EV HEMODİYALİZİNDE CİNSEL FONKSİYONLAR VE GEBELİK DR.CENK DEMİRCİ

Transkript

1 EV HEMODİYALİZİNDE CİNSEL FONKSİYONLAR VE GEBELİK DR.CENK DEMİRCİ

2 Son dönem böbrek yetmezliği olan hastaların çoğunda infertilite ve seksüel disfonksiyon görülmektedir. Nedenleri; Mekanizma tam bilinmese de hipotalamik-ovaryan aksta üremiye bağlı hormonal bozukluklar (yüksek FSH ve LH, düşük testesteron, hiperprolaktinemi) Adv Chronic Kidney Dis 2004, 11(4): Anemi ve vasküler bozukluklar Depresyon ve çoklu ilaç tedaviler Sonuçta; Ovaryan disfonksiyon ve anovulatuvar sikluslar Prematür menapoz Hipogonadizm gelişmekte ve gebelik nadir görülmekte.

3 Seksüel Disfonksiyon Çalışmalarda hemodiyaliz tedavisindeki kadınlarda sexual disfonksiyon oranı %80 dolayında bildirilmekte. Yaş, diyabet, depresif durum, menapoz ve düşük eğitim düzeyi ile ilişkili. Clin J Am Soc Nephrol 7: , Hemodial Int 14:55 60, 2010 Seksüel disfonksiyon erkek ve kadınlar arasında farklı biçimde görülüyor. Erkeklerde en sık «erektil disfonksiyon» mevcut hastalık bir meta-analizde; prevalansı %70, 50 yaş altında %63 (Hemodiyaliz ve Periton Diyalizi arasında fark yok) Kidney Int 59: Üreme çağındaki hemodiyaliz tedavisi alan kadınlarda biopsi ile «patolojik endometrium morfolojisi» çok yaygın (%80). Hastaların %75 inde menstruel bozukluk ve %50 sinde amenore. Nephrol Dial Transplant (2004) 19:

4 Hemodiyaliz süresinin uzatılması ile hastaların yaşam kalitesinde, fiziksel performanslarında, zihinsel fonksiyonlarında ve psikolojik durumlarında iyileşmeler gözlenmiştir. Kidney Int Sep;70(5): Nephrol Dial Transplant Apr;26(4): Seksüel Disfonksiyon-II Anksiyete ve depresyon skorları ise ev hemodiyalizi (HD) hastalarında, merkez HD hastalarına göre anlamlı olarak daha düşük bulundu. Association between home haemodialysis and cognitive function, quality of life, anxiety, and depression. EDTNA/ERCA-2014 abstract Ev HD ve periton diyalizinin karşılaştırıldığı bir yaşam kalite çalışmasında; Ev HD grubunda daha iyi seksüel fonksiyon gözlendiği belirtilmektedir. Clin J Am Soc Nephrol 2: , 2007 Bir diğer çalışmada gece evde uzun hemodiyaliz tedavisi ile erkeklerde 6 aylık bir sürede hiperprolaktinemi ve testesteron düşüklüğünün düzeldiği gösterilmiş. Aynı zamanda bu çalışmada fiziksel kapasite, enerji düzeyleri ve eritropoetin duyarlılığının arttığı bildirilmiş Nephrology 17 (2012) 42 47

5 Diyaliz ve Gebelik Hemodiyalizde Başarılı ilk gebelik Confortini ve ark tarafından 1971 de bildirilmiş. Proc Eur Dial Transplant Assoc 1971;8:74-80 Yıl Bölge Gebeliksıklığı (%) Canlı Doğum (%) Hasta sayısı 1980 Avrupa (EDTA) ABD registry ( ) Japonya Suudi Arabistan 2014 ANZDATA ( ) Haftalık 20 saat üzerinde diyaliz olan hastalarda daha iyi infant survi ve daha az prematürite. Prediyaliz üre düzeyleri 100mg/dl altında Doğurgan çağdaki HD hastalarında yılda % arasında konsepsiyon sıklığı

