TUBEROSKLEROZ. Dr. Hikmet ÖZLER ( ) Dr. Nezihe KAVAS ( ) ÖZET. SUMıMARY

Transkript

1 TUBEROSKLEROZ (Bıl 1R OLGU NıEOENl;Yıl:E} Dr. Ziyaeddin AKBAY ( *) Dr. Hikmet ÖZLER ( *) Dr. Nezihe KAVAS ( *) Dr. Yıldırım GÜNEŞ ( *) ÖZET Tüberoskleroz, nörokütonöz hastalıklar grubu içine girer. Bu hastalığın erken tanınması sadece komplikasyonların önlenmesi açısından değil, genetik danışma ve aile sağlığı açısından da önem kazanmak.. tadır. Kliniğimizde tanı koyup izlediğimiz olguyu bu açıdan önemli bulduğumuz için sunmayı uygun bulduk. SUMıMARY Tuberous sklerosis is characterized by mentaı deficiency, adenoma sebaceum, with foci of intracranial aclcification. The diagnosis can be established on the basis of the triad of seziures, mental defiency, and adenoma sebaceum. Radiographs ofte nshow intracranial calcifications and small cystic lesions in the distal phalanges of the hands and feet. Treatement is symptomatic. GiRİŞ Tüberoskleroz, nörokütanöz hastalıklar grubu içine giren, deri bulguları, mental retardasyon ve konvülsiyonlarla karakterize bir hastalıktır. Bu grup içine giren hastalık ve sendromlar genellikle otosomal dominant geçişli kalıtsal hastalıklardır. Nörokütonöz displazi veya do- ( * \ Zeynep-Krur41 Hastanesi Çocuk Kliniği. 181

2 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi ğum işareti anlamına gelen fakomatözler olarak da tanımlanabilen bu grupta 40'tan fazla sendrom bildirilmjştir. Fakat bunlardan tüberoskleroz dışında önemi olan 5 tanesi şunlardır : ı. Nörofibromatesiz (Van Recklinghausen hastalığı), 2. Sturge-Weber-Dimitri hastalığı, 3. İnkontinensiya pigmenti, 4. Ataksi telenjiektazi (Louis-Bar hastalığı), 5. Von-Hippel~Lindau hastalığı. OLGU S. Y. Prot. No.: 23289, 10 yaşında erkek çocuk. Yakınması: Kliniğimiz büyük çocuk servisine tarihinde jeneralize konvülsiyon nöbeti nedeniyle yatırıldı. Öyküsü: Bir buçuk yaşına dek hiçbir yakınması olmayan hasta.. mızda bu yaştan itibaren genellikle ateşle ilişkisi olmayan kısa süreli konvülsif nöbetler oluşmaya başlamış, ilk dönemlerde kısa süreli olan nöbetlerin giderek uzadığı ifade edildi. Çeşitli sağlık kuruluşu ve doktorlara başvuran hastarnıza 1977 yılında EEG çekilerek epilepsi olmadığı söylenmiş ve ismini hatırlamadıkları bazı ilaçlar önerilmiş, fakat tedaviye karşın nölletlerin süre ve şiddeti artmaya başlamış, 1,5 sene önce tekrar EEG çekilmiş ve bu kez epilepsi tanısı konularak anti epileptik ilaçlar önerilmiş. Bu ilaçları düzensiz olarak kullanan ve nöbetleri devam eden hastamız son nöbetin çok uzun sürmesi üzerine tetkik ve tedavi edilm ek üzere servisimize ya tırıldı. Özgeçmişi : Yürüme ve konuşmanın gecikmesi dışında, özellik yok. Soy geçmişi: Hastamız birinci derecede akraba olan anne ve babanın üçüncü çocuğu idi, amcasında epileptik nöbetler olduğu bildirildi. Fizik muayene : Konvülslf nöbet sonrasında yapılan ayrıntılı fizik muayenede şu bulgular dikkati çekiyordu: 30 kg ağırlığında, 132 cm boyunda olan hastamız, normal fizik gelişim gösteriyordu. Genel durum iyi, şuur açıktı, sorulanlara geç ve güç yanıt verdiğinden iletişim 182

3 AKBAV-ÖZLER- GÜNEŞ KAVAS kurmakta. güçlük çekiliyordu. Ateş 36.2, turgor tonus normal, ödem siyanoz asit yoktu. Fizik muayenede en dikkat çekici bulgular deride gözlenen lezyonlardı. Bunlar özellikle burun kanatları ve yanaklara doğru yayılan çaplan 2-10 mm arasında değişen sarımtrak pembe renkteki papillamatöz oluşumlardı. Benzer oluşumlar daha seyrek olarak çene ve alında gözleniyordu, özellik gösteren deri bulgularının bir kısmı da lumbosakraı bölgede yer almıştı. Buradaki lezyonlar daha açık renkte olup buruşuk dert izlenimini veriyordu. Sırtta ve kollarda ise bir iki sütlü kahverenginde deri lekesi yani cafe au lait dikkati çekiyordu. Diğer sistemlerin muayenesinde bir özellik saptanmadı. Sinir sistemi muayenesinde ise hasta hafif mental retardasyon izlenimi veriyordu, kas kuvveti normal KVR simetrtk ve canlıydı, ince motor hareketler yetersizdi. Laboratuvar Bulguları : Hematolojik değerler ve biyoşimik kan tablosu bir özellik göstermiyordu. EKG normaldı. Radyolojik bulgular : Akciğer grafilerinde bir özellik yoktu, kraniografideki bulgular ise oldukça dikkat çekiciydi. Şöyle ki: özellikle lateral grafide belirgin olan yer yer kalsifikasyon ve laküner imajlar ayrıca falanks grafilerinde küçük kistik imajlara rastlandı. Yukarıda özetlemeye çalıştığımız öykü, fizik ve klinik bulguların ışığında, yani epileptik nöbetler, tipik deri bulguları, kranial kalsifikasyon ve mental retardasyon izleniminin varlığı hizi tüberoskleroz tanısına yöneltti. Tanıyı kesinleştirmek için araştırmalanmızı biraz daha genişlettiğimizde şu bulgularla karşılaştık: Klinik olarak tanımlanan jenera~ lize konvüls1f nöbetler EEG bulgusu olarak epilepsiye uyuyordu. Lumbosakral bölgedeki deri lezyonundan aldoğumuz biopsi örneği Çapa Tıp Fakültesi Patoloji Bölümünde değerlendirildi tarih, 8154/84 Prot. No.'lu patoloji raporunun sonucu da bu oluşumların fibroepi1telial selim adenom olduğunu vurguluyordu. Hastamıza yaptırdığımız zeka testleri normalin alt sınırı düzeyini gösteriyordu. bir zeka Tüberoskleroz için oldukça önemli olan kranial bulguları BBT ile daha iyi yorumlama olanağı bulduk, BBT rapor sonucuna göre her iki serebellar kortekste ve periventriküler alanlarda kontrast madde tutmayan değişik büyüklükte kalsifiye nodüller saptandı. Bu tetkikler so- 183

4 ZEYNEP - KAMİL TIP BÜLTENİ nucunda hastamızın tanısı kesinlik 'kazandı. Yapılan göz konsültasvonunda retinal tümör olusumuna rastlanmadı. v ~ İst. G.K.D.C.M.'de yaptırdığımız ekokardiografide kalpte tümoral bir oluşuma rastlanmadı. Tedavi olarak nörologlarca epdantoin önerilen hastamız tarihinde bir süre sonra kontrol e gelmek üzere ve genetik danışma mer.. kezine gitmesi önerilerek taburcu edildi. TARTISMA... Tüberoskleroz, Bourneville hastalığı, pringle-bpurnevile sendromu, epiloia gibi eş isimlerle de anılmaktadır. Falkoınötöz ismi ise ilk kez 1920'de Have adlı araştırfacı tarafından kullanılmıştır, hastalık ilk kez 1860 tarihinde Virchov tarafından serebrum skleroması olarak tanım~ lanmış olup, yılları arasında Bourneville ve arkadaşları hastalığın serebral lezyonları yanında sistematik belirtiler de gösterdiğini ileri sürmüşlerdir yılında Gomez ve lıagöz mental retardasyona dikkati çekmişlerdir. de yapılan çalışmada saptanan 71 hastdn % 38'in1n zeka düzeyinin normayan bazı olgulara da literatürde rastlanılmaktadır. Mayo kliniğin.. ri sürülmektedir, çünkü konvülsiyon dışında hijbir klinik bulgusu ol- Otozomal dominant geçişli olan hastalığın insidensi 'de 5-7 arasında değişmektedir. Fakat bu insidensin çok güvenilir olmadığı ııe.. Klinik bulgular hastanın yaşı ve tutulan organa göre değişebilir, mutasyon oranı % 50-80'dir. Yapılan ilk çalışmalarda hastalığın triadı olarak menatl rctardasyon, adenen1osebaceum ve nöbetler bildirilmiş fakat son çalışmalarda hastalığın klinik bulgu spektrumu giderek genişlemiştir. l'biuoa'zar '.rıpıarpi9pj.19p l'8iuoaz9i l{jlsij9~<l{'bj'bl{ ua UJÖJ l{ll'b'.j.s'bh birkaç tipte olabilir, bunlardan biri de pigmante lekelerdir. Deriden ml olduğu bildirilmiştir. daha açık renkte ve genellikle çınar yaprağı şeklindedir (Ash-Leaf). Bunlar daha çok gövdede görülürler, hastamızda rastlamadığımız cilt lezyonları genellikle ilk 1-2 yaş içinde ortaya çıkıp 3-5 yaşından sonra ltaybolabilirler. Açık renkli kişilerde ancak Wood lambasıyla görülebi- lirler. Cafe au lait lekeleri hastaların % 5~10'unda görülebilir. Lezyonların en önemlisi adenomasebaceumdur ve hastaların % BO'inde bulu~ 184

5 AKBAY - ÖZLER GÜNEŞ - KAVAS Resiın I: BBT'de kronial kalsifikasyon görünümü 185

6 ZEYNEP - KAMİL TIP BÜLTENi Resim II : BBT' de Kronial kalsifi'l~~syon görünümü 186

7 AKBAV ÖZLER GÜNEŞ KAVAS Resim III : Sağ yanakta görülen deri belirtileri nur.. 10 yaşından sonra ve erişkinlerde ortaya çıkar, lokalizasyon olarak genellikle hastamızda olduğu gibi burun kanatları yanında yanaklara yayılırlar, bunlar 2-3 mm'den 10 mın'ye kadar ulaşan çapta san pembe renkte papillomlardır. Son yıllarda adenomasemaceum tanımının yanlış olduğu ve bunların fibroanjiomatö olduğu anlaşılmıştır. Gövdede özellikle lumbosakral bölgede yer alan deri lezyonları ise daha açık renkte ve deri nedbesi şeklindedir. Bunlara Shagreen lekeleri veya deri fıtıkları adı verilebilir. Hastaların % 20-50'sinde görülebilir. 187

8 ZEYNEP~ KAMİL TIP BÜLTENi Resim IV : Sırtta görülen lezıyonlar NÖBETLER : Tüberosklerozlu hastaların doktora geliş nedenleri genellikle konvülsiyonlardır, hastaların % 90'ınında görülür. Bunlar bebeklik döneminde 1nfantil spazm daha sonra da foka! motor veya jeneralize nöbetler şeklinde ortaya çıkar, nöbetler genellikle antikonvülzonlara dirençlidir. Mental retardasyon hastaların % 10-20'sinde var~ dır ve nöbet sıklığıyla artan bir ilişki gösterir. Hastalığa adını veren beyin lezyonları yani tüberler en sık gri korteks ve bazal ganglionlaı da bulunur, tüberl er genellikle astrositlerden oluşan türnoral yapılardır ve nadiren bos dolaşımını da boza- 188

9 AKBAY ÖZLER GÜNEŞ KAVAS rak hidrosafalusa neden olurlar. Bu tümoral oluşumlar zamanla kalsifiye olarak tipik kranial röntgen görünümünü yaratırlar. Tüberosklerizdaki selim tümörler beyinden başka birçok organda lokalize olabilirler, bunlardan en sık görülenleri böbrek, kalp, akciğer, karaciğer ve d.alaktır. TANI Tanı, belirleyici deri lezyonları, konvülsif nöbetler, zeka geriliği, organ tümörlerinin varlığı ile konur. Hastalık nörolojik belirti vermeden de!bulunabileceğinden kuşkulu çocukların anne ve babalan araştınlmalıdır. Nöroradyolojik çalışmalar klinik tanıyı doğrular, kafatası grafi..!erinde % 60 oranında kranial kalsifikasyonlar görülür, BBT tanı da çok yararlıdır, EEG'de herhangi bir epilepsiyi gösteren bulgu olabilir, konvülsiyon deri bulgusu ve zeka geriliği her zaman bir hasta bulunmayabilir, bunlardan yalnız biir olau hastanın anne, baba ve kardeşleri deri bulguları bakımından araştırılmalıdır. TEDAVİ VE PROGNOZ özgün bir tedavisi yoktur, yaklaşım bozukluğun belirtilerine yöneliktir. Mental retardasyonu olanlarda yeterli eğitim programı uygulanmalıdır. Hastalar özellikle tümör komplikasyonu bakımından dikkatle iz.. lenmelid.ir. Bebeklerdeki myoklonik spazmlar için son zamanlarda ACTH ve prednison önerilmektedir, jeneralize nöbetler için clonezapam, nitrozepam önerilebilir, fakat nöbetler genellikle antiepileptiklere dirençlidir. Prognoz olgudan olkuya çok değişir, hafif olanların yaşam süresi uzundur, fakat özellikle nöbetleri sık ve ağı rgeçenler 10~15 yaşından önce ölürler, ölüm nedenleri status epileptikus beyin tümörü, kalp tü.. mörü ve renal yetmezlik-tir. KAYNAKLAR l Current pediatric diagnosis and treatmwt. 6th ediıtion. C. Henıy Kempl. MD., H. K. Silver M.D., p

10 ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi 2. Menkes, J. H.: The pkokamatöz (Neurocutane syndromes) in textbook of children neuırology. 1974, p : S. Renda, Y., Yı-:ılaz, K., özdirim, E., Aysun, S, : Pediatrik nöroloji, s Pampiglion, G., Monahan, E. S.: The tuberoseloros syndrome Clinical an.el EEG studies in 100 children: J. Neurologogy psohia.try; 39~608,

TUBEROSKLEROZ. Dr. Hikmet ÖZLER ( *) Dr. Nezihe KAVAS ( *) ÖZET. SUMıMARY

TUBEROSKLEROZ. Dr. Hikmet ÖZLER ( ) Dr. Nezihe KAVAS ( ) ÖZET. SUMıMARY