İnfertilitede erkek faktörü: Tedavide yaklaşımlar. Prof. Dr. Barış ALTAY Ege Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı

Transkript

1 İnfertilitede erkek faktörü: Tedavide yaklaşımlar Prof. Dr. Barış ALTAY Ege Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı

2 1.Cerrahi Tedavi Varikosel Obstrüktif infertiliye yol açan nedenlerin cerrahi olarak düzerltilmesi 2.Medikal Tedavi

3 Varikosel Toplumda %15, infertil popülasyonda ise %40 oranında gözlenmektedir. Cerrahi için endikasyonlar: 1.Fizik bakıda palpe edilebilir varikosel saptanması, 2.Çifte ait bilinen infertilite öyküsü olması, 3.Eşinde normal fertilite veya potansiyel tedavi edilebilir fertile sorunu olması 4.Erkeğe ait semen parametrelerinin bozulması olarak sıralanabilir.

4 Varikosel Sadece radyolojik olarak saptanan subklinik varikoselde cerrahi endikasyon yoktur. Adölesan tip varikoselde testis hacminde azalma>%20 veya sperm parametrelerinde bozulma var ise cerrahi gereklilik

5 Varikosel Azospermi tanılı erkeklerde varikosel birlikteliği ise %5-10 arasında saptanmaktadır ve testis histopatolojisi başarıyı belirlemede önemlidir. Sertoli-cell only veya erken evrede matürasyon duraklamasında başarı oldukça düşüktür. AZFa ve AZFb tipi delesyon varlığında varikoselektominin planlanmamalıdır

6 Azoospermi-Varikoselektomi Azoospermik erkeklerde varikoselektomi sonrası başarıyı belirleyici faktör testis histopatolojisidir. 31 hastalık çalışmada 19 aylık izlem sonrası %32.3 ejakülatta sperm saptanmıştır. Yine hipospermatogenez (7/13) ve geç matürasyon duraklaması (3/6) olan olgularda başarı söz konusu. Abdel-Mequid et al. J Urol 2012

7 Varikoselektomi

8 Varikosel-hangi cerrahi yöntem? Tedavide retroperitonel, inguinal veya subinguinal seviyede açık cerrahi ile varikoselektomi, laparoskopik varikoselektomi ile perkütanöz embolizasyon yöntemleri kullanılabilir. Mikrocerrahi yöntem ile arteriyel ve lenfatik damarlar korunarak nüks, hidrosel, testiküler atrofi gibi komplikasyonlar en aza indirgenebilmektedir.

9 Varikosel sonrası başarı Varikoselektomi sonrası semen parametrelerinde artış 3. aydan itibaren ortaya çıkmakta ve 6-9. aylarda maksimum seviyelere çıkmaktadır. Sperm DNA hasarı ve serbest oksijen radikallerinin (SOR) de spermatogenez üzerine olumsuz etkileri cerrahi sonrası iyileşmektedir.

10 Varikosel sonrası başarı ne zaman ortaya çıkıyor? Yapılan 304 olguluk çalışmada, varikosele bağlı 50 olguda radyolojik embolizasyon ve 84 olguda mik. varikoseleketomi sonrası sperm sayısının ilk 3 ayda 2.5 kat ve 6. ayda 1.5 kat arttığı gözlenmiştir. Yine 3. ve 6. ayda sperm sayı, hareket ve morfoloji parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir. Bu nedenle bu çalışmadaki görüş 3. ayda varikosel cerrahisi sonrası sonuçlar ortaya çıkmaktadır, bir yıla kadar beklemeye gerek yoktur. Al-Bakri et al. J Urol 2012

11 Varikosel Başarısı yaş arası, palpe edilir varikoseli olan ve semen parametreleri normalin altındaki en az 1 yıllık evli infertil erkekler prospektif randomize olarak inceleniyor. 72 olgu kontrol, 73 olgu mik. Subinguinal varikoselektomi ile tedavi ediliyor. 1 yıllık takip sonrası spontan gebelik (%13.9 vs %32.9) ve semen parametrelerinde anlamlı artış cerrahi grubunda saptanıyor. Abdel-Meguid et al. Eur Urol 2011