6 Diyaliz ve Gebelik-II Periton diyalizi ve gebelik sonuçları ile ilgili veriler daha sınırlı, serilerde daha düşük gebelik oranları 1.1%. Nephrology (Carlton) 18: , 2013-, Nephrology 2008; 13, , Am J KidneyDis 31: , 1998 Maternal morbidite, kateter drenaj zorlukları, polihidramniyoz daha sık. Peritonit atakları fallop tüplerine hasar verebilir, hipertonik solüsyonlar ovumun transferinde sorunlara neden olabiliyor. Am J Kidney Dis 20: ,1992 Perit Dial Int 21:S290 S294, 2001 (23). Posttransplant canlı doğum oranları %73.5 (ABD genel popülasyonda %66). Am J Transplant Nov;11(11): İngiltere registry yüksek posttransplant canlı doğum oranları (%90 ). Ama preeklampsi, pretem doğum ve sezeryan oranları hala yüksek. Clin J Am Soc Nephrol 8: , 2013

7 Diyaliz ve Gebelik-III Son yıllarda diyaliz uygulamalarındaki iyileşmeler nedeniyle gebelik sıklığı (%1-5) ve sağlıklı bebek doğurma oranlarında dikkati çeken artışlar tespit edilmiştir. Ancak ; «Diyaliz popülasyonunda» fetal ve maternal komplikasyon riski yüksektir. Maternal komplikasyonlar - Preeklampsi (% 30-50) - Polihidramniyoz (% 40-50) - Kontrolü güç HT (% 70-80) - Erken membran rüptürü Fetal komplikasyonlar - Spontan abortus - Prematür doğum (%80) - Düşük doğum ağırlığı (% 65-90) - İntrauterin gelişme geriliği

8 GENEL GÖRÜŞ Diyaliz hastalarında gebelik önerilmemektedir, hatta bazı olgularda yasaklanmaktadır. İdeal olan böbrek transplantasyonu sonrası gebeliğin düşünülmesidir.

9 İntensif renal replasman tedavileri ile diyaliz etkinliğinin artırılması çok daha iyi ve optimale yakın sonuçlar vermekte. Intensive Hemodialysis Associates with Improved Pregnancy Outcomes: A Canadian and United States Cohort Comparison J Am Soc Nephrol Feb 13. Toronto Pre Kid Kohort (n=22) ( ) ABD ARPD Kohort (n= 70) ( ) P Value Yaş 34±4 27± Canlı doğum oranı (%) Diyaliz süresi (s/hft) 43±6 17±6 < Gest yaş (hft) 36 (32-37) 27 (21-35) Yaşayan bebek Normal doğum ağırlığı (%) NS Düşük doğum ağırlığı Çok düşük doğum ağırlığı

10

11 Successful Pregnancies on Nocturnal Home Hemodialysis Clin J Am Soc Nephrol 3: , 2008 Toronto kliniğinde ( ) «nokturnal home hemodiyaliz» programında doğurganlık çağındaki 45 kadın arasında 7 gebelik saptanıyor (gebelik sıklığı %15.6). Bu hastalar 3-6x7-8s/hafta evde hemodiyaliz yaparken gebe kalıyor. HD süresi haftada 36 ±10 saatten 48 ± 5 saate çıkarılıyor (p < 0.01). Kan akım hızı ml/dk Canlı doğum oranı %87 Ortalama doğum ağırlığı: 2,417.5 ± g. Ort Gestasyonel yaş 36.2 ±3 hafta.

12 Gestasyonel yaş Doğum ağırlığı (g) Fetal komp. Maternal komp. HASTA IUGG HASTA HASTA HASTA Kısa servix HASTA HASTA Küvöz bakımı (7gün) Nokturnal ev hemodiyalizi üremi ilişkili hormonal dengesizliği azaltarak, fertiliteyi düzeltebilir. Üremik çevrenin minimize edilmesi ve sıvı dengesinin optimal kontrolü ile maternal ve fetal komplikasyonlar da oldukça azalmaktadır.

