA DELİK AÇILMASI) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
TRAKEOTOMİ (SOLUK BORUSUNA DELİK AÇILMASI) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı
ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.
SAYFA NO 1/5 TANISAL VE GİRİŞİMSEL DİZ ARTROSKOPİSİ AMELİYATI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat Yöntem: Eklem içerisini gözlemek için, 0.5 cm'lik kesi deliklerinden artroskopinin
SEPTUM DEVİASYONU (BURUN BÖLMESİ EĞRİLİĞİ) OPERASYONU İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU. Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No:
Hasta Adı - Soyadı: Cinsiyet: K E Hasta ID No: Baba Adı: Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız, Doğum Tarihi: Kimlik No: Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi
Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat
SAYFA NO Sayfa 1 / 5 Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat.. Hasta olarak size uygulanacak olan işlem hakkında karar verebilmeniz için, işlem öncesinde, durumunuz ve önerilen cerrahi, tibbi ya da tanısal işlem
KULAK ZARINA TÜP TAKILMASI (VENTİLASYON TÜPÜ TAKILMASI) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi Lütfen formu dikkatlice okuyun ve soruları cevaplayınız. Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda, Orta kulak iltihabı/orta kulakta sıvı birikmesi/orta kulak nezlesi nedeniyle
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Anabilim Dalı / Klinik Adı: Hastanın Adı, Soyadı: Baba adı: Doğum tarihi: Ana adı: TC Kimlik No: Planlanan girişimin adı: PAROTİDEKTOMİ Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi Lütfen
STAPEDEKTOMİ/STAPEDOTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
STAPEDEKTOMİ/STAPEDOTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Anabilim Dalı / Klinik Adı: Hastanın Adı, Soyadı: Baba adı: Doğum tarihi: TC Kimlik No: Ana adı: Cinsi: Planlanan girişimin adı: Trakeotomi Nefes borusuna delik açılması
Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat
SAYFA NO Sayfa 1 / 5 Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat.. Hasta olarak size uygulanacak olan işlem hakkında karar verebilmeniz için, işlem öncesinde, durumunuz ve önerilen cerrahi, tibbi ya da tanısal işlem
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Anabilim Dalı / Klinik Adı: Hastanın Adı, Soyadı: Baba adı: Doğum tarihi: Ana adı: TC Kimlik No: Planlanan girişimin adı: TOTAL LARENJEKTOMİ (Gırtlağın tamamının çıkarılması)
KARDİYOLOJİ FİBRİNOLİTİK TEDAVİ (PIHTI ERİTİCİ TEDAVİ) İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU
SAYFA NO 1/6 HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:..... Hastaneye Kabul Tarihi:..... Servise Yatış Tarihi:..... Hastalığın Ön Tanısı/Tanısı...
ÇENEALTI TÜKÜRÜK BEZİNİN ALINMASI (SUBMANDİBULER GLAND EKSİZYONU) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi Lütfen formu dikkatlice okuyun ve soruları cevaplayınız. Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda konulan Tükürük bezi hastalığı nedeniyle size/çocuğunuza bu cerrahi girişimin
ÇEVİRMEN İHTİYACI Çevirmen gerekli miydi? Evet Hayır Gerekli ise onam sırasında nitelikli bir çevirmen yanınızda var mıydı?
Sayfa Sayısı 1 / 5 HASTANIN ADI VE SOYADI: PROTOKOL NO: DOĞUM TARİHİ: YATIŞ TARİHİ: ÇEVİRMEN İHTİYACI Çevirmen gerekli miydi? Evet Hayır Gerekli ise onam sırasında nitelikli bir çevirmen yanınızda var
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PIHTI KAPLI YAPAY KALP KAPAKLARININ PIHTI ERİTİCİ İLAÇ İLE TEDAVİSİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PIHTI KAPLI YAPAY KALP KAPAKLARININ PIHTI ERİTİCİ İLAÇ İLE TEDAVİSİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum
ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.
SAYFA NO 1/5 EL KIRIKLARI AMELİYATI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat..... Tanı: El, şeklinin ve fonksiyonlarının sağlanması için çok sayıda kemik içermektedir. Dışardan gelen travma
TİROİDEKTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
TİROİDEKTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ AORT BALON VALVÜLOPLASTİ (AORT KAPAĞINI BALON İLE GENİŞLETME) İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ AORT BALON VALVÜLOPLASTİ (AORT KAPAĞINI BALON İLE GENİŞLETME) İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:.....