12 Obstrüktif infertilite tedavisi Etiyolojinin görülme sıklığına göre epididimal, testiküler, vazal ve distal ejakülator kanal obstrüksiyonlarına göre planlanır. Obstüktif tipte patolojilerde testis hacmi genellikle normal hacimde, FSH düzeyi olağan sınırlarda ve özellikle distal ejakülator kanal obstrüksiyonlarında semen hacmi ortalamanın altında değerlerdedir.

13 Epididimo-vazostomi Mikrocerrahi uç-uca ve uç-yan epididimovazostomi intussusepsiyon tekniği ile uygulanır. Anatomik olarak rekanalizasyon ortalama 3-24 ay arasında gerçekleşir. Ejakülatta sperm %60-87 ve hamilelik %10-43 oranları arasında bildirilmektedir.

14 Vazo-vazostomi Proksimal seviyedeki vaz deferens obstrüksiyonlarında m.cerrahi ile vazo-vazostomi işlemi uygulanabilir. Vazektomi süresi 10 yıldan az ise başarı daha yüksektir. Ancak distal vaz deferens obstrüksiyonlarında testiküler veya epididimal sperm aspirasyonu yöntemi ile sperm elde edilerek ICSI amaçlı kullanılabilir.

15 Vazo-vazostomi Vazo-vazostomilerinin uzun dönemde retrospektif 206 olguluk incelemesinde, FSH>10 U/l (n=51) ve FSH<10U/l (n=155), YÜT gereksiniminin FSH yüksek grupta belirgin olarak daha fazla gerektiği (%78 vs %54) ortaya konmuştur. Hsiao et al. J Urol 2011

16 TUR-ED Distal ejakülator kanal obstrüksiyonlarında ise transüretral ejakülator kanal rezeksiyonu uygulanabilir. Rezeksiyon ile veromontanuma ait bölümler çıkartılır, dijital rektal muayene ve transrektal ultrason (TRUS) ile ejakülatuar kanalın açıldığı intraoperatif olarak değerlendirilebilir. Metilen mavisinin TRUS ile seminal veziküllere instilasyonu sonrası işlemin etkinliği saptanabilir.

17 TUR-ED TURED sonrası mesane boynu hasarına bağlı retograd ejakülasyon ve idrarın seminal veziküllere ve duktusa reflüsüne bağlı epididimit görülebilecek komplikasyonlar arasındadır. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, TURED başarısızlıklarında distal ejakülator kanala ait fonksiyonel bozuklukların araştırılması gerekliliğidir.

18 TESE

19 TESE Testis histopatolojisi :Erken veya geç matürasyon duraklaması olan TESE olgularında yapılan retrosperktif inceleme Geç matürasyon duraklamasında; FSH daha düşük, testosteron ve sperm elde etme oranı daha yüksek bulunmuştur. Weedin et al. J Urol 2011

20 Tekrarlanan TESE Daha önceden 1 TESE öyküsü olan 126 olgudan 2. TESE girişimine ait retrospektif incelemede başarı oranı %82 (103/126) olarak verilmiştir. Düşük FSH seviyesi ve testis hacminin büyüklüğü başarıyı arttıran faktörler olarak sunulmaktadır. Ramasamy et al. J Urol 2011

21 TESE işlem süresi ne kadar olmalı? 793 NOA tanılı hastada retrospektif olarak incelenen TESE işlem süreleri sonunda ilk 2 saat, 2-4 saat ve 4-7 saat için sırasıyla %89, %30 ve %37 olarak verilmektedir. İlk 2 saatte TESE de sperm bulma şansı oldukça yüksektir, ancak işlem devam ettiği sürece yaklaşık1/3 oranında hala sperm bulma şansı sürmektedir. Ramasamy et al. J Urol 2011

22 2.Medikal Tedavi Gonadotropinler Anti-östrojenler Aromataz inhibitörleri Anti-oksidanlar Pentoksifilin Retrograd ejakülasyon Yaşam tarzı

23 Primer Hipogonadizm FSH ve LH yüksek, T düşük Anorşi İnmemiş testis Testiküler travma, tümör Gonadotoksinler Orşit Klinefelter sendromu

24 Testiküler hasara bağlı ise ya germ hücreleri veya somatik destek (Sertoli) ve steroidogenik (Leydig) hücreleri zarar görmektedir. Bu tip nedenlere bağlı etyolojilerde gonadotropin veya testosteron içeren tedaviler yetersiz kalmaktadır.

25 Sekonder Hipogonadizm (Hipotalamik veya pitüiter nedenler) FSH, LH, T düşük Kalmann sendromu Prader Willi, Laurence-Moon-Beidl sendromu, Serebellar ataksi Post-Pitüiter veya hipotalamik cerrahiler sonrası İzole LH eksikliği Hormonal: hiperprolaktinoma, aşırı T, östrojen veya kortizon Beslenme bozukluğu, obesite, DM

26 Gonadotropin eksikliği Erkek infertilitesi nedenlerinden %1 oranında gözlenmesine rağmen hcg ile FSH içeren tedavi protokolleri ile oldukça başarılı yanıtlar alınabilmektedir.

27 Gonadotropin eksikliği Spermatogenezis pulsatil GnRH veya hcg/hmg kombinasyonları ile indüklenebilir ve %60-80 arasında sperm eldesi sağlanabilir. İlk tedavi hcg ile yeterli testosteron saptanana kadar sürer. Sperm 6 ay içinde saptanamazsa, hmg veya FSH içeren ek tedavilerle 2 yıla dek süreç uzayabilir.

28 İnfertil erkeklerde hipogonadizm tedavisi Testosteron replasman tedavisi HPG aks yapısını bozarak LH ve FSH supresyonuna yol açmaktadır. Fertilite sorunu olanlarda klomifen sitrat hipogonadizm tedavisinde alternatif olarak kullanılmaktadır.

29 İnfertil erkeklerde hipogonadizm tedavisi 86 hastalık (T<300mg/dl) retrospektif çalışmada,testosteron düzeyine bakılarak klomifen sitrat doz titrasyonu ile (25-50mg/gün) ortalama 19 ay boyunca tedavi almıştır. Tüm grupta 25 mg doz ile %70 ve 50 mg doz ile %30 yeterli titrasyon sağlanarak, hedef T>550mg/dl değerleri uzun dönemde korunmuştur. Katz et al. BJU 2011

30 İzole FSH eksikliği Normal virilizasyon ve normal seviyede LH-testosteron düzeyleri gözlenirken, FSH eksikliğine bağlı oligospermi veya azospermi saptanır. Tedavide rekombinan FSH içeren tedaviler doz titrasyonu ile planlanmalıdır

31 İzole LH eksikliği Normal FSH seviyesine rağmen düşük testosteron, önik yapı, büyük hacimli testis, düşük ejakülat hacmi ve ağır oligospermi öenmli klinik bulgulardır. Tedavide hcg içeren protokoller ile başarı sağlanabilmektedir.

32 İdiopatik nedenlere bağlı ampirik hormonal tedavi İdiopatik erkek infertilitesinde maalesef gonadotropin yerine koyma tedavisine göre başarılı bulunmamıştır. Kontrollü çalışmalarda pulsatil GnRH tedavisinin idiopatik OAT tedavisinde yeri olmadığı görüşü hakimdir.

33 Gonadotropinler Oligospermi Hipergonadotropik hipogonadizm Olgularında kanıtlanmış etkinlik yok.

34 Gonadotropinler hcg içerenler: Pregnyl IU (haftada 3 kez IM) Choragon IU hcg/hmg içerenler: Menogon 75IU FSH içerenler (doz IU/haftada 3 kez) Puregon IU pen, IU flakon Gonal-F IU pen, flakon

35 Gonadotropinler Spermatogenezis FSH ve Testosteron etkilerine bağlıdır. Belirli miktar gerekli iken, daha çok miktarda verilmesi daha iyidir??? Yan etki: Pahalı tedavi, enjeksiyon gerektirir, libido ve ruh halinde değişiklikler gözlenebilmektedir.

36 İdiopatik nedenlere bağlı ampirik hormonal tedavi FSH 100 IU haftada 3 kez uygulama ile sperm parametrelerinde iyileşme gösterilmiş ancak hamilelik oranlarında artış belirtilmemiştir. Foresta-2002 Ancak seçilmiş olgularda LH içeren tedavilerle veya bunlar olmaksızın tek başına FSH içeren protokollerin etkili olabileceği öne sürülmektedir.

37 Matürasyon duraklamasında tedavi n: 11, Azoospermik Yaş: 31.09±4.52 yıl, Tedavi süresi: 7.45±4.5 ay Total Motil Sperm Sayısı (milyon) Serum FSH düzeyi (miu/ml) Tedavi öncesi Tedavi sonrası p değeri Tedavi öncesi Tedavi sonrası p değeri 0.00± ± ± ± _ %18.1 (2/11 hasta) TESE ile sperm (+). _ %18.1 (2/11 hasta) ejakülatta sperm (+). _ Toplamda hastaların % 36.2 sinde sperm elde edildi. Efesoy et al. J Androl, 2009

38 İdiopatik nedenlere bağlı ampirik hormonal tedavi Burada doz ayarlamasının çok önemli olduğu ve suprafizyolojik dozlarda FSH ın spermatogenez üzerine olumsuz etkiyebileceği unutulmamalıdır.

39 Ampirik tedavide kullanılan ilaçlar Hormonal GnRH hcg/hmg FSH Androjenler Anti-östrojenler Non-hormonal Kinin Bromokriptin Antioksidanlar Mast hücre blokerleri Alfa-blokerler Kortikosteroidler Magnezyum

40 Rebound Tedavi Yüksek doz testosteron hipotalamushipofiz-gonad aksını baskılayarak tedavi sonunda başlangıca göre spermatogenezisi uyarmak amaçlı kullanılmıştır.

41

42 Testosteron Testosteron içeren bu tip tedaviler spermatogenezi daha fazla bozduğu için günümüzde kontr-endikedir!!! Özellikle infertilite tedavisi gören hastalarda Testosteron içeren ilaçlarla tedavi önerilmemektedir.

43 Androjen fazlalığı Gonadotropinlerin hipotalamus ve hipofizde negatif feedback etksiyle baskılanmasına yol açar. Anabolik steroidlerin kullanımına bağlı sperm parametreleri olumsuz etkilenmektedir. Özellikle testosteron içeren ilaçların kesilmesi ile spermatogenezisin yeniden düzenlenebileceği, Klinefelter tanılı olgularda ortalama 6 aylık testosterondan arınma döneminden sonra TESE başarısının arttığı gösterilmiştir.

44 Endojen androjen üretimi Sürrenal ve testis tümörlerine bağlı gelişebilir. Yine endojen androjen üretimi konjenital adrenal hiperplazisine bağlı oluşabilir, genellikle neden 21 hidroksilaz enzim eksikliğine bağlıdır. Hormonal incelemede kortizon seviyesi azalırken, ACTH artar. Tedavide kortikoterapi ön plana çıkmaktadır.

45 Östrojen fazlalığı Sürrenal ve testis tümörleri ile karaciğer yetmezliği, obesite sonrası gözlenir. Adipöz dokuda morbid obez kişilerde testosteron östrojene dönüşmektedir. Etiyolojiye yönelik tedavide hedef T/E2 oranını dengede tutmaktır.

46 Tiroid bezi hastalıkları Genelikle klinik semptomlar varlığında infertil erkeklerde hormonal inceleme ile ortaya çıkar. Tek başına hipotiroidi %0.6 oranında erkek infertilitesinde rol oynar. Normal gonadotropin seviyeleri ile yüksek prolaktin ve düşük testosteron ile karşımıza çıkar. Semen analizinde oligospermi sıkça rastalanan bulgudur. Tiroid replasmanı ile fertilizasyon sağlanabilir.

47 Prolaktinoma Yüksek prolaktin seviyeleri GnRH ve LH- FSH baskılamaktadır. Tedavide Bromokriptin (Parlodel) mg/gün veya Cabergolin (Dostinex) 0.25 mg/ haftada 2 kez, 2 haftada bir 0.25 mg artırarak 1mg. kadar çıkılabilir.

48 Anti-Östrojenler E2, GnRH, LH ve FSH ın kuvvetli inhibitörüdür. E2 nin baskılanması ile Gonadotropinler artabilir.

49 Anti-Östrojenler Klomifen sitrat: Non-steroid anti-östrojen Hafif östrojenik etki Kompetetif olarak E2 reseptörlerine bağlanarak etki eder. Tamoksifen: Klomifen benzeri etki Daha düşük östrojenik etki

50 Anti-Östrojenler Günlük mg/gün FSH ve Testosteron 4 haftalık tedavi sonrası kontrol edilmeli Yan etki:jinekomasti, kilo artışı, akne

51 Klomifen sitrat + E vitamini n: 60 idiyopatik infertil erkek Oligospermi Normal FSH düzeyi Normal testis hacmi 6 ay tedavi Klomifen sitrat+e vitamini (n=30) Plasebo (n=30) 6 ay tedavi sonrası gebelik oranları Klomifen sitrat + E vitamini: % 36.7 Plasebo: % 13.3 Klomifen sitrat+e vitamini kombine kullanımında sperm parametrelerinde ve gebelik oranlarında anlamlı iyileşme Ghanem H et al, Fertil Steril, 2010

52 Aromataz İnhibitörleri Testosteronun E2 dönüşümünü engeller T/ E2 oranını artırır. Testolactone-Steroidal Aromataz İnhibitörü Anastrazole Non-steroidal Aromataz İnhibitörü

53 Aromataz İnhibitörleri Testolactone mg/gün Anastrozole (Arimidex) 1mg/ gün Letrozol (Femara 2.5 mg/gün) Yan etki: Genelde iyi tolere edilmekte, ancak uzun dönemde lipid profili ve kemik yapılar üzerine etkiler görülebilir.

54 Klinefelter sendromunda Aromataz inhibitörü 42 azoospermik erkek, 54 TESE-IVF/ICSI siklüsü Aromataz inhibitörü ile tedavi (düşük T varlığı) TESE ile sperm bulma oranı: % 72 Schiff & Schlegel, Clin Endocrin Metab, 2005

55 Azoospermi/Oligospermide Aromataz inhibitörü ile tedavi 27 infertil erkek (Azoospermi:17, oligospermi:10) Hepsinde düşük testosteron varlığı (T/E2 < 10) Letrozol (Femara 2.5 mg/ gün) ort: 3.73±1.16 ay (4-8) Azoospermiden oligospermiye geçiş: 4/17 (23.5%) Serum Testosteron (ng/dl) Serum östradiol (pg/ml) Testosteron/ östradiol oranı Toplam motil sperm sayısı (milyon) Tedavi öncesi Tedavi sonrası P değeri 255±23 527± ± ± ±0.4 39± ± ± Saylam et al. Fertil Steril 2011

56 Anti-Östrojenler 10 randomize çalışmada 3-9 aylık tedavide hamilelik oranları üzerine kanıtlanmış etkinlik gösterilememiştir. Klomifen-Tamoksifen normal FSH seviyesi olan sınırlı hastada kullanılabilir. Aromataz inhibitörleri ise T/E2 oranı bakılmaksızın kullanılmamalıdır!!!

57 NSAİİ Prostoglandinlerin, testiküler steroidogenez, spermatogenez ve motilitesi üzerine belirli dozlarda inhibitör etkileri vardır (Semianl plazma PgE ve PgF den zengindir). NSAİİ, prostoglandin inhibisyonu ile seminal plazmada testosteron ve camp artışına yol açarak etki eder.

58 Pentoksifilin Fosfodiesteraz inhibitörü olarak camp yıkımını önler ve hücrede glikolizisi ve endojen ATP yapımını attırır ve bu şekilde motilite artışına yol açabilir. Trental 400 mg draje x3/gün 3-6 ay tedavi Yan etki profili oldukça düşüktür. Ağır hemorajilerde kontrendikedir.

59 Anti-oksidanlar ROS artışı, infertil popülasyonda %40 oranında gözlenmektedir. Geçirilen enfeksiyonlar, cerrahi girişimler sonrası gözlenmektedir. ROS, fizyolojik koşullarda sperm kapasitasyonu ve akrozom reaksiyonu için gereklidir.ancak arttığı durumlarda, sperm parametrelerini bozmaktadır.

60 Anti-oksidanlar ROS kaynağı lökositler ve spermatozoadır. Artmış ROS, sperm membranına bağlanarak lipid peroksidasyonuna yol açar, çünkü membranda poliansatüre yağlar fazladır ve ROS a oldukça duyarlıdır. Tedavi: Glutatyon 600 mg/ gün 3-6 ay Vitamin E IU

61 Oral Antioksidan tedavisinin sperm parametreleri ve gebeliğe etkisi 17 randomize kontrollü çalışma (n= 1665) Çeşitli antioksidan tedavi: C ve E vitamini, çinko, folik asit, selenyum, karnitin, N-asetil sistein, karotenoid Ross et al, Reprod BioMed Online, 2010

62 Oral Antioksidan tedavisinin sperm parametreleri ve gebeliğe etkisi 17 randomize kontrollü çalışma (n= 1665) Çeşitli antioksidan tedavi: C ve E vitamini, çinko, folik asit, selenyum, karnitin, N-asetil sistein, karotenoid GEBELİK: % 19 versus % 3 OR: 7.9 Ross et al, Reprod BioMed Online, 2010

63 L-Karnitin Epididimin kuyruk kısmında plazma konsantrasyonun 200 katı fazla oranda bulunur. Sperm enerji kaynağıdır ve hareketliliği olumlu yönde arttırmaktadır.

64 Cochrane Meta-Analiz Showell et al. 2011

65 Cochrane Meta-Analiz (9 Aylık tedavi sonrası motilite üzerine etki) Showell et al. 2011

66 L-Karnitin/L-Asetil Karnitin Sperm Motilitesi GEBELİK Sperm Morfolojisi

67 32 infertil erkek Sperm sayısı: milyon, motilite: % 5-40 Proxeed 1 saşe/gün, 3 ay L-karnitin, asetil L-karnitin, fruktoz, sitrik asit, selenyum, koenzim Q10 vit C, çinko, folik asit, vit B12 Journal of Andrological Sciences, 2009

68 Retrograd ejakülayon Alfa-adrenerjikler ve anti-kolinerjikler ajanlar (fenilpropanolamin, efedrin, pseudoefedrin) medikal tedavi önerilir. Bunun dışında transrektal yolla elektroejakülayon ile üremeye yardımcı teknikler (ÜYT) tedavide kullanılabilir.

69 Spinal kordon yaralanmasında fertilite sağlanması Penil vibrasyon Prostat masajı Elektroejakülasyon Testis/epididimden sperm elde edilmesi TESE/TESA, MESA/PESA

70 İşlem öncesi ek medikal tedaviye gerek var mı? Yüksek semen konsantrasyonu: Platelet aktive edici faktör asetilhidrolaz Serbest oksijen radikalleri (ROS) Somatostatin (T6 lezyonu üstü) Düşük semen konsantrasyonu: Fruktoz, Albumin, glukoz oksalasetik transaminaz, alkalen fosfataz, üridin, transforming büyüme faktörü 1 İnflamasyon? Ampirik antibiyotik kullanımı gereksiz Otonom disrefleksi T6 ve üzeri kesilerde sıklıkla görülür. İşlem öncesi Ca kanal blokeri verilmelidir. Brackett et al, Nat Rev Urol, 2010

71 Diyet Destekleyiciler Metabolik substratlar: Karnitin, Arginin Metabolik kofaktörler: Zn, Vit. B12 Anti-oksidanlar: Vit. C, vit. E, Glutatyon, Selenyum, Koenzim Q (Ubiquinone)

72 Zn ve Folat RNA ve DNA sentezinde koenzim olarak görev yapmaktadırlar Folik asid (Folbiol) 5 mg/gün Zn sülfat (Zinfo) 66mg/gün 3 ayda bir spermiogram takibi

73 Seminal folat-sperm DNA hasarı 251 erkek (70 fertil, 63 subfertil) IVF/ICSI uygulaması Seminal plasmada: Homosistein, folat, kobalamin, pridoksin DNA fragmantasyon indeksi SCSA Seminal homosistein ve kobalamin ve sperm sayısı arasında doğru korelasyon, Folat, kobalamin, pridoksin ve ejakülat volümü arasında ters korelasyon. Seminal folat düzeyi ile sperm DFI arasında ters korelasyon DNA sentezinde folatın önemi Boxmeer JC et al, Fertil Steril, 2009

74 Plasebo kontrollü, randomize, çift-kör n: 211 (103 subfertil-108 fertil erkek) 26 hafta Folik asit: 5 mg/gün Çinko: 66 mg/gün SPERM SAYISI % 60

75 Diyet Destekleyiciler Sadece anti-oksidanlar gelecek vaad etmektedir, ancak optimal doz ve süre net değil. Bu ürünlerin ve ticari karışımların fazla miktarda olanları da zararlı olabilmektedir. Bu ürünlere harcanan tedavi ile üremeye yardımcı tekniklerin maliyeti yine karşılaştırılabilir olmalıdır.

76 Yaşam tarzında değişiklikler Stresin azaltılması Kilo kaybı Spor Sigara ve alkolden uzak durma Çevresel zararlı atıklardan kaçınma

77 Yaşam tarzında değişiklikler Kilo verme ve spor ile vücut yağ kitlesi azalmakta ve testosteron düzeyi artmaktadır. Sigaraya bağlı ise: 1. Oksidatif DNA hasarı artışı 2. Yüksek aneuploidi oranı 3. Prolaktin ve östrojen artışı 4. Testiküler atrofi sonrası sperm parametreleri ve hamilelik oranları azalmaktadır.

78 Sigara-Semen Parametreleri 160 hastalık çalışmada, sigara içen ve içmeyenler sperm analizi, kaspaz aktivitesi,seminal plazma koitin seviyesi ve DNA hasarı açısından değerlendiriliyor. Sigara kullananan infertil erkeklerde hem semen parametreleri daha düşük hem de DNA hasarı belirgin olarak yüksek bulunuyor (artan oksidanlara bağlı). Tawadrous et al. J Urol 2011

79 Yaşlanan erkekte fertilite 30 yaş ile 50 yaş karşılaştırıldığında semen hacmi %3-22, hareketi %3-37 ve sayısı %4-18 arasında azalmaktadır Kidd et al. Fertil Steril 2001 Hamileliğe ulaşma zamanı erkek yaşı>45 olduğunda 5 kat uzamaktadır. Hassan et al. Fertil Steril 2003

80 Yaşlanan erkekte fertilite >60 yaş erkeklerde ICSI başarı belirgin olarak düşmekte ve gebelik kayıpları artmaktadır. Luna et al. Fertil Steril 2002 Başka bir çalışmada ise tam tersine YÜT ile erkek yaşına bağlı embriyo kalitesi ve implantasyon başarı oranları arasında ilişki gösterilememiştir. Bellver et al. Reprod Biomed Online 2003