Üriner Sistem Taşları. Dr.Murat Öktem Düzen Laboratuvarlar Grubu

Transkript

1 Üriner Sistem Taşları Dr.Murat Öktem Düzen Laboratuvarlar Grubu

2 Üriner sistem taşları, değişken miktarlarda kristal ve organik matriks içeren polikristal çökeltilerdir. Renal, üretral ve mesane taşları görülür.

3 İnsidans ( ) Erkek Kadın Referans 109,5 36 ABD ABD 168 İtalya 100,1 55,4 Japonya 81,3 29,5 Japonya Yaşamboyu Prevalans (%) Erkek Kadın 8,7-10 4

4 En sık görüldüğü yaş 3-6.dekat Genelde 35 yaş sonrası Beyaz ırkta daha sık Risk faktörleri İklim Su kalitesi Çalışma ortamı Diyet Aile hikayesi Hipertansiyon Genetik faktörler Pediatrik dönem 1,3-10/ Üriner sistem enfeksiyonları (%24) İdiopatik hiperkalsiüri (%52) Sitrat/Oksalat metabolizma bozukluğu Metabolik hastalıklar Gebelik Spinal kord hasarı Rekürrens

5 Normal şartlar altında idrar su, elektrolitler, mineraller, hidrojen iyonu, protein metabolizmasının son ürünleri içerir. Solid parça içermez. Su-Tuz, süpersatürasyon, likit fazdan katı faza geçiş Spontan çekirdekleşme Kristalüri her taş hastasında görülmez Her kristalüri varlığında taş oluşmaz

6 Kalsiyum oksalat majör komponent Mono-, di-, trihidrat COM en stabil, en az soluble COT COD COM Mg COM dönüşümünü azaltır P COM kristalizasyonunu azaltır Bu çekirdek üzerinde kalsiyum fosfat kristalleri yerleşebilir Bu kristaller idrarla atılabilir (kristalüri), büyüyebilir, taş oluşturabilir

7 Kristallerin birbirine bağlanarak büyümesine agregasyon denir Agregasyon / Disagregasyon sürekli bir devinim içindedir Epitaxy (çoklu içerik) Matriks Taşların içinde bulunan non-kristal, protein benzeri yapılardır (%65 hegzosamin, %10 su) Matriks oranı değişkendir (genelde %3) İnhibitörler / Promoterlar Kristal birikimi

8 En sık görülen taşlar Oksalatlar Kalsiyum oksalat monohidrat whewellite CaOx H 2 O Kalsiyum oksalat dihidrat weddellite CaOx 2H 2 O Fosfatlar Kalsiyum fosfat apatit Ca 5 (PO 4 ) 3 OH Kalsiyum hidrojen fosfat brushite CaHPO 4 2H 2 O Magnezyum amonyum fosfat strüvit Mg(NH 4 )(PO 4 ) 6H 2 O Purinler Ürik asit C 5 H 4 N 4 O 3 Monosodyum ürat monohidrat NaC 5 H 3 N 4 O 3 H 2 O Diğerleri Sistin (-SCH 2 CHNH 2 COOH) 2

9 Dağılım Taş tipi % n = Kalsiyum oksalat 52 Kalsiyum fosfat 13 Kalsiyum oksalat ve fosfat 15 Strüvit 4 Ürik asit 8 Diğerleri 8 Gault ve ark. J Urology 2000; 164:

10 Dağılım Taş tipi % *n = Düzen n = 3000 Kalsiyum oksalat Kalsiyum fosfat Kalsiyum oksalat ve fosfat Strüvit 4 1 Ürik asit 8 6 Diğerleri 8 3 *Gault ve ark. J Urology 2000; 164:

11 ABD İrlanda Almanya ABD WH 13,7 4 24,9 23,4 WE 0,4 1 0,6 4,7 WH/WE 18, ,2 29,4 WH/WE/AP 22, ,5 5,2 WH/AP 7,2 45 2,9 2,7 WE/AP 4,7 45 0,3 1,3 AP 3,4 5 1,1 6,6 ST/AP 15,5 14 7,0 6,4 ST 0,4 0,3 4,3 WH/ST/AP 3 1,4 0 UA 4,7 2,4 5,2 UD 1 3,9 1,6 WH/UA 2,9 1,5 WH/UA/UD 1,8 0,2 BR 2 0,4 1,2 CY 2,2 1 0,2 0,4 Taşlar genelde 2 veya daha fazla komponent içerir %73+/- 7 kalsiyum oksalat içerir

12 Kalsiyum oksalat monohidrat Sert Gri-koyu k.rengi Kalsiyum oksalat dihidrat Sert Sarı koyu sarı Kalsiyum oksalat monohidrat / Kalsiyum oksalat dihidrat Sert Dışı sarı koyu sarı İçi koyu k.rengi Küçükbüyük Sferik Sferik Sferik Kalsiyum fosfat Yumuşak Beyaz Küçük Sferik Kalsiyum hidrojen fosfat Beyaz sarı Sferik Magnezyum amonyum fosfat Sert Beyaz açık k.rengi Staghorn Ürik asit Sarı - Sferik turuncu Ürik asit dihidrat Koyu Sferik turuncu Sistin Sarı Sferik

13 Taş oluşumunu etkileyen faktörler Kalsiyum fizyolojisi Hiperoksalüri Renal asit-baz dengesi Üriner taş inhibitörleri Sitrat Magnezyum Kristalizasyon modülatörleri Hormonal faktörler İlişkili sistematik hastalıklar

14 Kalsiyum Kalsiyum oksalat majör komponent Tüm taşların %73+/- 7 si kalsiyum oksalat içerir Mono-, di-, trihidrat COM en stabil, en az soluble COT COD COM Mg COM dönüşümünü azaltır P COM kristalizasyonunu azaltır Bu çekirdek üzerinde kalsiyum fosfat kristalleri yerleşebilir Bu kristaller idrarla atılabilir (kristalüri), büyüyebilir, taş oluşturabilir

15

16

17

18

19

20 Hiperkalsiüri >200 mg/gün kalsiyum atılımı Absorptive hiperkalsiüri Renal hiperkalsiüri Resorptive hiperkalsiüri Karbonat apatit Brushite

21 Oksalat Basit bir dikarboksilik asittir Supersatürasyonu taş oluşumuna neden olur İdrardaki oksalatın 2 kaynağı vardır Endojen sentez Diyet Hiperoksalürinin 3 tipi vardır: Enterik Primer İdiyopatik Oksalat (mg/100 g) Ispanak 645 Çukulata 43 Yeşil fasulye 33 Patates 27 Ekmek 14 Çay 7,5 Havuç 5,7 Pirinç 2,1 Brokoli 1,8 Elma 0,5 Şeftali 0,3

22 ph İdrar ph: 4,5-7,5 Renal tubuler asidoz Proksimal RTA Klasik drta Hiperkalemik drta Rate-limited drta Incomplete drta Tip 4 RTA

23 İdrar taşı inhibitörleri Sitrat Magnezyum

24 Sitrat Kalsiyum taşlarının en önemli inhibitörüdür Bir trikarboksilik asittir ve 37 C, ph<6,5 iken iyonizedir Taş oluşumunun önlenmesine etkileri: Kalsiyum ile bağlanır Spontan çekirdekleşmeyi önler Kristallerin büyümesini engeller Gastrointestinal sistemin tamamından emilir ~%75 geri emilir, %10-35 atılır Atılım idrar ph ına bağlı Renal tubuler hücreler ilave sitrat atılımı sağlayabilir

25 Sitrat Atılım idrar ph ına bağlı Normal şartlar altında ~%75 geri emilir Asidik şartlar altında sitrik asit döngüsü için sitratın saklanması gerekir ve bu nedenle geri emilim artar ~%95 geri emilir İdrarla atılım azalır Hipokalemi, Yüksek proteinli diyet Egzersiz Kronik diyare ACE inhibitörleri Volüm azalması, Açlık Yüksek sodyumlu diyet Aktif üriner sistem enfeksiyonu Alkali şartlar altında emilim azalır, idrarla atılım artar İdrar sitrat düzeyini arttıran durumlar: Gebelik PTH Vitamin D Tartarik asit (acı biber) Menstrüel siklusun son dönemi Magnezyum

26 Sitrat İdrar sitrat düzeyi çok değişkendir Bu nedenle 24 saatlik idrar düzeyi önemlidir Tanıma göre taş hastalarının %17-63 ünde hipositratüri mevcuttur İzole İdrar sitrat düzeyi için alt sınır (mg/gün) Kadın Pak 320 Hiperoksalüri, hiperkalsiüri, hiperürikozüri ile birlikte olabilir Erkek Parks-Coe Menon Litholink

27 Sitrat Hipositratüri genelde tip 1 distal RTA ile birliktedir Bozulmuş hidrojen atılımı intraselüler asidoza ve idrarla atılan sitrat miktarının azalmasına neden olur Kalsiyum taşı olan ve idrar sitrat düzeyi <50 mg/gün olan hastalarda tip 1 RTA olduğu kabul edilir Bu hastalarda agresif sitrat takviyesi gereklidir

28 Magnezyum Oksalata bağlanarak kalsiyum oksalat çekirdekleşmesi ve kristalizasyonunu engeller Ayrıca sitrat konsantrasyonunu da arttırır

29 Üriner sistem taşlarına medikal yaklaşım İdrar biyokimyası Diyet düzenlemesi İlaç tedavisi Altta yatan hastalığa yaklaşım Üriner sistem taşları % yıl içinde tekrarlar

30 Taş hastası için yapılacaklar Hikaye İdrar tahlili ve kültür Spot idrar sistin taraması Serum biyokimyası Elektrolitler Kalsiyum Ürik asit PTH Görüntüleme Taş risk faktörleri için 24 saatlik idrar Kalsiyum Sitrat Oksalat Ürik asit Total hacim Sodyum Potasyum Taş analizi

31 Diyet Sıvı alımı Protein içeriği Karbohidrat Yağ Kalsiyum Oksalat Sodyum Vitaminler Taş tipi Kalsiyum Ürik asit Sistin Strüvit Öneri Eti azalt Tuzu azalt Yeterli kalsiyum al Eti azalt Tuzu azalt Et ve sütü azalt Sıvı alımını arttır

32

33 Temel besin gruplarının taş oluşumuna etkisi

34 Ürik asit taşları Tüm taşların %5-10 u Pürin metabolizmasının son ürünü ürik asittir Kaynaklar Endojen Gut Myeloproliferatif hastalıklar Ekzojen Balık, et, şeftali, ıspanak, mantar, fındık Ürik asit taşı oluşumunda temel faktörler Düşük idrar ph ı Düşük idrar hacmi Yüksek idrar ürik asit konsantrasyonu

35 Strüvit taşları Tüm taşların %2,1 i Üreaz (+) mikroorganizmalar En sık rastlanan proteus mirabilis En sık karbonat apatit ile birlikte Kadınlarda 2 kat fazla

36 Sistin taşları Sistinüri OR geçiş gösteren bir hastalıktır Dibazik amino asit metabolizması bozuk Tüm taşların %2 si (çocuklarda %6-8) Sistinüri görülme sıklığı 1/4000 Staghorn taşları

37 Diğer taşlar %0,5-3,5 Metabolik taşlar İlaç kaynaklı taşlar Pediatrik taşlar 2,8-dihidroksiadenin taşları Amonyum asit ürat taşları Primer xanthine taşları Efedrin taşları İndinavir taşları Oksipurinol taşları Silikat taşları Sülfa taşları Topiramat taşları Xanthine taşları Düşük doğum ağırlıklı prematür infant taşları Endemik mesane taşları

38 Taş Analizi FTIR Fourier transform infrared spektroskopi XRD X-ray powder diffraction crystallography Taş analizinin doğru ve kompozisyonel analiz için mevcut 2 yöntemdir Kütüphane Tecrübe

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51