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:.....
ÜROLOJİ ANABİLİM DALI LAPAROSKOPİK SAKROKOLPOPEKSİ HASTA RIZA BELGESİ
T.C. CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK HİZMETLERİ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DOKÜMAN KODU CÜH.KYS.RB.58-45 YAYIN TARİHİ HAZİRAN 2014 ÜROLOJİ ANABİLİM DALI LAPAROSKOPİK SAKROKOLPOPEKSİ HASTA RIZA BELGESİ
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Anabilim Dalı / Klinik Adı: Hastanın Adı, Soyadı: Baba adı: Doğum tarihi: TC Kimlik No: Ana adı: Cinsi: Planlanan girişimin adı: Fiber ve/veya rijit nazo-farengo-larengo-özofagoskopi
Trans obturator teyp ugulaması Hastanın Adı,Soyadı:...... Doğum tarihi:... Protokol No:... Baba adı:... Ana adı:... Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi
Trans obturator teyp ugulaması Hastanın Adı,Soyadı:......... Doğum tarihi:... Protokol No:... Baba adı:... Ana adı:... Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi İşlem sırasında spinal veya genel anestezi kullanılır.
KARDİYOLOJİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU
SAYFA NO 1/5 HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:..... Hastaneye Kabul Tarihi:..... Servise Yatış Tarihi:..... Hastalığın Ön Tanısı/Tanısı...
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ STRES EKOKARDİYOGRAFİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:.....
Pankreas Tümörü Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu
Tarih :././20 Hastanın adı ve soyadı: Protokol numarası: Pankreas Tümörü Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucunda doktorlarım tarafından, pankreasımda tümör olduğu
YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE
FİBER VE/VEYA RİJİT NAZO-FARENGO-LARENGO-ÖZOFAGOSKOPİ VE BİYOPSİ İNDİREKT LARENGOSKOPİ VE/VEYA NAZOFARENGOSKOPİ VE BİYOPSİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik
LAPAROSKOPİK ÜRETEROLİTOTOMİ Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Genel anestezi kullanılır. Taşın konumuna göre gövdenin yan bölümünde 3 veya 4 adet 1
LAPAROSKOPİK ÜRETEROLİTOTOMİ Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Genel anestezi kullanılır. Taşın konumuna göre gövdenin yan bölümünde 3 veya 4 adet 1 cm.lik kesiden yerleştirilen özel ekipman kullanılarak operasyon
Pankreas Kisti Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu
Tarih :././20 Hastanın adı ve soyadı: Protokol numarası: Pankreas Kisti Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucunda doktorlarım tarafından, pankreasımda iltihabi kist
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ KALICI KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ KALICI KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:.....
Hepatik Arter Anevrizması Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu
Tarih :././20 Hastanın adı ve soyadı: Protokol numarası: Hepatik Arter Anevrizması Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucunda doktorlarım tarafından, karaciğer ana
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Anabilim Dalı / Klinik Adı: Hastanın Adı, Soyadı: Baba adı: Doğum tarihi: Ana adı: TC Kimlik No: Planlanan girişimin adı: Timpanoplasti / Mastoidektomi (Kulaktaki hastalığın
BURUN BÖLMESİ EĞRİLİĞİ AMELİYATI (SEPTUM DEVİASYONU) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi Lütfen formu dikkatlice okuyun ve soruları cevaplayın! Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda, Burun bölmesi eğriliği nedeniyle size veya çocuğunuza cerrahi girişim gerektiği
T.C. CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK HİZMETLERİ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI LAPAROSKOPİK PYELOPLASTİ HASTA RIZA BELGESİ
T.C. CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK HİZMETLERİ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DOKÜMAN KODU CÜH.KYS.RB.58-25 YAYIN TARİHİ ŞUBAT 2013 ÜROLOJİ ANABİLİM DALI LAPAROSKOPİK PYELOPLASTİ HASTA RIZA BELGESİ SAYFA
KULLANMA TALİMATI. ROBİSİD 500 mg film tablet Ağızdan alınır. Etkin madde: Bir film kaplı tablet 500 mg sodyum fusidat içerir.