13 Ülkemizde ev hemodiyalizi tedavisi ile doğum yapan ilk kadın hasta EMEL BURCU ve BURAK BEBEK 40 yaşında, ev hanımı, bir oğlu var (15y) 2009 yılında hemodiyalize başlıyor 2012 Nisan ayında EV Hemodiyalizi programına başladı (3x8 saat/hafta) Gebelik sonrası 5-6x 6-7 saat/hafta diyalize geçildi Eylül 2013 te 38. haftada sezeryan ile 2750 kg sağlıklı bir bebek Halen anne ve bebek sağlıklı

14 EMEL SÜMENLİ VE ÇINAR BEBEK 40 yaşında, böbrek yetmezliği nedeni nefrit 10 yıldır HD programında(2004) (3 yıldır EV HD yapıyor, uykuda) 2006 da başarısız nakil öyküsü (2.gün akut rejeksiyon). Kan transfüzyonu sonrası hemoliz 3x8 saat/hafta evde HD yaparken gebe kaldı HD süresi 5x6-7 saat/hafta çıkarıldı Fetal gelişim normal seyrinde iken anneye kortizon başlandı ve yavaş yavaş kesildi 34. haftada erken doğum ve sezeryan ile 2100 kg bebek doğurdu 1 haftalık küvöz bakımı sonrası bebek sağlıklı, gelişimi iyi, şu an 4 aylık 6.5 kg. Anne sağlıklı evde HD e devam ediyor.

15 FATMA SATILMIŞ 30 Yaşında, Ev hanımı, 15 yaşında bir kızı var Primer hastalık: Nefrit 2009 yılında hemodiyalize başlamış 3 yıldır Ev HD programında 3x8 saat/hafta hemodiyaliz yaparken gebe kaldı Diyaliz süresi 5x7 saat/hafta çıkıldı. Kanama tehlikesi nedeniyle sitratlı diyalizata geçildi ve heparin dozu azaltıldı. Gebeliğin 8,5. ayında Bebeğin büyüme ve gelişiminde şu ana kadar bir sorun yok Anne sağlıklı, sorunsuz evde HD e devam ediyor. Yaklaşık 10 kg alımı var

16

17

18 Ev hemodiyaliz hastalarında gebelik izlemi Yoğun, bikarbonatlı diyaliz (haftada 5-7 gün) en az 35s/hafta Yakın izlemle kuru ağırlık ayarlanma zorunluluğu (haftada bir). Önerilen kilo artışı 2 ve 3. trimestrlarda 0,3-0,5 kg/hafta arasındadır. Giriş Üre 50 mg/dl Düşük doz heparin ve yavaş UF Yeterli kalori ve protein (0.8 gr/kg+20 gr/gün) alımı Gerekirse vitamin replasmanı KB kontrolü (metildopa, labetalol,nifedipin) D.KB mmhg (ACE-i,ARB,Diüretik kullanılmamalı) Anemi düzeltilmeli (Hb:10-11 gr/dl) Fe ve folik asit eklenmeli, gerekirse yüksek doz EPO uygulanmalı Obstetrik takibin yeterli ve sık yapılması, multidisipliner yaklaşım

19 Türkiye de arasında yaklaşık 30 doğurgan çağdaki Ev HD hastası (18-44 Y) arasında; 2 canlı doğum, bir adet 8 aylık gebelik mevcut (sıklık ~ %10 ).

20 Evde sık ve uzun süreli yapılan hemodiyaliz tedavisi; Seksüel fonksiyonları olumlu yönde etkiler Gebelik sıklığını ve sağlıklı bebek doğurma olasılığını oldukça artırmaktadır. Fetal ve maternal komplikasyonları azaltmaktadır. Bu sonuçlar; yoğun hemodiyaliz tedavisi ile uygun bazı hastalarda gebelik planlamasında daha esnek davranılabileceğini göstermektedir.