KATILIM EMEKLİLİK KRİTİK HASTALIKLAR SİGORTASI YARDIM HİZMETLERİ

Transkript

1 KATILIM EMEKLİLİK KRİTİK HASTALIKLAR SİGORTASI YARDIM HİZMETLERİ Sağlık Yardım Hizmetleri Tıbbi Bilgi ve Danışmanlık Tıbbi Nakil İlaç Gönderilmesi Organizasyonu Konuta Uzman Doktor Ve Hemşire Gönderim Organizasyonu Sınırsız 350 TL / Yılda 3 kez Organizasyon Hizmeti Organizasyon Hizmeti Bağlantı Hizmetleri Sigortalının hayatını kolaylaştıracak bağlantı hizmetlerinin organizasyonu şirket tarafından karşılanacaktır. İkincil Görüş Hizmeti Yurtdışı Organizasyon Hizmeti 1

2 ÖNEMLİ NOTLAR Sağlık yardım hizmetleri daimi ikametgahta geçerlidir. Aşağıda coğrafi sınırlara tabi olarak, üründeki teminatlar iki bölümde verilir. TEMİNATLAR COĞRAFİ SINIRLAR Sağlık Yardımı Türkiye nin her yerinde geçerlidir. Bağlantı Hizmetleri Açıklamalarda belirtilen coğrafi sahada geçerlidir. TANIMLAR Sigortalı Tur Assist'e bildirilen, Katılım Emeklilik tarafından adına Hayat veya Emeklilik poliçesi düzenlenmiş olan poliçe sahibi kişi. Birinci Derece Aile Üyesi Sigortalının kendisiyle birlikte sürekli ikamet eden eşi, çocukları veya anne / babası (ebeveyni). Şirket TUR ASSIST Yardım ve Servis Limited Şirketi. Hastalık Sigortalının sağlık durumunda poliçenin geçerlilik süresi içinde meydana gelen, yasal yetkiye sahip bir doktor tarafından tanı konmuş, teyid edilmiş ve aşağıdaki iki gruptan birine girmeyen bir değişiklik ve genel istisnalarda yer almayan bir hastalık. Doğuştan Varolan Hastalık: Kalıtsal faktörlerin veya gebelik sırasında edinilmiş şikayetlerin sonucu olarak doğum esnasında mevcut olan hastalık. Önceden Varolan Hastalık: Sigortalının sigorta yaptırmadan önce mevcut olan hastalığı. 2

3 Ciddi Hastalık Sigortalının sağlık durumunda, hastaneye yatırılmasını gerektiren ve şirketin tıbbi ekibinin görüşüne göre sigortalının seyahatine devam etmesini engelleyen veya ölüm tehlikesinin söz konusu olduğu hastalıklar. Yaralanma Poliçenin geçerlilik tarihleri içerisinde sigortalının isteği dışında dışarıdan kaynaklanan bir neden sonucunda ani ve şiddetli meydana gelen bir sağlık sorunu. Ciddi Yaralanma Şirketin tıbbi ekibinin görüşüne göre sigortalının seyahatine devam etmesini engelleyen veya ölüm tehlikesinin söz konusu olduğu bir kaza sonucu yaralanma. Daimi İkamet Ülkesi Türkiye Cumhuriyeti Daimi İkametgah Sigortalının Tur Assist e bildirilen daimi ikamet ülkesindeki sürekli ikamet adresidir. 1) SAĞLIK HİZMETLERİ 1.Tıbbi Bilgi, Danışmanlık Ve Yönlendirme Desteği Sigortalının yaşayabileceği sağlık problemleriyle ilgili, şirket tıbbi ekibi tarafından telefonda bilgi verilecektir.yaşanabilecek sağlık problemleri konusunda alınması gereken önlemlerle ilgili tıbbi ekip tavsiyelerde bulunacak, ancak tanı koymayacak, ilaç önermeyecektir.doktor,uzman doktor, diş hekimi, hastane ve teşhis merkezleri adresleri ve telefon numaraları sigortalıya bildirilecektir. Bu teminatla ilgili oluşabilecek tüm masraflar sigortalı tarafından karşılanacaktır. 2.Tıbbi Nakil Organizasyonu Sigortalının ani hastalığı veya yaralanması durumunda, şirket sigortalıyı ambulans, refakatçi doktor ve şirketin doktoru tarafından uygun bulunan herhangi bir nakil aracıyla en yakın tıbbi merkeze nakil edecektir. Nakil için gerekli giderleri olay başına 350 TL limit ile yılda 3 defaya kadar karşılayacaktır. 3

4 Sigortalının hava ambulansı hizmeti talep etmesi durumunda hizmet organizasyon olarak verilir.hizmet bedeli ve organizasyon dosya ücreti Sigortalı tarafından ilgili kuruluşa yapılır. Şirket herhangi bir tıbbi yardım operasyonunda resmi kuruluşların yapması gereken kurtarma hizmetine hiçbir zaman müdahale etmeyecektir. Resmi veya özel şirket tarafından bu hizmet verilse de şirket, hiçbir zaman ödemeyi üstlenmeyecektir. 3) İlaç Gönderilmesi Organizasyonu Sigortalının talebi üzerine, ihtiyacı olan ilaçlar en yakın anlaşmalı eczane/nöbetçi eczaneden liste fiyatları üzerinden 7 gün 24 saat temin edilir ve en kısa sürede Sigortalıya ulaştırılır. Bu hizmetle ilgili ilaç ve gönderim ücretleri sigortalı tarafından kapıda nakit olarak ödenir. Reçete gerektiren ilaçlar için reçete sigortalı tarafından sağlanacaktır.bu hizmet İstanbul Büyük Şehir Belediye il sınırları içinde geçerlidir. (İstanbul Avrupa yakası Beylikdüzü ve sonrası, İstanbul Anadolu yakası Şile bölgesi dışındakı ilçe ve semtlerde bu hizmet kart sahiplerine verilmektedir). 4) Konuta uzman doktor veya hemşire gönderilmesi organizasyonu Sigortalının talebi halinde konuta uzman doktor veya hemşire gönderilmesi organizasyonu gerçekleştirilecektir. Bu hizmet ile ilgili organizasyon Turassist tarafından yapılacak, çıkan masraflar sigortalı tarafından ilgili kuruluşa ödenecektir. 5) Acil mesajların iletilmesi Sigortalının talebi üzerine şirket, yukarıda belirtilen maddeler kapsamındaki konularla ilgili olarak acil veya gerekli mesajların iletilmesini sağlayacaktır. GENEL KOŞULLAR 1) Herhangi bir talep halinde şirketin sorumluluğu, tazminat veya menfaat talep eden sigortalının, sahip olduğu poliçenin koşullarına uymakta olmaları koşuluna bağlıdır, 2) Bu Poliçe kapsamındaki talebi için sigortalı; Zararı asgariye indirmek için tüm makul tedbirleri alacaktır. İstenen menfaatleri belirten talebi bildirmek için şirkete en kısa zamanda telefon edecektir. Şirkete hizmetin tam olarak verilebilmesi için gerekli tüm bilgi ve belgeleri (hastane raporu, reçeteler, medikal tetkik raporları, makbuzlar, faturalar v.b.) serbest olarak temin edecektir. Hiçbir ödeme, taahhüt, teklif veya sorumluluk kabulünde bulunmayacaktır. 3) Sigortalı yine de söz konusu ise bu organizasyonların veya kurumların yerini alan özel sistemlere göre hak talebinde bulunmak zorundadır ve bu teminat tahtında hak kazandığı tutarları şirkete geri ödemekle yükümlüdür. 4

5 4) Elle, bedenen ve devamlı olarak makine ile çalışan kişilerin iş seyahatleri kapsam dışında olacaktır.bu şekilde çalışan kişilerin iş konularında faaliyet göstermeksizin yapacakları turistik ve eğitim amaçlı seyahatler teminat kapsamında olacaktır. 5) Fikren ve elle çalışıp 4. maddede sayılan meslek gruplarına ait iş sahalarında ve tehlikeli kabul edilen bölgelerde görevli olanlar teminat kapsamı dışında olacaktır.( Örn. İnşaat şantiyesinde veya sahasında çalışan mühendis ve muhasebeciler ) 6) Şirketin bu poliçede özel olarak öngörülen menfaatlerden herhangi birini mücbir sebepler nedeniyle yerine getirememesi durumunda şirket sorumlu tutulmayacaktır. 7) Hastalık veya yaralanma durumunda sigortalı, tüm bilgileri şirkete vermeye yetkili kılacaktır.eğer gerekliyse sigortalının hastalık veya yaralanmadan önceki sağlık bilgileri de dahil olmak üzere, tüm tıbbi dokümantasyona şirketin doktorlarına serbestçe erişimi garanti edilecektir. 8) Şirketin doktorlarının Sigortalı yı serbestçe muayene edebilmeleri gerekmektedir. Bunun sigortalı tarafından reddedilmesi halinde şirket,hizmeti organize etmekten ve masrafları karşılamaktan sorumlu olmayacaktır. GENEL İSTİSNALAR 1) Şirket poliçe döneminin sona ermesinden sonra hiçbir yardım konusunda sorumlu olmayacaktır.hastalığın veya yaralanmanın, poliçe döneminin içerisinde, bir seyahat sırasında ortaya çıkması halinde, sağlanan menfaatler, poliçe döneminin sona ermesine kadar sürdürülecektir ve yapılan giderler maksimum teminat tutarını aşmayacaktır. 2) Şirketin, dolaylı ya da dolaysız olarak aşağıdaki durumlardan meydana gelebilecek vakalarda hiçbir hizmet verme yükümlülüğü olmayacaktır: Bu poliçe kapsamında talepte bulunan sigortalı veya birinci derece aile üyesi veya herhangi bir başka kişinin hileli ve kasıtlı hareketleri, Bu poliçe kapsamındaki herhangi bir hizmetin verilmesi esnasında, dolaylı veya dolaysız meydana gelebilecek ve poliçenin kapsamında olmayan her türlü maddi/bedeni zarar, Sel, deprem, volkanik patlamalar, fırtına, yıldırım ve meteor düşmesi gibi olağanüstü olaylar sonucu ortaya çıkan zararlar, Terorizm, isyan ve ayaklanmalar, Silahlı kuvvetler,güvenlik kuvvetleri veya örgütlerinin harekatı, savaş Nükleer radyo-aktivite sonucu ortaya çıkan olaylar, akut ve kronik radyasyon hastalıkları ve komplikasyonları, Ambalajı yeterli olmayan, etiketi bulunmayan, kırılan veya bozulan ürünler içeren bagajlar, Tıbbi reçete dışında alınan alkol, ilaçlar, zehirli maddeler uyuşturucular veya tıbbi ürünlerin gönüllü tüketimi ile ortaya çıkan hastalıklar veya patolojik durumlar, 5

6 Doğuştan olan hastalıklar (gebelik esnasında oluşan veya genetik faktörlerden kaynaklanan hastalıklar), Gebelikten veya doğumdan kaynaklanan durumlar veya bunların komplikasyonları veya gebeliğin kendi isteğiyle sona erdirilmesi, (sigortalı hamile kadının 38 yaşından küçük olması ve hamileliğin 30. haftasının tamamlanmamış olması şartıyla hamilelikte akut bir komplikasyon sonucu doğrudan anne ve/veya çocuğun yaşamını kurtarmak amacıyla alınacak tıbbi önlemlerin masrafları kapsam içindedir), adet dönemi rahatsızlıkları, doğum kontrolü uygulamaları, Ehliyetli bir hekim tarafından seyahatin tıbbi nedenlerle yasaklanmış olması, Yerinde tedavi edilebilecek bir hastalık veya kaza nedeniyle tıbbi nakil, Poliçenin geçerlilik tarihleri arasında, öncesinde tanısı konmuş olsun veya olmasın, varolduğu yetkili bir doktor tarafından poliçe başlangıç tarihinden sonra tespit edilen tıbbi bir durum veya bu duruma bağlı olarak ortaya çıkan akut kriz, Kronik hastalıklar ve bazı özel hastalıklar (Cinsel yolla bulaşan hastalıklar, HİV enfeksiyonu, her türlü malign hastalıklar, tbc, sarkoidoz, multipl skleroz, salgın hastalıklar) Aşağıdaki sporların yapılması: hangi türden olursa olsun araba yarışları veya motosiklet yarışları, av faaliyetleri, yapay akciğer kullanarak su altı dalışları, umumi yolcu taşımacılığı yapmak amacıyla tasarlanmamış deniz araçlarıyla uluslararası sularda dolaşma, binicilik, dağcılık, atış talimleri, boks, ne türden olursa olsun güreş sporları, dövüşme sanatları, paraşütçülük, sıcak hava balonculuğu, serbest düşme, yamaç paraşütü ve genel olarak tehlikeli olduğu bilinen her türlü spor veya eğlence faaliyeti. Sigortalının yarışlara, sportif faaliyetlere veya eğitim testlerine katılmasının sonucunda meydana gelen durumlar, Spor federasyonları veya benzeri organizasyonlar tarafından düzenlenen yarışlara veya turnuvalara katılma, Bununla ilgili bir surprim ödenmediği sürece kayak, Yolcu taşıma yetkisine sahip olmayan bir hava taşıtının ve helikopterlerin bir yolcu veya mürettebat sıfatıyla kullanılması, motorsiklet kullanımı, Suç hareketleri veya bir suça iştirak sonucu gelişen yaralanma ve hastalıklar, bahisler, Dağ, deniz, çöl, kanyon ve mağaralardaki insanların kurtarılması, Bir aracın sürücü belgesi olmaksızın kullanılması veya sürücü belgesi bulunmayan bir kişiye devredilmesi sonucunda Sigortalının maruz kalabileceği bedensel yaralanmalar, 3) Hava ambulansı ile tıbbi nakil. 4) Şirket, aşağıdaki masraflardan sorumlu olmayacaktır: Şirket yetki vermeden, sigortalı tarafından veya onun adına düzenlenmiş her türlü yardım faaliyeti ve masrafları.(şirket'in onayını alabilmek amacıyla şirkete ulaşılamaması durumunda, sigortalı kendisine en yakın acil tıbbi merkeze gidebilir.bu durumda, sigortalının mümkün olan en kısa sürede ve her durumda azami 24 saat içinde aldığı hizmetler ile ilgili bilgi ve durumunu şirkete bildirmesi gerekmektedir.sigortalı olayı gösteren orjinal belge ve makbuzları şirkete ibraz etmekle yükümlüdür. Sigortalının genel şartlar ve istisnalar çerçevesinde hareket etmemesi halinde, acil durum için yaptığı hiçbir masraf kendisine geri ödenmeyecektir.) 6

7 Poliçenin coğrafi limitleri dışında oluşan masraflar. Her türlü geri ödeme talepleri Rapor/belge gerektiren teminatlar için gerekli evraklar verilmediği takdirde. 2) BAĞLANTI HİZMETLERİ Şirket, acil hizmet kapsamı dışında kalan tüm bağlantı hizmetlerini, anlaşmalı olduğu profesyonel hizmet ağı aracılığı ile mesai gün ve saatleri (09:00-18:00) içinde gerçekleştirilecektir. Sağlanacak bu hizmetler ile ilgili masraflar dosya masrafları da dahil olmak üzere sigortalı tarafından karşılanacak ancak dosyanın takibi ve kontrolü şirket tarafından gerçekleştirecektir. Sigortalının onayı ile yapılacak/verilecek hizmetin sorumluluğu direkt hizmet birimi/profesyonellerin sorumluluğu altında olacaktır. Şirket, her türlü makul kontrolu dışındaki hallerde; hizmet birimlerinin kendi kontrolleri dışındaki olağanüstü, öngörülemeyen durumlarda; çevresel kazalar sonucu tamamen meşgul olması durumlarında; en yakın yerde hazır bulunamamalarının sonucu olarak, kendi namına yaptırım uygulayamayacağı hiçbir doğrudan hizmeti sağlamayacaktır. 1) İkincil Görüş Şirket, ciddi bir hastalık söz konusu olduğunda ve/veya kompleks bir ameliyatın gerekli olduğu durumlarda, şirket hizmet ağında yer alan sağlık kuruluşlarına danışılmak suretiyle hastalığın tanısı ve daha ileri tedavilerin mevcudiyeti hakkında ek bilgiler sağlamak, böylece tanıyı ve tedaviyi kolaylaştırmak amacıyla sigortalının ikincil tıbbi görüş almasına yardımcı olacaktır. I. Gizlilik Bütün tıbbi kayıtlar ve bilgiler şirkete kuryeyle veya ekspres kargoyla gönderilmelidir. Alınan bilgilerin gizli kalmasını garanti etmek için, tıbbi belgeler yalnızca şirketin medikal personelinde olmalıdır. Bu belgeler daha sonra şirketin tercihli sağlık kuruluşu ağında yer alan hastanelerden birinde irtibat kişisine ekspres kargoyla gönderilecektir. II. Prosedürler 1. Sigortalı, "İkincil Görüş Talep Formunu" doldurarak, organizasyondan doğabilecek dosya ücretlerini kabul edeceğini beyan ederek, mevcut tüm tıbbi kayıtları asıllarıyla birlikte şirkete gönderir. Talep Formu: "İkincil Görüş Talep Formu", belirlenen hastanedeki doktorun İkincil Görüş incelemesini yapması için hasta tarafından doldurulmalıdır. Tıbbi Kayıtlar: Aşağıdaki bilgiler şirkete kuryeyle gönderilmelidir; a. Hastanın tıbbi geçmişine ve yapılan fiziki muayenelere ait belgelerin asılları. b. Hastalıkla ilgili bütün güncel röntgenler, anjiograflar, tomografiler veya test sonuçları. c. Mümkünse disketler, endoskopi görüntüleri veya ekokardiyograf şeritleri de gönderilmelidir. Gerekli format seçilen hastaneye göre değişebilir. d. Hastaya tanı konulmasında anatomik patolojik tanının belirleyici faktör olduğu veya önemli rol oynadığı durumlarda histopatoloji bilgilerinin ve sair ilgili bilgilerin 7

8 sağlanması için doku örneklerini içeren patoloji slaytları. 2. Şirket in doktoru bu belgeleri alacak, inceleyecek, bir dosya açacak ve bilgileri belirlenen hastanedeki irtibat kişisine gönderecektir. 3. Bilgilerin alınması üzerine gerekli olması halinde, belgeler hastanedeki (eğer varsa) uygun tıbbi personel tarafından tercüme edilecektir. Hastanede bu işi yapacak tıbbi personel yoksa, tercüme medikal müdür tarafından veya şirketin anlaşmalı olduğu ofislerinden biri vasıtasıyla yapılacaktır. Tercümenin gerekli olması halinde, ikincil görüş değerlendirmesinden önce Tıbbi Kayıtların tercümesi için ek süreye ihtiyaç olacaktır. 4. Alınan, kaydedilen ve gerektiğinde tercüme edilen bilgiler belirlenen hastanenin uluslararası servisindeki irtibat kişisine gönderilecektir. Dosya incelenerek ilgili uzman doktora gönderilecektir. Birden fazla uzman gerekliyse, görevlendirilen uzman doktorlar arasındaki koordinasyona yardımcı olunacaktır. 5. İnceleme tamamlandıktan sonra sonuçlar ve bütün ilgili bilgiler irtibat kişisine geri gönderilecektir. Yanıtlar, hastanenin uluslararası servisi tarafından verilecektir. Bazı durumlarda, önceden ayarlanmak suretiyle, telefonla da irtibat kurulabilir. 6. Görevlendirilen hastane mutabık kalınan süre içinde yazılı bir yanıt verecek ve önerilerde bulunacaktır. Aşağıdakilerden biri önerilebilir: a. Daha ileri bir değerlendirme veya tedavi için hastaya bir randevu verilmesi önerilir. Bu yazıda, hasta için önemli olan uzmanlık alanı veya alanları, ilgili uzman doktorlardan randevu alınması için belirtilir. İlk değerlendirme ve tedavi masraflarının tahmini tutarı da belirtilecektir. Önerilen tedavinin kapsamı veya seyri dışında olan ilave tedavi ve/veya testler gerekli olması halinde, bunların tahmini tutarları ilk muayeneden sonra bildirilecektir. b. Hastanın tıbbi kayıtları incelendikten sonra, hastane bu kayıtların hastaya uygulanmakta olan tedaviyle uyumlu ve yeterli olduğu, dolayısıyla hasta için önerilebilecek başka bir çözüm veya yöntem olmadığı sonucuna varabilir. 7. Görevlendirilen hastanenin hasta için yararlı olabilecek bir tedavi önermesi ya da hastanın bu tedavinin görevlendirilen hastanede yapılmasını istemesi halinde, bu tedavinin masraflarının tahmini tutarı yazılı olarak verilecektir. 8. Bu yazı ve tahmini tutar e-postayla veya faksla şirkete geri gönderilecektir. Şirket sonuçları tercüme ettirecek (eğer gerekliyse medikal personelimiz tarafından) ve tercüme edilen raporu faksla, kuryeyle ve/veya ekspres kargoyla sigortalıya gönderecektir. 9. Rapor sigortalıya gönderildikten sonra hasta tahmini tutarı kabul etmezse veya tedavisine kendi ülkesinde devam edilmesine karar verirse, Şirket dosyayı kapatacaktır. Bu organizasyon ile ilgili tüm masraflar, dosya ücretleri de dahil olmak üzere sigortalı tarafından karşılanır. 8