KULLANMA TALİMATI ROBİSİD 500 mg film tablet Ağızdan alınır. Etkin madde: Bir film kaplı tablet 500 mg sodyum fusidat içerir. Yardımcı maddeler: DL-alfa tokoferol, mikrokristalin selüloz, laktoz monohidrat,
PIHTIÖNLER (KAN SULANDIRICI) İLAÇ KULLANIM KILAVUZLARI }EDOKSABAN (LİXİANA)
1 EDOKSABAN (LİXİANA) pıhtıönler ilaç grubundadır. Halk arasında kan sulandırıcı ilaç olarak bahsedilen ilaçlardan bir tanesidir. Kan damarları içerisinde pıhtı oluşmasını ve oluşan pıhtının büyümesini
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PERİFERİK ARTER HASTALIĞININ GİRİŞİMSEL (BALON VE STENT İLE) TEDAVİSİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:.....
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Anabilim Dalı / Klinik Adı: Hastanın Adı, Soyadı: Baba adı: Doğum tarihi: TC Kimlik No: Ana adı: Cinsi: Planlanan girişimin adı: Mikroskobik ve/veya endoskobik süspansiyon
ÜROLOJİ ANABİLİM DALI HİPOSPADİAS HASTA RIZA BELGESİ
T.C. CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK HİZMETLERİ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DOKÜMAN KODU CÜH.KYS.RB.58-41 YAYIN TARİHİ HAZİRAN 2013 ÜROLOJİ ANABİLİM DALI HİPOSPADİAS HASTA RIZA BELGESİ SAYFA NO 1/5
Sigaranın Vücudumuza Zararları
Sigaranın Vücudumuza Zararları Sigaranın vücudumuza olan zararları ve sigarayı bıraktıktan sonra vücudumuzdaki değişimler burada anlatılmaktadır. Sırt ve Bel Ağrısı: Sigara içmek bel ile ilgili hastalıkların
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ TRANSÖZOFAGEAL (YEMEK BORUSU YOLUYLA) EKOKARDİYOGRAFİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:.....
Sigara sağlığa zararlı olmasına rağmen birçok kişi bunu bile bile sigara kullanmaktadır. En yaygın görülen zararlı alışkanlıkların içinde en başı
Sigara sağlığa zararlı olmasına rağmen birçok kişi bunu bile bile sigara kullanmaktadır. En yaygın görülen zararlı alışkanlıkların içinde en başı çeken sigara vücuda birçok zarar vermekte ve uzun süre
ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.
SAYFA NO 1/4 SERBEST DOKU AKTARIMI AMELİYATI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat Yöntem Mikrocerrahi ile serbest doku aktarımı, kaza, kanser cerrahisi, radyoterapi yanıkları, yanık
DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI D.P.Ü. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR PROF. DR. AHMET HAKAN VURAL OP. DR. GÜLEN SEZER ALPTEKİN ERKUL OP. DR. SİNAN ERKUL
ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.
SAYFA NO 1/4 REPLANTASYON AMELİYATI AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat..... Replantasyon, cerrahi travma sonrası kopan el, ayak, kulak, penis, el parmağı veya ayak parmağı gibi vücudun
I- YAZILI ONAM (RIZA):
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ ELEKTROFİZYOLOJİK ÇALIŞMA VE KALP RİTİM BOZUKLUKLARININ KATETER ABLASYON YÖNTEMİ İLE TEDAVİSİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:.....
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ İLAÇ KAPLI STENT İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ
HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ İLAÇ KAPLI STENT İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ HASTANIN Adı Soyadı:..... Protokol Numarası:..... Doğum Tarihi:..... Telefon Numarası:.... Adresi:.....
Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat
SAYFA NO Sayfa 1 / 5 Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat.. Hasta olarak size uygulanacak olan işlem hakkında karar verebilmeniz için, işlem öncesinde, durumunuz ve önerilen cerrahi, tibbi ya da tanısal işlem
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU Anabilim Dalı / Klinik Adı: Hastanın Adı, Soyadı: Baba adı: Doğum tarihi: TC Kimlik No: Ana adı: Cinsi: Planlanan girişimin adı: Burun ve paranazal sinüslerin enflamatuar
Mesane içine botulinum toksin uygulanması
Mesane içine botulinum toksin uygulanması Hastanın Adı,Soyadı:......... Dog um tarihi:... Protokol No:... Baba adı:... Ana adı:... Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, İşlem sırasında lokal, spinal veya genel
PAROTİDEKTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
PAROTİDEKTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı, Soyadı: TC Kimlik No: Baba adı: Ana adı: Doğum tarihi: Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat