Doç. Dr. Ömer Erdeve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Neonatoloji BD

Transkript

1 Doç. Dr. Ömer Erdeve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Neonatoloji BD

2 Yenidoğanda transfüzyon Etkili ve yaşam kurtarıcı Diğer yaş gruplarından farklılıklar gösterir Transfüzyon ihtiyacı daha sık eritrosit ömrünün kısa olması flebotomi kayıplarının fazla olması hemolitik hastalıkların sıklığı Prematüre bebekler <1000 g hastaların nerdeyse tamamı

3 Yüksek maliyet ve 3 kat daha fazla yan etki

4 Kordun sıvazlanması Kordun geç klemplenmesi İndikasyonların daraltılması Otolog transfüzyon Transfüzyon ihtiyacında azalma Flebotomilerin azaltılması

5 Sorumluluklar Kan gruplarının doğru saptanması Vericiden uygun alınması Ayrılması, depolanması ve hazırlanması Doğru indikasyon ile kullanılması

6 Genel teknik farklılıklar Donör sayısını azaltma Kan grubu tayini ve uygun kan hazırlanması İnfeksiyon taraması ve önlenmesi Işınlama

7 Kordun sıvazlanması Pediyatrik torba kullanımı Kord kanı ile otolog transfüzyon

8 Pediyatrik torba kullanımı ml/kg eritrosit transfüzyonu kullanılır Tek donör Maliyet azalır İnfeksiyon riski azalır Zor bulunan kan grubunda büyük avantaj sağlar

9

10

11

12

13 Otolog kord kanı aynı güvenilirliğe ve etkinliğe sahip Eritrosit transfüzyonu için alternatif bir metod Ancak tüm transfüzyonları karşılayamıyor; izlemde allojeneik transfüzyonlara gereksinim olduğu gözlenmiştir

14 Kord kanının kullanılması ADDA bebeklerde miktar yetersiz Transfüzyon ihtiyacının ancak bir kısmını karşılıyor Maliyet 7-15X fazla Hemoliz, pıhtılaşma, bakteriyal kontaminasyon riskleri yüksek Geç klampleme veya sıvazlama yaygınlaşıyor Antenatal tanılı cerrahi olgularda mantıklı Strauss RG. Transfusion Med Rev 2010;24(2):125-9.

15 Geç klempleme veya sıvazlama 15 çalışma sn arasında klempleme (geç) Transfüzyon ihtiyacı azalıyor İVK oranı azalıyor 2012 NEK oranı azalıyor Sarılık piki daha yüksek Güvenli bir yöntem

16 Kan grubu tayininde zorluklar YD kan grubu antijenleri erişkinden düşük Bebek plazmasındaki antikorlar anneden gelir Antikor tarama annenin Ters gruplama annenin Anneden bebeğe geçen fakat YD eritrositlerini etkilemeyen antikor titresi, verici eritrositlerini yıkabilir

17 Uygun kan grupları Anne ve bebekten kan grubu tayini Anne kanında antikorlar taranmış, bebekte DC (-) ise tekrarlanan transfüzyonlarda cross-match ihtiyacı yoktur Tekrarlanan masif transfüzyon yok ise, yenidoğanların ilk 4 ayda alloantikor oluşturması çok nadir

18 Rh uygunsuzluğu ABO uygunsuzluğu Hemoliz olgularında Annenin Rh (-) Bebeğin kan grubu Bebeğin Rh ı Annenin kan grubu (0) Uygun minör grup

19 Rh uygunsuzluğuna bağlı hidrops fetaliste azalma Anemi, retikülopeni ile giden hidropslarda Kell uygunsuzluğuna dikkat Kell negatif eritrosit ile kan değişimi

20 İnfeksiyonun önlenmesi Çoğu ülkede farklı uygulama yok Düzenli donör uygulaması: İtalya (son 2 yılda 3 kez kan vermişlerden), İngiltere (son 2 yılda kan vermişlerden) Lökosit filtresi (bağış sırasında) CMV negatif donör; IUT, <1200 g, immün yetmezlik olgularında Parvo B19 negatif (Hollanda) New HV. Vox Sanguinis 2009;96:62-85.

21 Kanın ışınlanması ÜLKE Avustralya İ UT Brezilya Kan değişimi Öncesinde İUT varsa Akraba verici Öncesinde İUT varsa İ mmünyetmezlik Diğer 30 gün 1200 g <1500 g veya 27 6/7 hafta ise ilk 7 gün 30 hafta 1500 g Öncesinde İUT varsa, <1500 g veya <32 hafta olanlarda Finlandiya İtalya Hollanda İngiltere ABD, Atlanta ABD, Washington ABD, Iowa Kanada 6 aydan küçüklerde <1250 g 1 yaşın altındakiler ECMO kullanımı

22 Kanın ışınlanması Graft-versus-host hastalığını engellemeye yönelik İndikasyonlar ülkeden ülkeye farklılıklar gösterir: intrauterin transfüzyon, 1250 g altı bebekler, zorunlu olarak akraba kanı kullanılması, immün yetmezlik Kan değişimi; uzlaşı olmamakla birlikte IUT uygulanmış ise En geç 48 saat içerisinde (IUT ve kan değişiminde 24 saat) kullanılması gerekir

23 Eritrosit süspansiyonu (ES) transfüzyonu Pratikte çok sık İndikasyonları halen tartışmalı Geleneksel olarak Hb/Htc değeri yanı sıra Postnatal yaş Hastanın kliniği Kardiyopulmoner hastalığın ciddiyeti Doku oksijenizasyonunda yetersizlik belirtileri (O2 ihtiyacında artma, taşikardi, apne, yetersiz kilo alımı)

24 SHOT (Serious hazards of transfusion) Bebeklerde yan etki 3x daha fazla Yanlış kan grubu ile transfüzyon Transfüzyon ilişkili infeksiyon K ve koruyucu toksitesi Transfüzyon ilişkili kardiyak yüklenme Transfüzyon ilişkili immünmodülasyon TAGVH TRALI TRAGI Sepsiste T-aktivasyonu ve hemolizde artış

25 Eritropoetin kullanımı Flebotomilerin azaltılması Kısa dönem etkilerinde avantaj sağlamaması? Kordun geç klemplenmesisıvazlanması Transfüzyon rehberlerinin yayınlanması Yan etkilerin fazlalığı Liberal yerine kısıtlı transfüzyon Nörogelişimsel fark olmaması?

26 Transfüzyon NEK riskini artırıyor 20±2.3 gün, 16.8±8.8 saat Etyoloji multifaktöryel

27 Kan değişimi Yenidoğanın hemolitik hastalığı, hiperbilirubinemi, hidrops fetalis (eritrosit) Tam kan indike değil Eritrosit TDP kullanılabilir ml/kg 5 günden taze kan kullanılır Işınlama (?); mutlak olanlar (IUT, akraba donör, T hücre immün yetmezlik) Işınlama sonrası 24 saatte kullan

28 ÜLKE Avustralya İ UT Brezilya Kan değişimi Öncesinde İ UT varsa Akraba verici Öncesinde İ UT varsa İ mmünyetmezlik Diğer 30 gün 1200 g <1500 g veya 27 6/7 hafta ise ilk 7 gün 30 hafta 1500 g Öncesinde İUT varsa, <1500 g veya <32 hafta olanlarda Finlandiya İtalya Hollanda İngiltere ABD, Atlanta ABD, Washington ABD, Iowa Kanada 6 aydan küçüklerde <1250 g 1 yaşın altındakiler ECMO kullanımı

29 Rh uygunsuzluğu ABO uygunsuzluğu Hemoliz olgularında Annenin Rh (-) Bebeğin kan grubu Bebeğin Rh ı Annenin kan grubu (0) Uygun minör grup

30 Kan değişiminde gruplar

31 Kendi kan grubu ile kan değişimi

32 Trombosit süspansiyonu Trombosit konsantresi Tek donör, tam kandan Aferez Tek donörden cihazla Tek transfüzyon 5-8 konsantreye eşit transfüzyon Lökofiltrasyon gerekli İşlemde yapılıyor Eritrosit geçişi (immünizasyon) İmmünizasyon riski düşük

33 İndikasyon farklılıkları Daha çok profilaktik (%95) Stabil hastada hedef > Stabil olmayan hastada > Aktif kanayan hastada >

34 YYBÜ yatanların %4 ü Genelde profilaktik Trombosit transfüzyonu Trombosit sayısına bakılarak Yan etkiler; infeksiyon, NEK te nekroz, PHT da intrakardiyak şantta artış, Pulmoner fonksiyonda bozulma, ödemde artış Gereksiz trombosit transfüzyonunu önlemeye yönelik çabalar

35 Trombosit sayısı x MPV Trombosit kitlesi ECMO, pre-post op hastada <800 Stabil olmayan hastada <400 Stabil hastada <160 Christensen RD. Neonatology 2011;100:311-8.

36 Anne ve bebek trombosit ilişkisi Neonatal otoimmün trombositopeni Neonatal alloimmün trombositopeni ITP, SLE anne bebeği Annede ve bebekte trombositopeni Kanama olasılığı daha az IVIG Anti HPA 1a/5b antikoru (%95) Minör HPA-6w/9w bildirimleri Asemptomatik Ciddi kanama riski IU kanama riski Ulusal tarama? HPA 1a/5b negatif trombosit, yıkanmış anne trombositi üstü hedeflenir Kanama varsa ilk hafta üstü hedeflenir (8-12 hafta sürebilir) CMV (-), ışınlanmış trombosit HPA 1a/5b negatif yoksa random IVIG (36 saatte etki) Chakravorty S. Br J Haematol 2012;156:

37 Taze donmuş plazma Kullanım alanları Endike olmadığı alanlar Albumin, kompleman, immünoglobulin, transport molekülleri ve koagulasyon faktörleri (fibrinojen, F13, vwf, F8, K vitamini bağımlı faktörler;f ) içerir ml/kg Faktör düzeylerini %30 artırır Kan basıncını düzeltmek IVK önleme Mortaliteyi azaltma Sepsis-immün modülasyon Nörogelişim açısından

38 Kriyopresipitat Yenidoğanda kullanımı olgu düzeyinde vwd veya F8 eksikliğinde 2. tercih Hemofili, vwd, sepsis, DIK olgularında bildirimler var 2 ml/kg veya 1 U/7 kg dozunda

39 Yenidoğan dönemi transfüzyonu; indikasyonları, hazırlanışları, verilişleri ve yan etkileri ile dönemsel özelliklere sahiptir Işınlama indikasyonları açısından ulusal rehber önerisine ihtiyaç vardır Transfüzyonların çoğu profilaktik olduğundan, temel strateji ihtiyacı azaltma olmalıdır Doğum salonunda kordu geç klempleme-sıvazlama güncel stratejidir Otolog kord kanı transfüzyonu, ihtiyacı ancak kısmen karşılayabilir Profilaktik trombosit transfüzyonun gerekliliği tartışmalıdır (indikasyon daraltılması) Taze donmuş plazma kullanımında doğru indikasyon, gereksiz transfüzyonu azaltacaktır